杜記濤，萬相斌，趙衛(wèi)杰，陳廣龍，李 智

0 引言

胃癌屬消化系統(tǒng)常見且多發(fā)的惡性腫瘤之一，已成為嚴重影響我國居民身心健康的疾病[1-3]。目前常通過外科手術(shù)切除治療，但術(shù)后消化道重建方式的選擇非常關鍵，且傳統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥較多，已不能滿足臨床需求[4-6]。改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)屬新型吻合術(shù)之一，可有效彌補傳統(tǒng)吻合術(shù)不足[7]。本研究選取胃癌患者157例，旨在探討替吉奧膠囊聯(lián)合改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)治療胃癌患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月-2018年1月胃癌患者157例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=78)與研究組(n=79)，兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，倫理批號：20190197。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 經(jīng)病理檢查證實為胃癌；預計生存期>3個月；臨床分期Ⅱa～Ⅲa期；患者或家屬知曉本研究且簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移患者；認知障礙及精神疾病患者；意識障礙患者；合并心功能不全患者；肝腎功能嚴重低下患者；對本研究藥品過敏患者；存在化療禁忌證患者；依從性差不能配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對照組：采取標準Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療：行胃切除術(shù)后，封閉十二指腸殘端，采用標準Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)行結(jié)腸前吻合，完成消化道重建。研究組：采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療。行胃切除術(shù)后，縫合十二指腸殘端，于距Treitz韌帶約20 cm處實施吻合，食管(殘胃)與空腸輸入袢進行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，于距吻合口25 cm處實施輸入和輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口長約2.5 cm，于上述兩個吻合口之間貼近空腸輸入袢和食管(殘胃)吻合口4～6 cm處，以直線型閉合器夾閉空腸輸入袢，重建消化道。與標準Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)區(qū)別在于不切斷空腸進行胃空腸吻合，且進行輸入袢與輸出袢側(cè)相吻合，阻斷輸入袢空腸。兩組術(shù)后均采取常規(guī)抗感染及營養(yǎng)支持，并于吻合術(shù)后口服替吉奧膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20113281)80 mg/m2治療，2次/d，21 d為1個療程，連用3個療程，于治療后隨訪3個月。

1.3.2 檢測方法 采集3 ml靜脈血，離心處理(3 000 r/min，10 min)取血清，以放射免疫法檢測血清CCL11、G17水平，試劑盒購于上海繼錦化學科技有限公司。

1.4 觀察指標 ①以Visick分級指數(shù)評價預后恢復水平：治療后有明顯并發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，不能正常工作、生活為Ⅳ級；治療后有輕度或中度反流性胃炎、傾倒綜合征癥狀，需藥物維持治療，一定程度影響工作、生活為Ⅲ級；治療后有輕微不適或腹瀉、上腹飽脹等癥狀，調(diào)理飲食即可控制，不影響日常工作、生活為Ⅱ級；治療后恢復良好且無明顯癥狀為Ⅰ級[8-9]。②兩組治療前后血清CCL11、G17水平。③并發(fā)癥發(fā)生率。④治療前、末次隨訪以癌癥患者生活質(zhì)量評定量表(EORTC-QLQ-C30)評定兩組生活質(zhì)量，分值0～100分，得分越低質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 Visick分級指數(shù) 研究組Visick分級指數(shù)優(yōu)于對照組(u=3.946,P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者Visick分級指數(shù)比較例[例(%)]

2.2 血清CCL11、G17水平 治療前兩組血清CCL11、G17水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后血清CCL11、G17水平較治療前低，且研究組較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清CCL11、G17水平比較

2.3 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率3.80%，較對照組14.10%低(χ2=5.136,P=0.023)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 EORTC-QLQ-C30評分 治療前兩組EORTC-QLQ-C30評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組末次隨訪EORTC-QLQ-C30評分較治療前高，且研究組較對照組高(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者EORTC-QLQ-C30評分比較(分)

3 討論

理想的消化道重建方式不僅應具有一定防反流及代胃作用，亦應恢復十二指腸正常生理功能，確保神經(jīng)-肌肉功能連續(xù)性[10]。標準Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)屬臨床常用胃切除術(shù)后重建方式，此手術(shù)切斷距Treitz韌帶約15 cm處空腸，處理系膜時能確?？漳c段血供充足，且吻合口較少、術(shù)后感染率較低、操作簡單[11]。但有報道，患者術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)生率為25%～40%，一定程度影響其生活質(zhì)量改善[12]。

近年來，隨著我國外科技術(shù)不斷發(fā)展進步，改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)已逐漸被應用于臨床胃癌治療。此術(shù)式具有如下優(yōu)點：(1)與標準Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)比較，無需切斷空腸，從而有效縮短手術(shù)用時，避免吻合口漏及手術(shù)污染；同時可減少空腸逆向蠕動，通過閉合輸入袢腸管，降低Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)生率。(2)阻斷輸入袢空腸且行Brown吻合術(shù)，進而有效起到抗傾倒、抗反流作用，同時可減小十二指腸殘端壓力，降低十二指腸殘端漏發(fā)生率。(3)能視患者實際情況確定吻合口大小，亦能靈活運用全手工吻合法、全吻合器法、手工吻合結(jié)合吻合器法，進而有效保證吻合效果[13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，對吻合術(shù)后胃癌患者給予化療，有助于提升其生存率[16]。目前臨床常用化療藥品包括絲裂霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶、阿霉素等，其中5-氟尿嘧啶最為常用。

替吉奧膠囊是由5-氟尿嘧啶衍生物制成的新一代口服抗癌藥品，主要成分為奧替拉西鉀、吉美嘧啶、替加氟，其中奧替拉西鉀可有效抑制5-氟尿嘧啶磷酸化，減少胃腸道不良反應；吉美嘧啶為二氫嘧啶脫氫酶拮抗劑，能有效延長5-氟尿嘧啶在腫瘤組織及血液中藥效時間；替加氟是5-氟尿嘧啶衍生物之一，口服后可于患者體內(nèi)快速生成5-氟尿嘧啶，進而發(fā)揮抑制消化道腫瘤作用[17-20]。替吉奧膠囊對胃癌具有良好療效，且不良反應較小[21]。本研究顯示，研究組Visick分級指數(shù)優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組?？梢娢赴┗颊卟扇「牧糝oux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能提高預后恢復水平，且具有安全性。術(shù)后應用替吉奧膠囊不僅能延長5-氟尿嘧啶在腫瘤組織及血液中的藥效時間，增強抗腫瘤作用，且可顯著減少胃腸道不良反應。

CCL11屬CC趨化因子家族成員之一，亦為CCR3配體，多由輔助T細胞、嗜酸性粒細胞生成，具有抗腫瘤、減輕炎癥、調(diào)節(jié)機體代謝、促進血管生成等作用[22]。胃泌素多由胃竇部G細胞生成，其主要功能為促進胃酸分泌，加快上皮細胞生長，修復胃黏膜等。胃癌發(fā)生、進展過程中，血清G17水平呈明顯增高趨勢[23]，因此，G17可作為胃癌早期診斷生化指標之一，同時有助于判斷胃癌治療效果。本研究表明，研究組治療后，血清CCL11、G17水平低于對照組?？梢娢赴┗颊卟扇「牧糝oux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能改善血清CCL11、G17水平。本研究近期隨訪結(jié)果顯示，研究組末次隨訪EORTC-QLQ-C30評分高于對照組，可見胃癌患者采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能提高生活質(zhì)量。但實施改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)時應注意：①阻斷處與胃(食道)空腸吻合口之間距離應保持5 cm左右，以避免袢內(nèi)容物排空障礙；阻斷處與Brown吻合口之間距離亦應保持5 cm左右，以避免食物滯留盲袢。②輸入袢開口位置應高于輸出袢開口，以確保食物順利通過吻合口。③輸入袢長度應保持15 cm左右，以預防輸入袢梗阻及避免吻合口發(fā)生潰瘍。④Brown吻合口與胃(食管)空腸吻合口之間空腸距離應保持20～30 cm[24-25]。

綜上所述，胃癌患者采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能改善血清CCL11、G17水平，提高預后恢復水平及生活質(zhì)量，且具有安全性。但本研究樣本量較少，且未進行長期隨訪，有待多中心、多渠道擴大樣本量及延長隨訪觀察時間，進一步證實本研究結(jié)論。