手術(shù)與非手術(shù)治療Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷的效果與安全性對比評價(jià)

許國泰 周姣麗 朱小華 桂景雄 鄧志成 謝劍忠

【摘要】 目的：對比分析手術(shù)與非手術(shù)治療Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷的效果與安全性，為臨床上選擇最佳方式治療Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷提供必要的理論依據(jù)。方法：選取2019年3月-2020年2月收治的106例急性Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷患者，按治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，各53例。手術(shù)組給予韌帶解剖修復(fù)術(shù)，非手術(shù)組給予石膏內(nèi)固定治療。比較兩組治療后3、6、12個(gè)月臨床效果、AOFAS評分及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6、12個(gè)月，兩組AOFAS評分均呈上升趨勢，并且手術(shù)組治療后3、6、12個(gè)月AOFAS評分均較非手術(shù)組上升幅度更顯著（P<0.05）。治療后3、6、12個(gè)月，手術(shù)組臨床優(yōu)良率分別為75.47%、86.79%、96.23%，較非手術(shù)組的56.60%、75.47%、84.91%均顯著提高（P<0.05）。治療后隨訪12個(gè)月，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：手術(shù)治療Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷可提高臨床效果，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，并且安全、可靠，可在臨床上推廣，但要把握好手術(shù)的時(shí)機(jī)，及早明確診斷。

【關(guān)鍵詞】 石膏固定 Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷 安全性

Comparative Evaluation of the Efficacy and Safety of Surgical and Non-surgical Treatment of Ⅲ Degree Lateral Ankle Collateral Ligament Injury/XU Guotai， ZHOU Jiaoli， ZHU Xiaohua， GUI Jingxiong， DENG Zhicheng， XIE Jianzhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 00-005

[Abstract] Objective： To compare and analyze the efficacy and safety of surgical and non-surgical treatment of Ⅲ degree lateral ankle collateral ligament injury， and to provide the necessary theoretical basis for choosing the best clinical method for the treatment of third-degree acute lateral ankle collateral ligament injury. Method： A total of 106 patients with acute degree of malleolateral collateral ligament injury admitted to our hospital from March 2019 to February 2020 were selected， they were divided into the surgical group and non-surgical group according to the treatment methods， with 53 patients in each group. The surgical group was given anatomical ligament repair， and the non-surgical group was given plaster internal fixation. Clinical efficacy， AOFAS score at 3， 6 and 12 months after treatment and complications during follow-up were compared between the two groups. Result： Before treatment， there was no significant difference in AOFAS scores between the two groups （P>0.05）; at 3， 6 and 12 months after treatment， AOFAS scores in both groups showed an upward trend， and the increase rates of AOFAS scores in the surgical group were more significant than those in the non-surgical group （P<0.05）. At 3， 6 and 12 months after treatment， the excellent and good rates of the surgical group were 75.47%， 86.79% and 96.23%， respectively， which were significantly higher than 56.60%， 75.47% and 84.91% of the non-surgical group （P<0.05）. After 12 months of follow-up， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Surgical treatment of Ⅲ degree of acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint can improve the clinical effect， improve the function of the patients ankle joint， and safe， reliable， can be promoted in clinical practice， but we should grasp the timing of surgery， early diagnosis.

[Key words] Plaster fixation Ⅲ degree lateral ankle collateral ligament injury Safety

First-authors address： Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.001

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是臨床上常見的損傷，屬于運(yùn)動(dòng)性損傷類型，若不能及早診斷并給予有效的治療與處理，極易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)松弛，進(jìn)而出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1-2]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、慢性疼痛，對踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)造成影響，增加踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷、治療引起臨床上廣泛重視，對于Ⅰ、Ⅱ度的急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷主要采取非手術(shù)治療，效果確切，對Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷選擇手術(shù)還是非手術(shù)治療臨床上尚存在很大的爭議[4-5]，本研究旨在對比分析手術(shù)與非手術(shù)治療Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷的效果與安全性，為臨床上選擇最佳方式治療Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷提供必要的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年2月本院收治的106例急性Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為Ⅲ度踝外側(cè)副韌帶損傷，①明確的外傷史，受傷后局部劇烈疼痛，腫脹明顯，皮下出現(xiàn)瘀斑，前抽屜試驗(yàn)踝關(guān)節(jié)松弛明顯;②踝關(guān)節(jié)加壓下前后位X攝片顯示距骨傾斜角10°以上和/或距骨前移8 mm以上，或與健側(cè)相比，距骨傾斜相差5°以上，或距骨前移相差5 mm以上;③結(jié)合MRI檢查情況[6]。（2）治療的依從性高，能夠配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及治療后1年內(nèi)的隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙，認(rèn)知障礙;（2）合并踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎;（3）合并其他部位嚴(yán)重骨折的患者。按照治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，各53例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)組 給予石膏固定治療，具體實(shí)施方法：從小腿外側(cè)中部向內(nèi)側(cè)中部及足底間固定，使用石膏卷反折12層，并放置內(nèi)襯棉墊，在小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)及足底貼上U型貼，外側(cè)高于內(nèi)側(cè)，外纏繃帶固定，踝外翻略背伸位保持8周，結(jié)束后可逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

1.2.2 手術(shù)組 給予韌帶解剖修復(fù)術(shù)（改良Karlsson術(shù)）治療，入室后硬膜外麻醉，固定足踝部的骨折脫位后修復(fù)韌帶，在外踝部前下方弧形切開皮膚，清除血腫并充分暴露損傷的韌帶，將失去活性的韌帶纖維切除，踝部保持90°背伸，鉚釘擰入腓骨遠(yuǎn)端，鉚釘編制線縫合斷裂的韌帶、肌腱至外踝處，治療后石膏固定3周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療后3、6、12個(gè)月的AOFAS評分。采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS ankle hindfoot scale）對患者的踝和后足功能進(jìn)行評價(jià)，共分為疼痛、踝部功能自主活動(dòng)及支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線9項(xiàng)，合計(jì)100分[7]，得分越高表明患者踝-后足功能恢復(fù)越好。（2）比較兩組治療后3、6、12個(gè)月的臨床效果。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)AOFAS評分，優(yōu)：AOFAS評分≥90分，良：AOFAS評分75～89分，可：AOFAS評分50～74分，差：AOFAS評分<50分[8]，優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）治療后隨訪12個(gè)月，比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、深靜脈血栓、感覺神經(jīng)喪失等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前和治療后3、6、12個(gè)月的AOFAS評分比較 治療前，兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6、12個(gè)月，兩組AOFAS評分均呈現(xiàn)上升趨勢，并且手術(shù)組治療后3、6、12個(gè)月AOFAS評分均較非手術(shù)組上升幅度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后3、6、12個(gè)月臨床效果比較 治療后3、6、12個(gè)月，手術(shù)組臨床優(yōu)良率分別為75.47%、86.79%、96.23%，較非手術(shù)組的56.60%、75.47%、84.91%均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3～5。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后隨訪12個(gè)月，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.442，P=0.506），見表6。

3 討論

踝關(guān)節(jié)損傷是運(yùn)動(dòng)損傷中常見的類型，而其中發(fā)生率較高的是急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，其原因是踝關(guān)節(jié)原有的平衡失調(diào)，內(nèi)翻過度導(dǎo)致外側(cè)副韌帶發(fā)生緊張、撕脫，局部出血、組織液滲出等，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活[9-11]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分為：Ⅰ度，單純韌帶緊張，韌帶未斷裂，關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定;Ⅱ度，韌帶部分?jǐn)嗔?，關(guān)節(jié)中度不穩(wěn);Ⅲ度，韌帶完全斷裂，局部腫脹明顯，皮下瘀斑，關(guān)節(jié)松弛明顯且不穩(wěn)定，其中Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是最為嚴(yán)重的，但是在未合并骨折脫位時(shí)容易被忽視，急診時(shí)易造成漏診，延誤治療的最佳時(shí)期[12]，因此要及時(shí)確診并給予有效的治療方法，對于促進(jìn)Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者的恢復(fù)具有積極意義。

臨床上治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷主要分為非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要以石膏固定為主，其原理是固定制動(dòng)，改善受損韌帶的緊張狀態(tài)，避免韌帶繼續(xù)撕脫，促進(jìn)韌帶的修復(fù)，主要用于Ⅰ、Ⅱ度踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，療效顯著，但是若采取石膏固定治療Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷需要延長石膏固定的時(shí)間，容易減少膠原合成，組織粘連增加，對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響[13-14]。手術(shù)治療主要用于Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，可以最大限度地修復(fù)韌帶，促使踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增強(qiáng)，恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能[15]，本研究顯示，手術(shù)組患者治療后3、6、12個(gè)月臨床優(yōu)良率分為75.47%、86.79%、96.23%，均較非手術(shù)治療患者顯著提高，且治療后3、6、12個(gè)月AOFAS評分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此，手術(shù)治療Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷可提高臨床效果，緩解疼痛，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：（1）切口較小，技術(shù)要求不高，對患者的創(chuàng)傷減輕，且手術(shù)時(shí)間較短，出血量少;（2）重建后的韌帶強(qiáng)度高，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)良好;（3）踝關(guān)節(jié)的正常組織未被破壞，有利于踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)[16]。

既往研究顯示，手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者治療后踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、深靜脈血栓、感覺神經(jīng)喪失等并發(fā)癥顯著增加[17]，原因?yàn)椋海?）治療后仍舊需要石膏固定，導(dǎo)致固定制動(dòng)的時(shí)間延長，增加踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生;（2）手術(shù)極易損傷皮神經(jīng)，導(dǎo)致患者感覺喪失。本研究顯示，非手術(shù)和手術(shù)治療的Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明對于Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷采取手術(shù)治療同樣是安全、可靠的，其原因是：（1）Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷屬于最嚴(yán)重的的韌帶損傷，采取石膏固定需要的時(shí)間較長，基本與手術(shù)治療的患者相當(dāng)，減少踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生[18-19];（2）伴隨著技術(shù)的不斷提高，術(shù)中對于皮神經(jīng)的損傷減少，進(jìn)而感覺神經(jīng)喪失的發(fā)生率顯著下降，并且治療后恢復(fù)情況良好，減少臥床休息時(shí)間，降低深靜脈血栓的發(fā)生。

在對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：對于Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者在明確診斷后要及早進(jìn)行手術(shù)治療，若局部腫脹顯著，也要在1周內(nèi)完成，此時(shí)腫脹消退，降低感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然晚期手術(shù)修復(fù)效果更好，但是增加操作的難度，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致對手術(shù)的效果產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[20]。

綜上所述，手術(shù)治療Ⅲ度急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷可提高臨床效果，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，并且安全、可靠，可在臨床上推廣，但要把握好手術(shù)的時(shí)機(jī)，及早明確診斷。

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（收稿日期：2021-03-29） （本文編輯：張爽）