降脂溶斑散聯(lián)合阿托伐他汀鈣片對(duì)痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者頸動(dòng)脈斑塊的影響

申紅琴,潘志強(qiáng),苗瑜李,孫小平

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院,山西 長(zhǎng)治046000)

中風(fēng)又稱為腦卒中,臨床可將其分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。中風(fēng)是造成我國(guó)居民死亡的首位原因,而缺血性中風(fēng)占中風(fēng)發(fā)病率的75%～90%,且患者發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡率為9.0%～9.6%[1]。缺血性中風(fēng)是指腦部栓塞阻滯于大腦動(dòng)脈中,造成大腦供血?jiǎng)用}血流減少或完全閉塞,大腦供血不足而出現(xiàn)腦組織損傷或壞死,臨床可見(jiàn)意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙的疾病。血脂異常是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,其與急性缺血性腦血管疾病存在密切聯(lián)系[2]。近年來(lái),中醫(yī)藥在腦血管疾病領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛,許多中藥提取物被研究證實(shí)在調(diào)節(jié)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化中療效良好,且安全有效。本研究觀察降脂溶斑散聯(lián)合阿托伐他汀鈣片對(duì)改善痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者頸動(dòng)脈斑塊的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年2月山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院收治的有頸動(dòng)脈斑塊的痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者120例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組男37例,女23例;年齡45～75歲,平均(62.12±6.55)歲;病程最短2d,最長(zhǎng)8周,平均(4.40±1.67)周。觀察組男35例,女25例;年齡42～75歲,平均(61.71±6.13)歲;病程最短3d,最長(zhǎng)8周,平均(4.22±1.74)周。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(19MA02)。

1.2 診斷指標(biāo)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中缺血性腦卒中擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①急性起病且無(wú)前驅(qū)癥狀。②單側(cè)肢體或面部有麻木感,上下肢無(wú)力,口角斜、流涎,言語(yǔ)不利或理解困難,有眩暈感。③有椎-基底動(dòng)脈和/或頸動(dòng)脈的癥狀或體征。④腦部CT或磁共振成像(MRI)提示有梗死病灶,且排除腦出血及其他疾病。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。發(fā)病突然,癥見(jiàn)半身不遂,口眼斜,痰多而黏,頭暈?zāi)垦?言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ),偏身感覺(jué)減退或消失,肢體僵硬,舌質(zhì)暗淡,苔薄白或白膩,脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～75歲;頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1mm或存在頸動(dòng)脈斑塊[5];患者自愿參與本研究,且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者;合并心血管、肝、腎等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;參與本研究前半個(gè)月內(nèi)口服或注射其他中藥、中成藥者;既往有精神病史者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予阿托伐他汀鈣片口服治療。阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20051408,20mg/片),每日1次,每次1片,于晚餐時(shí)服用。治療6個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,給予降脂溶斑散口服治療。方藥組成:丹參100g,三七粉100g,凈山楂100g,桑椹100g,決明子100g,制何首烏100g,橘皮100g,西洋參100g,天麻100g,地龍50g,水蛭30g。經(jīng)過(guò)粉碎、篩選、混合、分劑量等工序制成散劑,分成小袋包裝,每1小袋凈重6g。每日2次,每次取1包用溫水沖服,于飯后30min服用。3個(gè)月為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

兩組患者治療期間停止服用調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集及抗炎等其他治療動(dòng)脈粥樣硬化藥物。存在高血壓病、糖尿病患者可予以常規(guī)降壓、降糖藥物以保持血壓、血糖水平穩(wěn)定。此外,指導(dǎo)患者規(guī)律生活作息,保證充足睡眠,注意加強(qiáng)身體鍛煉,控制飲食,多食用蔬菜水果,保證營(yíng)養(yǎng)充足,避免過(guò)多攝入高脂肪和油膩食物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候評(píng)分。選取頭暈?zāi)垦！㈩^痛、肢體麻木、頸項(xiàng)強(qiáng)急、痰多、言語(yǔ)不利、舌苔白膩7項(xiàng)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分,于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行詢問(wèn)并記錄各項(xiàng)證候情況,每項(xiàng)按無(wú)、輕、中、重度分為0、3、6、9分。滿分為63分,分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。②血脂水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定兩組患者治療前后總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。③頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。采用彩色多普勒超聲診斷儀器(加拿大超聲醫(yī)療技術(shù)有限公司)觀察兩組患者治療前后IMT變化[6]。患者取仰臥位,頭部向非檢查側(cè)偏轉(zhuǎn)45°,從頸總動(dòng)脈近鎖骨端開始向上做縱切掃查,依次檢測(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈起始部和頸動(dòng)脈分叉處,檢測(cè)部位盡可能向高處延伸,然后沿著血管走行進(jìn)行橫切面檢測(cè),在頸總動(dòng)脈縱軸圖像最寬處測(cè)量3次,取最大值。④頸動(dòng)脈斑塊總積分。將同一側(cè)檢測(cè)到的各個(gè)孤立斑塊最厚處IMT值進(jìn)行相加,不考慮其長(zhǎng)度,從而得出患者該側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分,將兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分相加計(jì)算斑塊總積分,并比較兩組患者治療前后該積分變化情況。⑤臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:眩暈、頭痛等癥狀得到明顯緩解,各項(xiàng)檢查明顯改善,中醫(yī)證候評(píng)分降低≥70%;有效:眩暈、頭痛等癥狀有所緩解,各項(xiàng)檢查有所改善,30%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低＜70%;無(wú)效:癥狀無(wú)減輕甚至加重,各項(xiàng)檢查無(wú)改變或有加重,中醫(yī)證候評(píng)分降低＜30%[4]?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 60 54.62±3.82 30.77±3.44△▲對(duì)照組 60 54.73±3.61 42.69±3.57△

(2)血脂水平比較 治療前,兩組患者各項(xiàng)血脂水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者TC、TG、LDL-C水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者HDL-C水平均高于治療前(P＜0.05),但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者治療前后血脂水平變化比較(mmol/L,±s)

表2 兩組痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者治療前后血脂水平變化比較(mmol/L,±s)

注:1.TC,總膽固醇;TG,三酰甘油;LDL-C,低密度脂蛋白;HDL-C,高密度脂蛋白。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TC水平 TG水平觀察組 60 治療前 5.08±0.74 2.02±0.24治療后 3.49±0.53△▲ 1.38±0.17△▲對(duì)照組 60 治療前 5.12±0.70 1.99±0.26治療后 4.68±0.67△ 1.64±0.21△組別 例數(shù) 時(shí)間 LDL-C水平 HDL-C水平觀察組 60 治療前 3.37±0.44 0.95±0.15治療后 2.25±0.49△▲ 1.01±0.20△▲對(duì)照組 60 治療前 3.39±0.46 0.91±0.16治療后 2.84±0.52△ 0.99±0.19△

(3)IMT、頸動(dòng)脈斑塊總積分比較 治療前,兩組患者IMT、頸動(dòng)脈斑塊總積分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IMT、頸動(dòng)脈斑塊總積分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈斑塊總積分比較(mm,±s)

表3 兩組痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈斑塊總積分比較(mm,±s)

注:1.IMT,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IMT 頸動(dòng)脈斑塊總積分觀察組 60 治療前 1.52±0.18 4.02±0.19治療后 0.69±0.14△▲ 2.64±0.15△▲對(duì)照組 60 治療前 1.50±0.16 3.98±0.20治療后 0.97±0.17△ 3.02±0.17△

(4)臨床療效比較 觀察組顯效36例,有效22例,無(wú)效2例,總有效率為96.67%(58/60)。對(duì)照組顯效18例,有效33例,無(wú)效9例,總有效率為85.00%(51/60)。兩組患者總有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性中風(fēng)重要危險(xiǎn)因素之一,不穩(wěn)定斑塊與缺血性中風(fēng)的發(fā)生呈現(xiàn)高度相關(guān)性[7]。穩(wěn)定性較低的頸動(dòng)脈斑塊易發(fā)生破裂,形成栓塞,栓子阻滯于血管中,進(jìn)而誘發(fā)急性缺血性疾病。高血脂、高血糖、高血壓等狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,血液中的脂質(zhì)及低密度脂蛋白入侵動(dòng)脈血管壁,進(jìn)而累積于動(dòng)脈內(nèi)膜下,導(dǎo)致血管中膜的平滑肌會(huì)大量向內(nèi)膜遷移和增生,與血液中被單核細(xì)胞吞噬的脂質(zhì)結(jié)合形成大量泡沫細(xì)胞,受損的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)分泌產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子,促進(jìn)平滑肌細(xì)胞表型發(fā)生變化,合成大量膠原細(xì)胞,由此逐步形成以膽固醇、脂質(zhì)為核心,由大量纖維包繞的斑塊[8]。據(jù)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有一定的血管傾向性,其侵害血管順序由高到低依次為腹主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈,然后是頸動(dòng)脈及大腦動(dòng)脈環(huán)(Wills環(huán))[9]。由此可見(jiàn),頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在全身動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中出現(xiàn)較晚,是動(dòng)脈硬化較為明顯的特征。同時(shí)由于頸動(dòng)脈位置較為淺表,易于探查,頸動(dòng)脈斑塊可作為全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的觀察指標(biāo),也是研究和治療缺血性中風(fēng)的重要切入點(diǎn)。另有研究顯示,當(dāng)血液中TC濃度超過(guò)正常水平后,體內(nèi)膽固醇會(huì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積,導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜逐漸增厚,影響血流速度,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化;高水平TG可加快動(dòng)脈粥樣硬化級(jí)聯(lián)反應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程;LDL-C水平升高會(huì)直接損傷動(dòng)脈內(nèi)膜,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,使腦血流量降低,腦細(xì)胞受損[8]。阿托伐他汀鈣片主要作用場(chǎng)所為肝臟,有助于肝臟抑制膽固醇合成,同時(shí)其也是羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶(HMG-COA)抑制劑,可抑制HMG-COA活性,促進(jìn)LDL-C蛋白受體合成,從而降低腦動(dòng)脈硬化患者血清中TC及LDL-C水平[10]。

中醫(yī)認(rèn)為,缺血性中風(fēng)發(fā)病與痰、瘀密切相關(guān),中風(fēng)的本質(zhì)是人體正氣虧虛,又感受外邪,病機(jī)為臟腑脈絡(luò)空虛,外邪侵襲而正氣不能勝邪,導(dǎo)致氣血逆亂,產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物,阻滯經(jīng)絡(luò)[11],或存在內(nèi)傷基礎(chǔ),因飲食不節(jié)、情志不暢或房勞過(guò)度等因素引起陰陽(yáng)失衡、氣機(jī)紊亂,氣血運(yùn)行不暢,終成此病。孟淑輝[12]研究發(fā)現(xiàn),缺血性中風(fēng)多見(jiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)或氣虛血瘀證。血行不暢,血脈病生,血脂代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化等均屬“痰濁”“血瘀”等范疇。針對(duì)痰瘀互結(jié)證病機(jī),在治療上注重化痰、祛瘀,擬用降脂溶斑散,旨在清除中風(fēng)的病理產(chǎn)物,兼以調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)人體臟腑正氣,使患者病情得以緩解。方中丹參、三七、地龍活血化瘀;凈山楂、橘皮消積化食,健脾化痰,兼化瘀;桑椹、制何首烏補(bǔ)益精血,養(yǎng)血調(diào)脂;天麻息風(fēng)止痙,祛風(fēng)通絡(luò);水蛭破血消癥,治療久瘀、結(jié)節(jié)有良效;西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津,防止化瘀藥物損傷正氣;決明子清肝和脾。此方藥性平和,攻補(bǔ)兼施,祛邪而不傷正,且相對(duì)于西藥而言,毒副作用少,在替代或輔助治療方面具有廣闊前景?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,丹參酚酸B有良好的降血脂、抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗腦缺血損傷等作用[13];三七提取物可有效抑制動(dòng)脈血管內(nèi)膜斑塊形成[14];地龍有效成分蚓激酶可使損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù),抑制血小板凝聚,降低血液黏稠度,延緩血栓形成,改善腦循環(huán)[15];山楂總黃酮可抗心肌缺血,抗腦缺血[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,兩組患者TC、TG、LDL-C水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者HDL-C水平均高于治療前(P＜0.05),但組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者IMT、頸動(dòng)脈斑塊總積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組治療總有效率低于對(duì)照組(P＜0.05),提示降脂溶斑散治療痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者,可改善其臨床癥狀,調(diào)節(jié)血脂,提高療效。在本研究中,兩組患者治療前后HDL-C水平有所升高但不顯著,降脂溶斑散在提高患者HDL-C水平方面作用不明顯,考慮可能與患者在治療期間基本保持良好生活習(xí)慣有關(guān),仍需進(jìn)一步研究進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述,降脂溶斑散聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)不僅能改善患者臨床癥狀,還能調(diào)節(jié)血脂,降低IMT,減少頸動(dòng)脈斑塊,值得臨床應(yīng)用。