劉欣金

【摘要】 目的：探討保留肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）與胸前神經(jīng)（anterior thoracic nerve，ATN）的乳腺癌改良根治術(shù)對患者上肢功能、感覺及疼痛的影響。方法：選取2017年6月-2020年6月于本院行乳腺癌改良根治術(shù)的80例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中是否保留ICBN與ATN將其分為研究組與對照組，每組40例。研究組術(shù)中保留ICBN與ATN，對照組則不保留。比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量;比較兩組術(shù)前與術(shù)后3個月上肢前屈、后伸、外展功能;比較兩組術(shù)后1個月上肢知覺減弱、疼痛、灼痛、麻木等感覺障礙發(fā)生情況;比較兩組術(shù)后1、3個月靜息及運動狀態(tài)下視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)后3個月上肢前屈、后伸及外展功能均優(yōu)于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后1個月上肢知覺減弱、疼痛、灼痛及麻木發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后1、3個月靜息及運動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：保留ATN與ICBN的乳腺癌改良根治術(shù)可以有效減少患者上肢知覺減弱、疼痛、灼痛、麻木的發(fā)生，并且對上肢前屈、后伸、外展功能的恢復具有積極意義，療效顯著，應予推廣。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 改良根治術(shù) 胸前神經(jīng) 肋間臂神經(jīng) 上肢功能

Effect of Modified Radical Mastectomy with Intercostobrachial Nerve and Anterior Thoracic Nerve Retained on Upper Limb Function， Sensation and Pain Degree/LIU Xinjin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the effects of modified radical mastectomy with intercostobrachial nerve （ICBN） and anterior thoracic nerve （ATN） retained on upper limb function， sensation and pain of breast cancer patients. Method： The clinical data of 80 patients with breast cancer who underwent modified radical mastectomy of breast cancer in our hospital from June 2017 to June 2020 were retrospectively analyzed， and they were divided into study group and control group according to whether ICBN and ATN were retained during surgery， with 40 cases in each group. In the study group， ICBN and ATN were retained intraoperatively， but not in the control group. The number of dissected lymph nodes， length of hospital stay， operative time and intraoperative blood loss were compared between the two groups. The flexion， extension and abduction of the upper limbs were compared between the two groups before and 3 months after surgery. The incidence of decreased sensation， pain， burning pain， numbness and other sensory disorders of upper extremity were compared between the two groups 1 month after surgery. Visual analogue score （VAS） scores at rest and during exercise were compared between the two groups 1 and 3 months after surgery. Result： There were no significant differences in operative time， number of dissected lymph nodes， intraoperative blood loss and length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， the flexion， extension and abduction functions of the upper limbs in both groups were better than those before operation， and those in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. The incidences of decreased sensation， pain， burning pain and numbness in the upper extremity of the study group were lower than those of the control group at 1 month after surgery （P<0.05）. VAS scores in the study group were lower than those in the control group at resting and exercise state 1 and 3 months after surgery （P<0.05）. Conclusion： The modified radical mastectomy of breast cancer with ATN and ICBN retained can effectively reduce the occurrence of reduced sensation， pain， burning pain and numbness of the patients upper limbs， and has positive significance for the recovery of the functions of flexion， extension and abduction of the upper limbs. The curative effect is significant and should be promoted.

[Key words] Breast cancer Modified radical mastectomy Anterior thoracic nerve Intercostobrachial nerve Upper limb function

First-authors address： Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.014

乳腺上皮組織中形成的惡性腫瘤稱為乳腺癌，在女性中，發(fā)病率很高，是女性患惡性腫瘤的首位[1]。目前，大多采用外科手術(shù)進行乳腺癌根治治療，而隨著臨床對乳腺癌生物學特征進一步深入研究，發(fā)現(xiàn)并證實了乳腺癌屬于全身性的腫瘤疾病[2]。因此，在治療理念上要發(fā)生轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)根治治療與擴大性根治治療，慢慢演變?yōu)閭€性化、功能保護、微創(chuàng)化以及精準化的治療方向[3]。根據(jù)相關(guān)研究報道，乳腺癌改良根治術(shù)逐步地成為當前乳腺癌治療的標準術(shù)式，且治療效果已有取代乳腺癌傳統(tǒng)根治術(shù)的趨勢。乳腺癌改良根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）與胸前神經(jīng)（anterior thoracic nerve，ATN）未予保留時，術(shù)后常發(fā)生上肢感覺、功能障礙及胸大肌萎縮等。乳腺癌改良根治術(shù)中保留ATN與ICBN可以改善上述情況的發(fā)生，但使手術(shù)難度增加，如未能徹底清掃淋巴結(jié)，則會增加腫瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)等風險[4-6]。所以，ATN、ICBN保留與否，一直存有爭議。本文主要研究保留ATN與ICBN的乳腺癌改良根治術(shù)對患者上肢感覺、疼痛、功能的影響，以期為臨床合理判斷術(shù)式，為患者提供切實可行的手術(shù)方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2020年6月于本院行乳腺癌改良根治術(shù)的80例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：女性;符合乳腺癌的診斷標準，經(jīng)病理活檢明確診斷，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期;血凝正常;未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;為單側(cè)病變。排除標準：肢體功能異常，患側(cè)存在肩周炎;孕婦及哺乳期婦女;術(shù)前有內(nèi)分泌治療及放化療治療史;嚴重循環(huán)系統(tǒng)、肝腎功能不全;合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤;合并感覺系統(tǒng)障礙，合并呼吸系統(tǒng)疾患。根據(jù)術(shù)中是否保留ICBN與ATN將其分為研究組與對照組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行乳腺癌改良根治術(shù)，研究組術(shù)中保留ICBN與ATN，對照組則不保留?；颊呷∑脚P位，實施全麻，于腫瘤外緣>3 cm處做切口，具體根據(jù)腫瘤位置、大小與乳房形態(tài)判斷切口形狀，如腫瘤在內(nèi)側(cè)即予橫月牙狀梭形切口，如腫瘤在外側(cè)則為縱梭形切口。皮瓣游離之后，去除病變?nèi)橄俸椭車Y(jié)締組織，胸大肌往內(nèi)側(cè)翻，顯露出胸小肌，清掃肌間淋巴結(jié);余下乳腺向內(nèi)牽拉提起，清掃腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴組織及周圍脂肪組織，清掃過程中避開周圍胸前神經(jīng)、胸間峰動脈。沿岡上肌方向提起胸小肌，顯露鎖骨下靜脈及腋窩周圍血管，從鎖骨下靜脈入路分支結(jié)扎動靜脈，對腋窩淋巴結(jié)進行清掃，去除肩胛下肌筋膜層。觀察組對肋間臂神經(jīng)下方淋巴結(jié)與腋窩下方淋巴結(jié)進行清掃時要注重對ICBN與ATN的保護，對照組則切除ATN與ICBN。術(shù)后留置負壓引流管，保證引流管通暢，常規(guī)對癥治療。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術(shù)期指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個月上肢前屈、后伸、外展功能的改變情況，采用測量器測量肩關(guān)節(jié)前屈（0°～180°）、后伸（0°～60°）、外展（0°～180°）活動度。（3）比較兩組術(shù)后1個月上肢感覺障礙發(fā)生情況。包括上肢知覺減弱、疼痛、灼痛、麻木等。（4）比較兩組術(shù)后1、3個月靜息及運動狀態(tài)下的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分進行疼痛程度評價，0分為最低分，表示疼痛程度最低，10分為最高分，表示疼痛程度最高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組年齡31～48歲，平均（41.29±6.34）歲;病程0.5～1.2年，平均（0.84±0.23）年;腫瘤位置：左側(cè)28例，右側(cè)12例;直徑3.6～4.7 cm，平均（4.11±0.47）cm;Ⅲ期11例，Ⅱ期17例，Ⅰ期12例;髓樣癌7例，導管癌25例，小葉癌8例。對照組年齡32～48歲，平均（42.48±5.00）歲;病程0.4～1.2年，平均（0.79±0.33）年;腫瘤位置：左側(cè)25例，右側(cè)15例;直徑3.7～4.6 cm，平均（4.13±0.39）cm;Ⅲ期10例，Ⅱ期19例，Ⅰ期11例;髓樣癌6例，導管癌22例，小葉癌12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標比較 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后3個月上肢前屈、后伸及外展功能比較 術(shù)前，兩組上肢前屈、后伸、外展功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，兩組上肢前屈、后伸、外展功能均優(yōu)于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后1個月上肢感覺障礙發(fā)生情況比

較 研究組術(shù)后1個月上肢知覺減弱、疼痛、灼痛及麻木發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后1、3個月靜息與運動狀態(tài)下VAS評分比較 兩組術(shù)后3個月靜息及運動狀態(tài)下VAS評分均低于術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術(shù)后1、3個月靜息及運動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，乳腺癌已經(jīng)成為臨床常見的一種惡性腫瘤，研究顯示，20世紀70年代發(fā)病率在全球趨于上升態(tài)勢，患者發(fā)病年齡更趨于年輕化，已嚴重威脅到女性的身心健康[7-8]。乳腺癌早中期以根治術(shù)治療為首選方案，多能獲得理想的臨床療效[9]。隨著醫(yī)學科研不斷深入，乳腺癌手術(shù)治療方法逐步地從乳腺癌傳統(tǒng)根治術(shù)往保乳手術(shù)方面發(fā)展[10]。其中乳腺癌改良根治術(shù)已經(jīng)成為標準術(shù)式，可以達到腫瘤根治的目的。

肋間臂神經(jīng)作為胸大、小肌的支配主神經(jīng)，根據(jù)胸大肌的支配部位把它分成胸內(nèi)側(cè)、胸外側(cè)神經(jīng)。而由于乳腺癌改良根治術(shù)缺乏該部位的保護，加上過去對該神經(jīng)功能存在認知不足，手術(shù)操作時易出現(xiàn)損傷ATN的情況[11]。據(jù)研究報道，損傷ATN后，胸大肌常出現(xiàn)不同程度的萎縮。乳腺癌改良根治術(shù)主要是胸大肌保留，切除胸小肌，胸小肌切除時也常將外側(cè)胸神經(jīng)（支配胸大?。┮徊⑶袛啵斐杀Ａ粜卮蠹〕霈F(xiàn)了萎縮現(xiàn)象，沒有辦法保持胸肌功能、胸壁外形[12]。

根據(jù)相關(guān)研究顯示，在胸外側(cè)神經(jīng)中超過60%擁有自胸小肌穿行實現(xiàn)胸大肌外側(cè)支配作用，所以在手術(shù)操作時，應保護好胸外側(cè)神經(jīng)[13]。在本文結(jié)果中，兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），也說明保留ATN與ICBN的乳腺癌改良根治術(shù)可行，手術(shù)時間不會因此延長、術(shù)中出血量不會增加，淋巴結(jié)清掃數(shù)目也不會降低。

ICBN系肋間第1、3神經(jīng)外側(cè)的皮支與神經(jīng)外側(cè)第2肋間皮支的后支共同組成。既往研究顯示，ICBN在腋窩中穿行，假如肋間臂神經(jīng)保留，就有可能造成腋窩淋巴結(jié)的清掃不夠徹底，從而增加了局部的復發(fā)風險，因此建議在術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)[14-15]。隨著目前臨床研究不斷深入，ICBN切除后，患者上臂常有酸脹、蟻行的感受，胸壁皮膚有麻木等異常感受，這些都會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴重的影響[16-17]。文獻[18]表明，ICBN自第2肋間直達乳房、背闊肌及肩胛下的血管外側(cè)，并擁有多個分支分布，主支從腋窩底穿行，抵達肩胛下血管外側(cè)，和腋靜脈相鄰，從而抵達上臂內(nèi)側(cè)的皮下脂肪。改良根治術(shù)一般來說保留了胸長神經(jīng)與胸背神經(jīng)，ICBN則沒有保留，所以切除肋間臂神經(jīng)，患者術(shù)后上臂常有一過性疼痛、皮膚出現(xiàn)感覺障礙，盡管癥狀可隨時間流逝而減輕，但并不能全部消失[19]。ICBN保留可減輕患者術(shù)后上肢感覺障礙[20]。

由于乳腺癌改良根治術(shù)有時會切除胸小肌和一部分胸部神經(jīng)，經(jīng)常造成肩關(guān)節(jié)活動方面的阻礙。在本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后3個月上肢前屈、后伸及外展的活動度均有所降低，而研究組均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明乳腺癌改良根治術(shù)中保留ATN與ICBN對上肢功能恢復有非常積極的臨床價值，原因可能為與ATN、ICBN相關(guān)的肌肉受到神經(jīng)營養(yǎng)，防止肌肉萎縮，進一步提升上肢活動度，改善上肢功能。乳腺癌根治術(shù)后65%以上的患者存在上肢感覺異常，這可能與ICBN切除及術(shù)中損傷有密切關(guān)聯(lián)。在本文結(jié)果中，研究組術(shù)后1個月上肢知覺減弱、疼痛、灼痛及麻木發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。說明保留ATN與ICBN的乳腺癌改良根治術(shù)能夠使上肢感覺障礙減少，可能因為ICBN保留和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在上肢淺層皮膚中存在協(xié)同作用，神經(jīng)末梢可以連續(xù)接受基于皮層感受器里傳達出的神經(jīng)沖動，從而減少感覺障礙。術(shù)后多數(shù)患者因為腋窩淋巴結(jié)清理有上肢、腋窩、肩部疼痛出現(xiàn)，為非炎癥、非水腫所致疼痛，肋間神經(jīng)可支配疼痛，普遍證實系神經(jīng)性疼痛。在本文結(jié)果中，研究組術(shù)后1、3個月靜息及運動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組（P<0.05）。說明乳腺癌改良根治術(shù)中保留ATN、ICBN可以讓患者術(shù)后疼痛水平降低。

綜上所述，保留ATN與ICBN的乳腺癌改良根治術(shù)可以有效減少患者上肢知覺減弱、疼痛、灼痛、麻木的發(fā)生，并且對上肢前屈、后伸、外展功能的恢復具有積極意義，療效顯著，應予推廣。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：田婧）