王敏，韓揚(yáng)，謝葒，徐華，李慧敏

上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院高壓氧科，上海 200070

肺大皰是指肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，在肺組織中形成的含氣囊腔。肺大皰作為高壓氧治療的相對(duì)禁忌證[1]，在高壓氧臨床實(shí)踐中存在較大爭(zhēng)議。筆者擬從在高壓氧治療過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的2例肺大皰患者臨床權(quán)衡利弊而采取的不同臨床決策及結(jié)果觀察，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)肺大皰患者高壓氧治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行臨床討論。

1 臨床簡(jiǎn)介

1.1 病例一 患者，男性，93歲，2018年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽(tīng)力下降1周，否認(rèn)有耳鳴、頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診，診斷為“突發(fā)性耳聾”，在我科門(mén)診行0.13 MPa(升壓10 min，穩(wěn)壓吸氧30 min×2次，休息5 min，減壓10 min)高壓氧治療，治療至12次時(shí)患者訴聽(tīng)力明顯改善，在治療至第17次時(shí)患者因“尿路感染”收治入院，入院后常規(guī)肺部CT檢查示：兩肺輕度肺氣腫，局部肺大皰，兩肺下葉間質(zhì)性炎癥可能(圖1)?？紤]患者雙耳聽(tīng)力下降明顯改善，繼續(xù)予以0.13 MPa治療方案，總計(jì)25次，患者聽(tīng)力好轉(zhuǎn)。患者治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，均未出現(xiàn)胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)。

圖1 肺部CT顯示，肺大皰直徑12 mm(白色箭頭所示)

1.2 病例二 患者，男性，65歲，2018年12月因“頭昏6 d”而入院，病起無(wú)明顯誘因，晨起時(shí)癥狀較重，伴視物模糊、走路不穩(wěn)。頭顱CT示：兩側(cè)半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)腔隙性缺血灶，診斷為“腦動(dòng)脈供血不足”。入院當(dāng)天高壓氧科應(yīng)邀會(huì)診，首日予以0.13 MPa高壓氧治療方案，次日予以0.16 MPa(升壓10 min，穩(wěn)壓吸氧20 min×3次，休息5 min×2次，減壓15 min)治療方案，第3日起予以0.2 MPa(升壓15 min，穩(wěn)壓吸氧20 min×3次，休息5 min×2次，減壓20 min)治療方案。治療第4日患者入艙后發(fā)現(xiàn)當(dāng)日肺部CT報(bào)告示：雙肺彌漫性肺氣囊、肺大皰，見(jiàn)圖2。值班醫(yī)師隨即攜帶胸腔閉式引流包及搶救車通過(guò)過(guò)渡艙進(jìn)入治療艙，將患者接至過(guò)渡艙后減壓，在原減壓方案的第10分鐘及第15分鐘分別暫停減壓5 min，減壓過(guò)程中緩解患者緊張情緒，囑其避免咳嗽、屏氣等，減壓30 min后患者出艙。在4次治療過(guò)程中患者均無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀?；颊叱鲈汉?個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，均未出現(xiàn)胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)。

圖2 肺部CT顯示，雙肺彌漫性肺大皰，其中多個(gè)肺大皰直徑＞15 mm(白色箭頭所示)

2 討論

在臨床病例中，肺大皰的位置、大小、數(shù)量、皰壁厚度存在很大差異，對(duì)于單發(fā)、直徑＜15 mm、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的厚壁肺大皰破裂的概率很小。國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺尖部、胸膜下、相互鄰近多發(fā)、直徑較大的薄壁肺大皰容易在肺泡內(nèi)外壓力急劇變化時(shí)破裂[2-4]。據(jù)波義耳-馬略特定律(Boyle—Mariotte)分析，肺大皰破裂與否主要取決于肺泡內(nèi)外壓強(qiáng)變化速率，即壓力差及壓力變化時(shí)間的比值[5]。國(guó)外報(bào)道肺大皰患者在潛水后快速上升階段由于肺大皰內(nèi)外壓力的急劇變化出現(xiàn)肺大皰破裂進(jìn)而出現(xiàn)氣胸[6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)之所以將肺大皰列為高壓氧治療的相對(duì)禁忌證，其主要考慮減壓過(guò)程中肺大皰內(nèi)外壓力差增加，當(dāng)治療壓力越高，減壓時(shí)間越短，肺泡內(nèi)外壓強(qiáng)變化速率越高，此時(shí)肺大皰過(guò)度膨脹，可導(dǎo)致肺泡壁、血管、間質(zhì)撕裂引起肺氣壓傷、氣胸甚至氣栓癥。AKΙN等[7]對(duì)全球98個(gè)高壓氧治療中心的調(diào)查顯示，有65個(gè)中心對(duì)合并肺大皰的患者予以高壓氧治療，其中20個(gè)中心僅用于緊急情況比如氣性壞疽或減壓病的治療，有33個(gè)中心將肺大皰作為高壓氧治療的禁忌證。國(guó)內(nèi)有關(guān)肺大皰患者進(jìn)行高壓氧治療的存在較大爭(zhēng)議，相關(guān)報(bào)道較少，有學(xué)者報(bào)道通過(guò)延長(zhǎng)減壓時(shí)間降低肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，這與本研究中采用0.13 MPa或0.16 MPa治療方案一致，均是通過(guò)降低肺泡內(nèi)外壓強(qiáng)變化速率而降低肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)。

本文病例一為退伍軍人，雖然為93歲高齡，但無(wú)任何基礎(chǔ)疾病，該患者為肺葉單發(fā)肺大皰，肺大皰直徑＜15 mm，治療初期即予以0.13 MPa壓力方案，通過(guò)降低治療壓力而降低肺大皰破裂的概率，因此經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做出臨床決策，該患者繼續(xù)予以0.13 MPa高壓氧治療方案，經(jīng)25次治療后患者聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大大提高。病例二，患者肺部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫存在數(shù)十個(gè)大小不等的肺氣囊、肺大皰，經(jīng)過(guò)4次高壓氧治療之所以未發(fā)生肺氣壓傷及氣胸，考慮與患者肺大皰多為肺葉內(nèi)，胸膜下肺大皰較少，大多數(shù)肺大皰直徑＜20 mm且壁較厚，以及通過(guò)延長(zhǎng)減壓時(shí)間至30 min從而降低壓力變化幅度等因素相關(guān)。因考慮到患者為雙肺多發(fā)肺大皰，肺氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)仍較大，通過(guò)權(quán)衡利弊，為穩(wěn)妥起見(jiàn)，故停止高壓氧治療。

通過(guò)上述2例病例的治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析，筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師在高壓氧治療過(guò)程中，如遇到合并肺大皰患者，即不必談“虎”色變，使部分患者失去高壓氧治療的機(jī)會(huì)，又不可無(wú)所顧忌，以免患者發(fā)生肺氣壓傷或氣胸?，F(xiàn)總結(jié)如下：(1)對(duì)于療效甚微的患者如存在肺尖部、胸膜下多發(fā)肺大皰及直徑＞15 mm、皰壁厚度＜1 mm的肺大皰，暫不予以高壓氧治療；(2)對(duì)于急救或高壓氧治療可能使患者高度受益的急性CO中毒，急性腦卒中、突發(fā)性耳聾等患者，若肺大皰為肺葉單發(fā)，肺大皰直徑≤15 mm，壁厚≥1 mm，可選擇個(gè)性化高壓氧治療方案并注意以下幾項(xiàng)：(1)治療前應(yīng)詳細(xì)向患者告知高壓氧治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，必須簽署知情同意書(shū)，避免不必要的醫(yī)療糾紛；(2)降低高壓氧治療壓力，選擇0.13 MPa或0.16 MPa；(3)延長(zhǎng)減壓時(shí)間；(4)艙內(nèi)配備胸腔穿刺包，做好肺氣壓傷或氣胸的急救預(yù)案?？傊谧龀雠R床治療決策時(shí)，使患者在風(fēng)險(xiǎn)最小化的前提下療效最大化。