屈會麗，王盛均，吳雨晨，張志剛，

（1 蘭州大學(xué)護理學(xué)院；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州，730000）

德爾菲法（Delphi）是1950年由美國研發(fā)的一種系統(tǒng)的、分層的結(jié)構(gòu)化通信技術(shù)或方法，其目的是在一個領(lǐng)域內(nèi)能夠匿名征詢專家意見，通過反復(fù)多次的交流和修正，最終達成趨于一致的結(jié)論［1-2］。由于德爾菲法具有匿名性、一致性、反饋性和統(tǒng)計性的特點［3-4］，近年來，在護理領(lǐng)域得到了廣泛運用，如構(gòu)建導(dǎo)尿管維護策略、建立護理專業(yè)價值觀評價體系、構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標等［5-7］?？梢暬治鲎鳛橐环N文獻計量學(xué)方法，通過社會網(wǎng)絡(luò)軟件（Ucinet）和可視化分析（Netdraw）軟件來呈現(xiàn)某種研究方法在相關(guān)領(lǐng)域的作者、機構(gòu)合作情況及研究熱點分布，與傳統(tǒng)的文獻計量方式相比，可視化通過對研究結(jié)果的直接、客觀表達，節(jié)省人力資源成本的同時，增加了研究的可靠性。本研究通過統(tǒng)計計量學(xué)方法分析2008年—2019年中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、CBM 數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于德爾菲法在護理領(lǐng)域應(yīng)用的文獻，旨在了解近10年德爾菲法在護理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和研究熱點以及存在的不足，以期為國內(nèi)護理領(lǐng)域的應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

本研究數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和CBM 數(shù)據(jù)庫，以“德爾菲”“Delphi”“專家意見法”“專家函詢”以及”護理”進行主題檢索，檢索時段為2008年7月—2019年12月，在CBM數(shù)據(jù)庫，運用布爾邏輯運算符構(gòu)建檢索式為“德爾菲” OR “Delphi” OR “專家意見法” OR “專家函詢”AND“護理”。納入文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程及結(jié)果

1.2 可視化分析方法

可視化工具［8］包括Netdraw 和Ucinet，BICOMB軟件［9］，其是由中國醫(yī)科大學(xué)信息管理與信息系統(tǒng)開發(fā)，可以用于生成共現(xiàn)矩陣、對文獻進行計量分析和進行頻次統(tǒng)計。Ucinet 軟件［8］作為可視化的社會網(wǎng)絡(luò)軟件，可將原始數(shù)據(jù)用來構(gòu)建關(guān)系矩陣，再導(dǎo)入Netdraw 軟件生成網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，為幫助使用者定位某一領(lǐng)域的核心作者、機構(gòu)，為揭示該領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展趨勢。本研究利用BICOMB 軟件對所納入文獻的關(guān)鍵詞、作者、作者單位、發(fā)文機構(gòu)期刊和國省市名進行數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計，再導(dǎo)出Excel 表格，并對其生成共現(xiàn)矩陣。利用導(dǎo)出的Excel 表格對發(fā)文機構(gòu)、國省市名、期刊、關(guān)鍵詞生成頻次表。對關(guān)鍵詞、國省市名、作者、作者單位生成的共現(xiàn)矩陣依次導(dǎo)入Ucinet 軟件，生成“##h”為擴展名的文本文檔，將文本文檔導(dǎo)入Netdraw 軟件分別生成各自網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中［10］，各個節(jié)點代表各個分析詞，每個節(jié)點的連線代表分析詞之間的聯(lián)系，連線越粗越多代表分析詞之間的聯(lián)系越緊密。

2 結(jié)果

2.1 研究發(fā)文作者合作情況

本研究共獲取作者3958 名，使用BICOMB 軟件將出現(xiàn)頻次≥4 次的作者一共81 名生成共現(xiàn)矩陣，并導(dǎo)入Netdraw 軟件生成網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，見圖2。通過網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，可看到在護理領(lǐng)域中運用德爾菲法的作者合作關(guān)系，其中韓世范（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、喬夠梅（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院）、高學(xué)琴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王益鏘（山西職工醫(yī)學(xué)院）、張曉麗（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院）、李娟（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院）、張華（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院）、程金蓮（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、趙振娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）等作者節(jié)點大，連線數(shù)量多且粗，這些作者相互合作密切。

圖2 德爾菲法在護理領(lǐng)域應(yīng)用研究作者合作共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.2 研究發(fā)文機構(gòu)情況

本研究共獲取發(fā)文機構(gòu)711 個，其中發(fā)文量最高的機構(gòu)是山西醫(yī)科大學(xué)，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院分別居第二和第三，發(fā)文主要集中在附屬醫(yī)院。利用Excel 表格將發(fā)文機構(gòu)頻次≥15 次的16 所機構(gòu)生成頻次表，見表1。其中蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院4所醫(yī)院的發(fā)文頻次≥15 次，但由于4 所醫(yī)院的發(fā)文作者只局限于醫(yī)院內(nèi)部的研究合作，沒有與其他機構(gòu)形成合作，因此這4 所醫(yī)院沒有出現(xiàn)在圖3發(fā)文機構(gòu)的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中。利用BICOMB 軟件及Netdraw 軟件將發(fā)文頻次≥6 次的42 所發(fā)文機構(gòu)生成網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，詳見圖3。由網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中可見，這些機構(gòu)間存在合作。

圖3 德爾菲法應(yīng)用研究發(fā)文頻次≥6 次的42 所機構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

表1 德爾菲法應(yīng)用研究發(fā)文頻次≥15 次的16所機構(gòu)分布情況

2.3 研究發(fā)文地區(qū)分布

通過BICOMB 軟件對本研究中的國省市名進行統(tǒng)計和提取，共有25 個省市。不分作者先后順序統(tǒng)計作者單位所在地，文獻來源于全國25 個省、直轄市、自治區(qū)，文獻地區(qū)分布狀況，見圖4。從省、市、自治區(qū)看，發(fā)文數(shù)量排名前三的分別是上海、廣東、北京，發(fā)文數(shù)量分別是131 篇、113 篇和105 篇。從地域分布看，華東、華北和西南地區(qū)發(fā)文數(shù)量較多，其中華東地區(qū)居于首位，占35.5%，華北和西南地區(qū)分別占17.6%和10.1%。在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中，華東地區(qū)的上海、江蘇、福建與北京之間合作更密切，華北和華中地區(qū)的合作以北京為中心向四周輻射，西南地區(qū)以廣東和重慶的合作更為緊密；其中北京、廣東、上海對外輻射的線條更多更密，提示這3 個地區(qū)與外省市的合作更多。

圖4 德爾菲法應(yīng)用研究發(fā)文來源全國25 個省、直轄市、自治區(qū)文獻地區(qū)分布圖

2.4 文獻來源

對納入的1075 篇文獻發(fā)表的期刊進行統(tǒng)計，共得到189 種期刊雜志，前10 名期刊名稱及頻次見表2。其中《護理研究》居于首位，《中國實用護理雜志》和《護理學(xué)雜志》分別位于第二位和第三位，整個發(fā)文期刊中以護理學(xué)類雜志較多。

表2 德爾菲法應(yīng)用研究發(fā)文前10 名期刊名稱及頻次

2.5 研究發(fā)文熱點內(nèi)容

本次研究通過BICOMB 軟件對近義詞、同義詞進行歸納后，共得到1177 個關(guān)鍵詞，將頻次≥10次的46 個關(guān)鍵詞導(dǎo)入Netdraw 軟件，生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，見圖5。在46 個關(guān)鍵詞中，將“護理管理”“崗位管理”“績效考核”“平衡計分卡”統(tǒng)一為護理管理；將“護理質(zhì)量”“評價指標研究”統(tǒng)一為護理質(zhì)量；將“護理本科”“教育”“核心能力”統(tǒng)一為護士核心能力培養(yǎng)。然后將頻次≥26 次的17 個關(guān)鍵詞生成頻次表，見表3。在這17 個關(guān)鍵詞中，考慮到本研究就是圍繞德爾菲法展開的，剔除“德爾菲法”“層次分析法”等關(guān)鍵詞后并不影響對結(jié)果的分析。其中“評價指標”“護理質(zhì)量”和“質(zhì)量指標”指的是護理質(zhì)量評價指標的構(gòu)建，其次頻次最高的關(guān)鍵詞分別是 “核心能力” 和 “護理管理”。最終得出，國內(nèi)近10年德爾菲法在護理領(lǐng)域應(yīng)用研究熱點為 “護理質(zhì)量評價指標構(gòu)建”“護理教育”“護理管理”。

表3 德爾菲法研究發(fā)文頻次≥26 次的17 個關(guān)鍵詞生成頻次分布表

圖5 德爾菲法應(yīng)用研究發(fā)文頻次≥10 次的46 個關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖

3 討論

3.1 研究發(fā)文作者、機構(gòu)的分布以及合作情況分析

通過文獻計量學(xué)方法統(tǒng)計德爾菲法在護理領(lǐng)域的作者信息，可以揭示該領(lǐng)域作者的合作情況［11］。本研究在高頻發(fā)文作者中，韓世范（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、王益鏘（山西職工醫(yī)學(xué)院）、程金蓮（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）三名作者合作緊密。通過檢索相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，3 名作者的合作群研究熱點為護士處方權(quán)的研究、評價指標的構(gòu)建和護士決策分級護理的探討。喬夠梅、張曉麗、李娟、張華4 名作者的合作群作者單位來自蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，其研究熱點為評價指標的構(gòu)建、質(zhì)量標準的建立和構(gòu)建患者自我管理體系。高學(xué)琴、趙振娟、孔繁瑩等作者來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，其研究熱點為評價指標和培訓(xùn)方案的構(gòu)建。以上揭示，科研作者之間的合作局限于同一機構(gòu)單位中，跨機構(gòu)單位合作較少，跨地區(qū)合作也較少，沒有形成大規(guī)模的合作。建議在今后研究中，各個科研機構(gòu)應(yīng)多溝通交流，促進護理領(lǐng)域的長足發(fā)展。此外，在醫(yī)院的相互合作中要注重人才的雙向交流合作。

在發(fā)文機構(gòu)的地域分布上，華東地區(qū)發(fā)文數(shù)量最多，這可能的原因有：第一，地方經(jīng)濟水平發(fā)展不同。華東地區(qū)集聚北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達的城市，三甲醫(yī)院數(shù)量和質(zhì)量遠高二三線城市，醫(yī)療水平和科研能力與西北、西南地區(qū)差距較大。第二，需求大。發(fā)達地區(qū)的病種多樣、病源數(shù)量多，在護理領(lǐng)域利用德爾菲法滿足患者需求或針對醫(yī)務(wù)人員的核心能力培養(yǎng)或構(gòu)建一系列評價指標體系的需求更大，也促使科研人員進行研究。第三，與研究人員的學(xué)歷、科研能力有關(guān)。學(xué)歷是影響科研能力的重要因素之一［12］。2017年報告我國臨床護士學(xué)歷層次整體仍以中專和大專為主，本科及以上學(xué)歷的護士僅占16.3%［13］，就中國地區(qū)分布而言，華東等一線城市聚集區(qū)域護士本科及以上學(xué)歷比例高于西南、西北等區(qū)域，科研能力和科研思維更強。由于高職稱、高學(xué)歷人才的缺乏影響二線欠發(fā)達地區(qū)護理研究者對德爾菲法在護理領(lǐng)域應(yīng)用的關(guān)注。

在已經(jīng)發(fā)表的文獻中，《護理研究》發(fā)表有關(guān)德爾菲法應(yīng)用的文章數(shù)量最多，整個發(fā)文期刊中以護理學(xué)類雜志居多，這都提示當(dāng)前德爾菲法在護理領(lǐng)域的應(yīng)用是較廣泛的。

3.2 研究發(fā)文熱點分析

3.2.1 護理管理 傳統(tǒng)的護理管理著重于提高效率和行政管理［14］，而現(xiàn)代化護理管理則側(cè)重于人性化、科學(xué)化、戰(zhàn)略化和前瞻性。目前，越來越多的護理管理模式的構(gòu)建是在專家意見的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法將專家經(jīng)驗進行匯總和篩選，為臨床實踐工作提供更科學(xué)的參考。

①在護理管理模式方面，沙莎等［15］采用德爾菲法邀請專家進行兩輪函詢，提出了護理服務(wù)型領(lǐng)導(dǎo)理論這一新的管理模式，并在臨床中進行驗證，結(jié)果顯示這種管理模式可以改善護士工作狀態(tài)，提升護士的積極性；張玉蓮［16］通過使用德爾菲法，構(gòu)建“十位一體”護士崗位管理模式，該模式在臨床實踐中優(yōu)化了護理人力資源配置，調(diào)動護士工作積極性；邢秋燕等［17］通過對24 名專家進行專家函詢，構(gòu)建家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系，提高了社區(qū)護士對老年慢性病患者的護理質(zhì)量。②在護理人力資源管理方面，魏琳等［18］通過專家函詢構(gòu)建了科室護理工作負荷計算公式，為臨床優(yōu)化護理人力資源配置提供了測算公式；程艮等［19］組織28 名專家進行兩輪專家咨詢，構(gòu)建了精神科護士規(guī)范化培訓(xùn)核心能力及培訓(xùn)內(nèi)容，為臨床進一步改進和完善精神科護士規(guī)范化培訓(xùn)提供參考。

目前，函詢法在護理管理中對專家函詢表條目構(gòu)建和專家遴選有一定的要求，需要研究者在今后的實踐過程中特別注意。

3.2.2 構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系 護理質(zhì)量是考察醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量的重要標準之一，它直接影響著醫(yī)療安全［20-21］。近年來，越來越多的學(xué)者應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系，通過專家函詢構(gòu)建護理?？祁I(lǐng)域的質(zhì)量評價指標，可為護理管理者進行護理質(zhì)量評價提供客觀、可量化的評估工具。

研究表明［22-27］，護理研究者在骨科、急診、血液透析、器官移植、傷口護理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等領(lǐng)域使用德爾菲法構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標。在指標構(gòu)建過程中，通過對原始文獻的追溯發(fā)現(xiàn)，在專家質(zhì)量方面，護理領(lǐng)域?qū)＜屹|(zhì)量良莠不齊，提示今后在構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系中，要提高對專家質(zhì)量的遴選。

3.2.3 護理教育 德爾菲法通過質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方法，根據(jù)研究課題，全面收集專家意見和建議，通過對護理學(xué)生學(xué)歷層次不同的特點，評估、討論、構(gòu)建出適合其學(xué)習(xí)的課程培養(yǎng)方案，能更加適應(yīng)專業(yè)型、應(yīng)用型、高層次人才培養(yǎng)目標的需要，科學(xué)地培養(yǎng)護理人才，提高護理教育質(zhì)量。

德爾菲法在護理教育中主要應(yīng)用于對護理專升本、本科生、研究生的課程體系設(shè)置、課程內(nèi)容與臨床結(jié)合和教學(xué)方法創(chuàng)新［28-30］。如探討成人護理專升本的課程結(jié)構(gòu)設(shè)置及學(xué)分分配［31］；本科生在學(xué)習(xí)階段重點是基礎(chǔ)專業(yè)知識的夯實，培養(yǎng)學(xué)生如批判性思維、專業(yè)操作技能等核心能力［32］；研究生在護理學(xué)習(xí)階段能夠接觸專業(yè)的前沿知識，開闊視野、對其研究領(lǐng)域能進行有深度、有廣度的研究。國外護理教育體系比較完整［33］，以美國為例，美國護理教育理念更加關(guān)注人權(quán)和個性，醫(yī)院環(huán)境更加舒適溫馨，服務(wù)質(zhì)量高，護理人員職責(zé)分明；在對護生教育的課程設(shè)置上，更具系統(tǒng)性，強調(diào)個性教育和批判性思維培養(yǎng)。

建議在未來的研究中，應(yīng)將德爾菲法與護理教育領(lǐng)域聯(lián)系得更加緊密靈活，構(gòu)建豐富多樣的教學(xué)方法，并將國外先進的教育發(fā)展理念與國內(nèi)國情結(jié)合，建立一種適合國內(nèi)國情發(fā)展并滿足護理衛(wèi)生需求的教育體系。

4 結(jié)論

通過計量學(xué)分析，采用網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖方式，展現(xiàn)了近10年德爾菲法在護理領(lǐng)域應(yīng)用的研究現(xiàn)狀和研究熱點。提示德爾菲法在護理領(lǐng)域的應(yīng)用是比較廣泛的；在德爾菲法的應(yīng)用中，以院內(nèi)合作或同地區(qū)合作為主，地域分布上以華東地區(qū)為主，西北地區(qū)等欠發(fā)達地區(qū)較少； 當(dāng)前德爾菲法在護理領(lǐng)域的研究熱點為護理管理、指標體系構(gòu)建和護理教育。目前，德爾菲法在護理領(lǐng)域應(yīng)用雖然比較多，但是對于函詢表條目的設(shè)計需要研究人員對該領(lǐng)域有相當(dāng)強的理解和總結(jié)能力，今后在護理領(lǐng)域使用德爾菲法需要提高對函詢專家質(zhì)量的篩選；同時要加強不同機構(gòu)、不同地區(qū)之間科研人員的合作。