指導(dǎo)專家：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 耿德勤

整 理：侯叔霞

前段時間門診接待過一位難治性強(qiáng)迫癥患者，綜合考慮后轉(zhuǎn)診神經(jīng)外科做手術(shù)治療。這位王先生患強(qiáng)迫癥20多年，癥狀表現(xiàn)主要為“怕臟”。由于擔(dān)心別人的口水濺到自己的碗里，在20多年的時間里，他從來不和別人包括家人一起吃飯；擔(dān)心雙手碰到臟的東西，從不接觸任何東西，而且他從來不鎖家里的門，因?yàn)殚_關(guān)門需要用手觸摸，那進(jìn)門怎么辦呢？王先生進(jìn)出家門都是用腳踢門。更為嚴(yán)重的是，他每天洗澡要用6～7個小時，昂貴的燃?xì)赓M(fèi)讓家人不得不關(guān)掉燃?xì)?，于是王先生一年四季都用冷水洗澡?/p>

雖然經(jīng)歷了各種藥物治療和心理治療，但在20多年的時間里，王先生的所有強(qiáng)迫行為沒有任何改善，也不能正常工作生活，嚴(yán)重干擾了工作與生活，令他及其家人痛苦不堪。嘗試了其他所有常規(guī)治療方法都無效以后，王先生在充分了解和權(quán)衡了治療風(fēng)險(xiǎn)后，決定接受手術(shù)治療。

經(jīng)過神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)詳細(xì)的術(shù)前評估后，王先生接受了微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者一直保持清醒，可以和醫(yī)生對話，訴說自己在治療中的感受。一個多小時后手術(shù)結(jié)束，王先生直接回到了病房，手術(shù)后第二天王先生癥狀明顯改善。

強(qiáng)迫癥是四大精神障礙之一

強(qiáng)迫癥屬于焦慮障礙的一種，又被稱為“心理癌癥”，與抑郁癥、焦慮癥和精神分裂癥一起，被列入嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的四大精神障礙之一。

其是一組以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，特點(diǎn)為有意識的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，一些毫無意義、甚至違背自己意愿的想法或沖動反反復(fù)復(fù)侵入患者的日常生活?；颊唠m體驗(yàn)到這些想法或沖動是來源于自身，極力抵抗，但始終無法擺脫和控制，二者強(qiáng)烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦，影響學(xué)習(xí)工作、人際交往甚至生活起居。

近年來統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)迫癥的發(fā)病率正在不斷攀升。有研究顯示，普通人群中強(qiáng)迫癥的終身患病率為1%～2%，平均發(fā)病年齡為20歲，約2/3的患者在25歲前發(fā)病，女性患病率要稍高于男性。因其起病早、病程遷延等特點(diǎn)，常對患者社會功能和生活質(zhì)量造成很大影響。世界衛(wèi)生組織（WHO）所做的全球疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥已成為15～44歲中青年人群中造成疾病負(fù)擔(dān)較重的20種疾病之一。

既有強(qiáng)迫思維，也有強(qiáng)迫表現(xiàn)

強(qiáng)迫癥的癥狀表現(xiàn)主要可歸納為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫思維又可以分為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情緒及強(qiáng)迫意向。主要有以下表現(xiàn)——

1.語無倫次。這是強(qiáng)迫癥比較典型的一個癥狀，患者會重復(fù)自己說過的話，有時會毫無原因地重復(fù)相同的話語好幾次。

2.強(qiáng)迫觀念?；颊咭仓雷约旱囊恍┫敕ㄊ菦]有必要的，或者是不能實(shí)行的，但是卻又控制不住自己，繼而引起緊張不安和痛苦，又無法擺脫。

3.擔(dān)心自己患病。得了強(qiáng)迫癥的患者會一直在懷疑自己是不是得了某種疾病，在某些場合，自己即使身體生病了，也要暴食一頓；當(dāng)聽到自殺、犯罪或生病這類事情時，會心煩意亂很長時間。

4.強(qiáng)迫情緒。具體表現(xiàn)主要是強(qiáng)迫性恐懼，這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發(fā)瘋，或擔(dān)心自己喪失自制力而做出違法、不道德行為或精神失常等?；颊叱３δ承┦挛锔械絽拹夯驌?dān)心，明知根本無必要卻不能克制。

5.強(qiáng)迫思考。反復(fù)思考某些毫無實(shí)際意義或雖有意義但不難解決的問題，患者頭腦里常常呈現(xiàn)出不應(yīng)該呈現(xiàn)的形象?；颊叱３?qiáng)迫懷疑，老是擔(dān)心這個顧慮那個，或者感到內(nèi)心有某種強(qiáng)烈的內(nèi)在驅(qū)使力或立即行動的沖動感，但從不表現(xiàn)為行為，卻使患者深感緊張、擔(dān)心和痛苦。

6.強(qiáng)迫行為?；颊邥嬖谇鼜男詮?qiáng)迫行為，如反復(fù)檢查煤氣是否關(guān)好。對抗性強(qiáng)迫行為，反復(fù)在內(nèi)心告誡自己不要把強(qiáng)迫意向轉(zhuǎn)變成實(shí)際行為。強(qiáng)迫性儀式動作，進(jìn)家門必須先跨左腿、出門前必須按順序化妝等。

此外，還可以是強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫洗手、強(qiáng)迫眨眼、強(qiáng)迫聳肩、強(qiáng)迫搖頭、強(qiáng)迫咬指甲等。門診時曾經(jīng)遇到過一名年輕姑娘，她覺得自己手和身體無時無刻在接觸細(xì)菌，十分的臟。她一天可以洗50次以上的手，用各種強(qiáng)性洗手液，導(dǎo)致手掌和手腕以上的膚色已經(jīng)不一樣。還有的患者鎖門必須反反復(fù)復(fù)檢查，即使離開家門幾公里遠(yuǎn)了也有趕回去再檢查一遍的沖動。有位高中生，抄一篇一千多字的課文，只要寫錯一個字，就必須全部重來。

患者易形成3種不良人格

強(qiáng)迫癥患者有強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)，無論對身體還是心理精神上的傷害都非常大，如：

阻礙人格發(fā)展由于強(qiáng)迫癥患者大多數(shù)屬于中等嚴(yán)重程度，長時間生病求醫(yī)、長期處于低自尊狀態(tài)，也會因此缺乏人際社交活動，患者對于自己的認(rèn)知、情緒的控制以及人格發(fā)展都會受到影響，易形成3種不良人格：強(qiáng)迫型人格、偏執(zhí)型人格、癔病型人格。

影響經(jīng)濟(jì)狀況研究顯示，強(qiáng)迫癥患者在精神科的臨床花費(fèi)比抑郁癥還大，其原因是與兩種不同疾病的臨床特點(diǎn)、就醫(yī)途徑相關(guān)?；蛘呋颊哂捎谥暗闹委熜Ч患讯狈π判?，導(dǎo)致治療依從性差，從而易于慢性化，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

影響生活質(zhì)量首先，強(qiáng)迫癥患者會花費(fèi)大量的時間去阻止強(qiáng)迫癥帶來的焦慮、恐懼等感受，所以對日常生活和學(xué)習(xí)造成很大的障礙，甚至睡眠和精神狀態(tài)都會不斷下降。有的患者會自認(rèn)為該病比其他病難治，還有患者跟別人傾訴也很難得到理解等，這會直接影響患者的自尊心，從而可能導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重。而由于生理和心理狀態(tài)的下降，又使強(qiáng)迫癥患者不愿意去進(jìn)行一些社交活動，形成一個惡性循環(huán)。

影響家庭關(guān)系本病對家庭及家人的影響也是很大的，比如患者會要求家庭成員為了預(yù)防某種潛伏的危險(xiǎn)而不停檢查，家庭成員可能會因?yàn)檫_(dá)不到強(qiáng)迫癥患者的要求而出現(xiàn)憤怒或言語上的辱罵。特別是強(qiáng)迫癥患者的配偶或父母會非常矛盾，一方面，會由于不理解患者的病情而斥責(zé)他們，另一方面，又會因強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)抑郁而感到內(nèi)疚。

心理治療為主，藥物治療為輔

目前，強(qiáng)迫癥的治療方法主要有以下幾種：

ERP（暴露療法）心理學(xué)普遍認(rèn)為，強(qiáng)迫是患者對某種特定情境或刺激的習(xí)慣性反應(yīng)，這種情境或刺激會誘發(fā)焦慮或恐懼的情緒，患者會通過反復(fù)動作或儀式化行為緩解焦慮恐懼情緒，但這樣做恰恰又導(dǎo)致強(qiáng)迫癥狀難以消除。

ERP療法就是讓患者在放松的基礎(chǔ)上，增加暴露在誘發(fā)焦慮恐懼情緒的情境或刺激中，以打破這種情景刺激與焦慮恐懼情緒的聯(lián)系，然后阻斷強(qiáng)迫癥的儀式化行為，打破這種行為與焦慮恐懼情緒的聯(lián)系。隨著治療推進(jìn)，患者最終面對特定情景刺激時，不再覺得有必要做出某種儀式化行為。

轉(zhuǎn)移注意力這是治療強(qiáng)迫癥的一個重要方法，一旦強(qiáng)迫癥狀要出現(xiàn)的時候，就要將注意力迅速從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到其他事情上，馬上離開這個動機(jī)，去做其他事來取代這個強(qiáng)迫癥狀?？梢赃x擇自己喜歡的一些活動，如運(yùn)動、散步、聽音樂、打籃球等。這種有意識地轉(zhuǎn)移哪怕只有幾分鐘，也是一次成功的強(qiáng)迫癥的治療方法。

改善心理心理狀態(tài)較差就是對強(qiáng)迫癥的一種放縱，因此在出現(xiàn)心理問題時，更應(yīng)該注意心理調(diào)節(jié)，改善心理壓力，增強(qiáng)內(nèi)心防范意識，保持愉悅心理，防止進(jìn)入惡性循環(huán)的漩渦。

減少恐懼思維強(qiáng)迫癥是一種紙老虎，你越擔(dān)驚受怕，它就會越厲害；但若將其淡化，就會減輕心理負(fù)擔(dān)。

增加抗壓能力有研究表明，心理素質(zhì)不高、接受壓力能力不強(qiáng)的人更容易患強(qiáng)迫癥。強(qiáng)迫癥的切入點(diǎn)就是患者的自卑心理和意志不堅(jiān)，治療心理疾病的關(guān)鍵在于患者本身，增強(qiáng)心理承受能力，能夠從本質(zhì)上克服強(qiáng)迫癥。

藥物治療和心理輔導(dǎo)相結(jié)合強(qiáng)迫癥患者可以適當(dāng)服用一些藥物來輔助克制焦慮心理，以及到心理咨詢中心進(jìn)行治療，都能夠緩和強(qiáng)迫癥所帶來的痛苦。

心理疾病更多的是靠內(nèi)心能力的增強(qiáng)，借助藥物輔助和其他人的幫助，走出疾病的陰霾。但有數(shù)據(jù)顯示，即使藥物及心理治療被廣泛使用，仍有約20%～30%的患者強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重，上述方法對他們都不起任何反應(yīng)。此時，醫(yī)生會建議其考慮風(fēng)險(xiǎn)度高一些的治療方法，比如深腦刺激、放射手術(shù)治療、電痙攣治療、經(jīng)顱磁刺激等治療方案。

滿足4項(xiàng)條件者建議手術(shù)治療

手術(shù)治療實(shí)際上是使用神經(jīng)外科的手術(shù)方法，能夠讓患者的強(qiáng)迫行為得到一些控制和緩解。那么，在什么情況下可以考慮強(qiáng)迫癥手術(shù)治療呢？對此，筆者建議需滿足以下條件：

>>鏈接

強(qiáng)迫癥常見4誤解

1.反復(fù)洗手就是強(qiáng)迫癥？

反復(fù)洗手是強(qiáng)迫行為的一種表現(xiàn)，但只有約25%的患者有這樣的行為。類似的行為還包括反復(fù)檢查水龍頭、鎖、電燈開關(guān)等，而這些行為僅在30%的強(qiáng)迫癥患者中出現(xiàn)。換言之，并不是所有勤洗手的人都患有強(qiáng)迫癥。

2.強(qiáng)迫癥患者都有潔癖？

許多人常將強(qiáng)迫癥與“熱愛整潔和干凈”畫上等號。事實(shí)上，強(qiáng)迫癥是一種焦慮障礙，常伴有頻繁、不安且無根據(jù)的想法?；颊哂袝r候會過分追求整潔或?qū)ΨQ性，而難以忍受的潛在焦慮會進(jìn)一步加強(qiáng)這種行為。

3.重復(fù)做同一件事就是強(qiáng)迫癥？

并不是所有強(qiáng)迫行為都肉眼可見，約有25%的強(qiáng)迫癥患者，他們的強(qiáng)迫行為是完全隱蔽的“內(nèi)心戲”，這些行為包括思維反芻、祈禱、壓抑或者合理化強(qiáng)迫行為、在心里數(shù)數(shù)，或者逃避某些場景或地點(diǎn)。

4.強(qiáng)迫癥只會影響成年人？

強(qiáng)迫癥的平均發(fā)病年齡是20歲，但是青少年甚至是年僅4歲的幼兒，也可能患上強(qiáng)迫癥。對幼兒進(jìn)行診斷非常困難，因?yàn)橹貜?fù)性行為有可能是兒童發(fā)育的正常階段。

1.患者需要經(jīng)過正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生確診，確實(shí)是強(qiáng)迫癥，且為難治性強(qiáng)迫癥；

2.正規(guī)長期用藥治療效果不好；

3.長期心理治療無效；

4.患者的強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫觀念，在生活和工作中造成了嚴(yán)重的困擾，出現(xiàn)人際關(guān)系困難、失業(yè)、濫用藥物、刑事司法問題和身體傷害等，已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

強(qiáng)迫癥手術(shù)通常采用立體定向手術(shù)，即在大腦的某些區(qū)域進(jìn)行切斷術(shù)，應(yīng)用較多的主要有以下3種手術(shù)類型——

一是立體定向神經(jīng)束切斷術(shù)。在眶下作切口，在眶葉皮質(zhì)后部埋入放射性釔（Yt）；

二是立體定向邊緣葉白質(zhì)切斷術(shù)。即切斷雙側(cè)額葉內(nèi)1/4的白質(zhì)，以阻斷額葉一邊緣系統(tǒng)通路；

三是杏仁核毀損術(shù)。即破壞雙側(cè)杏仁核，用以控制攻擊行為。

需知道的是，對于大部分強(qiáng)迫癥患者來說，不主張做這樣的手術(shù)。

生活中，強(qiáng)迫癥患者常出于各種考慮在起病之初未及時就醫(yī)，一些怕臟、反復(fù)洗手的患者能要在癥狀嚴(yán)重到無法正常生活后才來就診，起病與初次就診間可能相隔10年之久，無形中增加了治療的難度，因此我們應(yīng)當(dāng)提高對強(qiáng)迫癥的重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。