巴中市中心醫(yī)院放射科(四川 巴中 636000)

謝 瑛* 蘇平昌 岳孟超

膝關(guān)節(jié)杠桿作用最強(qiáng)，是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，亦是人體容易發(fā)生骨折的關(guān)節(jié)之一。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)受限，但由于在常規(guī)X線檢查難以發(fā)現(xiàn)或難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故而極易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，患者可能出現(xiàn)軟骨缺損、疼痛，甚至退行性骨關(guān)節(jié)病等嚴(yán)重后遺癥，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。故而提高膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷率具有重要的臨床價(jià)值。隨著影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(multislice spiral computerized tomography，MSCT)和高場(chǎng)強(qiáng)核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的診斷中，大大提高了隱匿性骨折的早期診斷價(jià)值。臨床研究表明，高場(chǎng)強(qiáng)MRI與MSCT均有助于隱匿性骨折的早期診斷，但各有其優(yōu)劣勢(shì)[3]?；诖?，本研究回顧性分析我院2018年6月至2020年3月期間收治的95例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的臨床病歷資料以及影像學(xué)資料，旨在探討高場(chǎng)強(qiáng)MRI與MSCT在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2018年6月至2020年3月期間收治的95例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的臨床病歷資料以及影像學(xué)資料，其中男54例，女41例，年齡25～71歲，平均年齡(36.26±4.41)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)確診為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折；普通X射線檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)；患者依從性良好，可較好地配合治療和檢查；納入患者病歷資料以及影像學(xué)資料完整；本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；伴有惡性腫瘤或結(jié)核患者；重要臟器功能嚴(yán)重不全患者；過(guò)敏體質(zhì)或伴有自身免疫性疾病患者；合并其他類型骨折患者；同時(shí)參與其他研究患者；臨床病歷資料以及影像學(xué)資料不全患者。

1.2 方法MSCT：儀器選用飛利浦128排螺旋CT，掃描參數(shù)：電壓120kV、電流230mA、層厚5mm、螺距0.938、矩陣512×512、重建間隔1.25mm，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行層層掃描，后進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位的多平面圖像重建，觀察不同角度的骨折局部情況，再進(jìn)行三維表面遮蓋法和容積顯示重建，觀察任意角度的立體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。高場(chǎng)強(qiáng)MRI：采用飛利浦3.0T超導(dǎo)磁共振，常規(guī)平掃及增強(qiáng)使用膝關(guān)節(jié)專用線圈，T1加權(quán)像(T1weighted image，T1WI)：TR 500ms、TE 15.8ms、層厚0.5cm、層距0.3cm、矩陣380×255)；T2加權(quán)像(T2weighted image，T2WI)：TR 3900ms、TE 84ms、層厚0.5cm、層距0.3cm、矩陣320×220；短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery，STIR)：TR 200ms、TE 90ms、層厚0.5cm、層距0.3cm、矩陣256×256；質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image，PDWI)：TR 2400ms、TE 12.0ms、層距1mm、層厚4mm、矩陣320×220。對(duì)膝關(guān)節(jié)冠狀面、矢狀面、橫斷面進(jìn)行掃描。所有圖像均經(jīng)2位膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的放射科醫(yī)師共同分析并得出診斷意見(jiàn)，若意見(jiàn)不一致時(shí)再請(qǐng)高年資主任醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高場(chǎng)強(qiáng)MRI與MSCT診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折結(jié)果比較本研究中95例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)確診66例(69.47%)。高場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別是96.97%、89.66%、94.74%，均明顯高于MSCT(81.82%、62.07%、75.79%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 MSCT診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的結(jié)果(例)

表2 高場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的結(jié)果(例)

表3 高場(chǎng)強(qiáng)MRI與MSCT診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較[n(%)]

2.2 典型影像學(xué)分析膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折MRI檢查征象：T1WI呈略低信號(hào)或片狀不均勻低信號(hào)，T2WI呈略高或高信號(hào)，STIR呈邊緣欠清晰的明顯高信號(hào)，PDWI呈略高信號(hào)。MSCT檢查征象：骨質(zhì)連續(xù)性中斷或者伴骨折線影，移位骨折與局部骨質(zhì)缺損吻合。見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 1例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者，男，71歲。圖1A～圖1B：MSCT顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端對(duì)位對(duì)線可；圖1C～圖1G：MRI矢狀位示左側(cè)脛骨平臺(tái)及左側(cè)腓骨小頭髓腔內(nèi)可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，矢狀位、冠狀位PDWISPAIR示左側(cè)脛骨平臺(tái)及左側(cè)腓骨小頭髓腔內(nèi)可見(jiàn)大片狀高信號(hào)。

圖2 1例右側(cè)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折，男，36歲。圖2A～圖2B：MSCT示右側(cè)脛骨平臺(tái)骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端對(duì)位對(duì)線可，骨折線累及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。圖2C～圖2D：MRI示右側(cè)脛骨平臺(tái)可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，并可見(jiàn)不規(guī)則長(zhǎng)T1短T2骨折線影，矢狀位、冠狀位PDWISPAIR示右側(cè)脛骨平臺(tái)可見(jiàn)大片狀高信號(hào)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)由肌肉、骨骼、軟骨、韌帶和滑膜等組成，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，是最易出現(xiàn)病變和受傷的關(guān)節(jié)。隱匿性骨折是一種假陰性現(xiàn)象，在臨床上也稱為“亞臨床骨折”[4]。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者潛在性骨折癥狀并不明顯，且在X線掃描檢查中不易發(fā)現(xiàn)，故而容易漏診，導(dǎo)致誤診以及誤治[5]。隱匿性膝關(guān)節(jié)骨折患者需要及時(shí)根據(jù)骨折的位移程度進(jìn)行復(fù)位、固定，若延誤治療可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能異常。因此尋找一種無(wú)創(chuàng)影像手段早期準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。臨床上骨科骨折患者常采用X線掃描檢查，但隱匿性骨折主要病理學(xué)改變?yōu)楣切×簲嗔?，并無(wú)皮骨質(zhì)中斷，故而不足以引起X線衰減系數(shù)的明顯改變，因此膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的X線平片常無(wú)異常征象[6]。

與X線掃描檢查相比，CT掃描速度快，具有高密度分辨率，能夠清晰顯示骨、關(guān)節(jié)以及周圍軟組織病變情況，且無(wú)影像重疊，圖像質(zhì)量較高[7]。隨著微電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，MSCT作為一種能夠同時(shí)獲得多個(gè)層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于骨折的臨床診斷中，具有良好的診斷效能。相較于單層螺旋CT，MSCT掃描覆蓋范圍更大、掃描時(shí)間更短、Z軸分辨率更高，可以獲得任意層面、角度的圖像。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有較多的重疊骨塊，MSCT能夠通過(guò)不間斷地采集投影數(shù)據(jù)得到三維重建圖像，全方位顯示膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及骨折線的部位、范圍和骨折塊的移位情況，進(jìn)而有助于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的臨床診斷[8-9]。但是MSCT輻射劑量較大，不適用于孕婦，且對(duì)于骨折平面透亮度低或骨折線走樣走形的隱匿性骨折患者，易出現(xiàn)漏診、誤診情況，延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)。相較于MSCT檢查，MRI是一種核物理現(xiàn)象，不存在電離輻射損傷，且具有更高的軟組織分辨率，不僅能夠清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)、肌腱、韌帶的損傷，而且對(duì)于骨折細(xì)微的異常變化亦能夠較好顯現(xiàn)，在骨、關(guān)節(jié)與軟組織病變的診斷方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10-11]。MRI可通過(guò)多序列成像為明確膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折提供更豐富的影像信息，且過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生CT檢測(cè)中的偽影，對(duì)于提高膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價(jià)值具有重要的臨床意義。但MRI的不足之處在于價(jià)格較高、成像速度較慢，且在檢查過(guò)程中患者自主或不自主的活動(dòng)可引起運(yùn)動(dòng)偽影，影響診斷結(jié)果。

本研究回顧性分析了95例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的臨床病歷資料以及影像學(xué)資料，結(jié)果顯示，高場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別是96.97%、89.66%、94.74%，均明顯高于MSCT(81.82%、62.07%、75.79%)，表明高場(chǎng)強(qiáng)MRI能夠有效提高膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的臨床診斷價(jià)值，這與MRI具有多參數(shù)、多序列、多方位成像功能以及高軟組織分辨率等特點(diǎn)有關(guān)。張朝陽(yáng)等[12]將高場(chǎng)強(qiáng)MRI應(yīng)用于臨床膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷，發(fā)現(xiàn)相較于其他檢查方式，MRI具有較大優(yōu)勢(shì)，能更清楚地顯示隱匿性骨折的病變特點(diǎn)以及嚴(yán)重程度。

綜上所述，高場(chǎng)強(qiáng)MRI與MSCT對(duì)早期診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折均具有較高的臨床價(jià)值，相較于MSCT，高場(chǎng)強(qiáng)MRI的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度更高，有望成為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的主要檢查方法。