楊 微，劉 波，陳 利，徐鈺飛，霍姝佳，劉 勇

0引言

2019-12突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)并迅速蔓延至全國，為了防止疫情擴散，全國范圍實行居家隔離防護；為了防止疫情向?qū)W校蔓延，保障學生的健康安全，2020-01-27教育部做出關于2020年春季學期延期開學的通知[1]，要求全國大中小學校推遲開學時間，并且做出“停課不停學”的通知，各地學校陸續(xù)開展了線上教學和網(wǎng)絡學習等遠程教學活動，學校老師通過網(wǎng)絡媒體平臺教學，學生通過電腦、平板和手機等電子終端學習。重慶市中小學生居家線上學習的時間從2020-02初持續(xù)到2020-04底及2020-05初，每天上網(wǎng)課的時間長達數(shù)小時，疫情期3mo持續(xù)密集使用電子終端產(chǎn)品及近距離用眼讓孩子的眼睛不堪重負，視力下降明顯，為進一步研究疫情期間密集線上教學對中小學生近視的影響，本研究統(tǒng)計了疫情期間和學校期間中小學生的網(wǎng)課和堂課時間、非學習使用電子產(chǎn)品時間、作業(yè)時間、戶外活動時間、睡覺時間等，同時統(tǒng)計分析眼軸(axial length, AL)增長的差異，探索密集線上教學對中小學生近視的影響。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究，選取2020-02/08在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院門診隨訪的配戴角膜塑形鏡的中小學生為研究對象，患者在2020-02前已配戴角膜塑形鏡。納入標準: (1)等效球鏡-1.0D及以上并配戴角膜塑形鏡者；(2)年齡8～18歲；(3)無其他眼科疾病與眼科疾病病史;(4)依從性較好，能夠配合完成眼科檢查、門診隨訪及問卷調(diào)查。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(No.KY201975)。所有研究對象及其家屬均自愿參加,已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1驗配角膜塑形鏡所有研究對象在驗配角膜塑形鏡前均進行裸眼視力、屈光度、眼壓、AL、角膜地形圖、裂隙燈、直接眼底鏡等檢查，并根據(jù)個體情況進行角膜塑形鏡驗配，每天戴鏡8～10h，配戴后1d，1wk，1mo、每3mo定期復查，復查項目包括裸眼視力、屈光度、角膜及眼表情況、角膜地形圖、AL等，發(fā)現(xiàn)不良反應如嚴重角膜上皮點染、細菌性角結(jié)膜炎、角膜潰瘍等或長時間停戴者予以退出本研究。

1.2.2一般檢查眼部檢查包括采用標準對數(shù)遠視力表測視力，裂隙燈檢查角結(jié)膜、電腦驗光儀測量屈光度，每次重復測量3次取平均值；使用IOL Master測量AL，每次重復測量5次取平均值。重慶市中小學生居家上網(wǎng)課的時間從2020-02初持續(xù)到2020-04底及2020-05初(具體時間因?qū)W校和年級不同有數(shù)天的差異)，疫情期網(wǎng)課時間持續(xù)約3mo，選擇網(wǎng)課結(jié)束后的3mo堂課時間作為對照，因此AL測量的時間點分別是2020-02、2020-05和2020-08，同一檢查項目均由同一醫(yī)生完成。

1.2.3問卷調(diào)查采用自行設計的問卷調(diào)查表進行問卷調(diào)查，包括研究對象的性別、年齡、年級、疫情期間和學校期間每天網(wǎng)課/堂課時間、作業(yè)時間、非學習使用電子產(chǎn)品時間、戶外活動時間、睡眠時間、課間遠眺放松眼睛習慣等。

2結(jié)果

2.1入組研究對象基本情況選取完成問卷調(diào)查和3次AL測量的中小學生共77例，其中男41例，女36例，年齡8～18(平均11.98±2.71)歲，其中小學生(8～12歲)49例，中學生(13～18歲)28例。

2.2兩組研究對象疫情期間和學校期間用眼時間比較兩組研究對象疫情期間和學校期間用眼時間比較見表1。疫情期課間習慣遠眺的有16例(21%)；偶爾遠眺的有18例(23%)；無遠眺習慣的有43例(56%)。學校期間課間習慣遠眺的有8例(10%)；偶爾遠眺的有17例(22%)；無遠眺習慣的有52例(68%)。

表1 兩組研究對象疫情期間和學校期間用眼時間比較

2.3疫情期間線上學習工具使用情況疫情期間上網(wǎng)課，使用臺式電腦學習的有32例(42%)，使用平板電腦學習的有21例(27%)，使用手機學習的有6例(8%)，使用電視學習的有3例(4%)，使用投影學習的有2例(3%)，使用臺式電腦聯(lián)合平板學習的有10例(13%)，使用臺式電腦聯(lián)合手機學習的有3例(4%)。

2.4疫情期間AL增長情況疫情期間AL增長的計算方式為受試者(2020-05檢查的AL長度)-(2020-02檢查的AL長度)，學校期間AL增長為(2020-08檢查的AL長度)-(2020-05檢查的AL長度)。研究結(jié)果顯示小學組在疫情期雙眼AL增長均快于學校期間，右眼差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，左眼差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)；中學組疫情期雙眼AL增長均快于學校期間，右眼差異無統(tǒng)計學意義(P=0.242)， 左眼差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

首先，美國華人學者對現(xiàn)代漢詩文本細節(jié)紋理如語言、意象、節(jié)奏、結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)出特殊的敏感與獨到的把握。葉維廉、張錯等人都兼具學者與詩人身份，他們的批評實踐既有理性的穿透力，又有感性的藝術(shù)感悟力。一首好的現(xiàn)代詩歌，應該具有精致的語言、獨特的意象、一定的節(jié)奏韻律，甚至巧妙的結(jié)構(gòu)等，是創(chuàng)作主體對某種情緒、感悟、深思等的語言表達。詩歌以獨特的藝術(shù)形式來表達或隱藏作者的真實想法意義，而讀者(批評主體)則通過詩人提供的語言文字等形式來揣摩解釋這種表達出來或隱藏起來的意義。而這種解讀的思路正是新批評的入思理路。我們試看卞之琳的《尺八》這首詩：

表2 兩組研究對象AL增長情況

3討論

中國是世界上青少年近視患病率最高的國家，目前我國小學生近視率為45.7%，初中生近視率為74.4%，高中生近視率為83.3%，大學生近視率則高達87.7%[2]，且近視發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速增加的趨勢，邵延萱等[3]調(diào)查顯示2000/2014年來近視檢出率增長22.02%，年增長量為1.57%，近10a來近視率逐年增高的主要原因是學生課業(yè)負擔重、電子產(chǎn)品使用過度和課外活動時間不足[4]。

關于青少年近視和用眼時間相關的研究眾多，而本研究主要聚焦在新冠疫情特殊時期，目前尚無文獻報道疫情期中小學生的用眼時間情況。本研究顯示學校期間小學生使用電子產(chǎn)品和近距離用眼時間分別為0.28±0.25h/d和6.31±1.19h/d，使用電子產(chǎn)品時間少于孫麗麗等[5]研究結(jié)果，可能原因是因為本研究中配戴角膜塑形鏡的兒童為已近視人群，且疫情期網(wǎng)課剛結(jié)束，父母對學生使用電子產(chǎn)品監(jiān)管更嚴格，使用電子產(chǎn)品時間明顯減少；學校期間的戶外活動時間、睡眠時間等與既往研究一致[6-7]。本研究表明疫情期中小學生近距離用眼總時間多于學校期間，其中使用電子終端產(chǎn)品的時間明顯多于學校期間。

在本研究中學校3mo期間, 中學組AL增長較小學組相對緩慢, 但較正常兒童AL發(fā)育仍快，高作書等[8]研究顯示8～12歲兒童生理性AL每年增長為0.12mm，12～15歲為0.05mm，12～18歲為0.01mm，AL增長與身體發(fā)育相關，年齡越大，AL增長越緩慢；近視兒童AL增長快于正常兒童，本研究中AL增長的趨勢和幅度均與董光靜等[9]和梁小紅等[10]研究結(jié)果一致。疫情期AL增長約0.08～0.15mm, 目前尚無類似文獻報道，因本研究采用個體前后對照研究，剔除了年齡、性別、遺傳、飲食、發(fā)育、環(huán)境等因素對近視的影響，總結(jié)疫情期AL增長過快的原因可歸因于上課方式和用眼時間的改變，疫情期近距離用眼總時間增加，且以使用電子產(chǎn)品時間增加最為明顯，因此在其他因素無改變的情況下有理由認為疫情期AL增長過快是由于長時間持續(xù)上網(wǎng)課使用電子產(chǎn)品所致。

由于本研究是個體前后對照研究，上課方式由堂課變成網(wǎng)課，兩者對AL和近視的影響系數(shù)不同且無法確定，因此無法通過多因素線性回歸分析來確定AL增長的影響因素，這也是本研究的不足之處，只有通過推論來確定疫情期AL增長過快與上網(wǎng)課使用電子產(chǎn)品相關，后期我們將通過進一步的研究來明確其相關性。不過本研究的推論也不無充分的依據(jù)，已有多項研究表明近距離用眼和使用電子產(chǎn)品是近視的危險因素[11-12]，李娜等[13-14]研究顯示連續(xù)使用電腦、智能手機、圖畫書30min后，看智能手機和電腦的屈光度改變-0.23D，看圖畫書改變-0.05D，這幾種近距離用眼方式均引起短暫近視改變，其中以看手機和電腦引起的近視屈光改變最大。人在持續(xù)看近時，睫狀肌處于異常緊張狀態(tài)，當看遠時不能調(diào)節(jié)至放松狀態(tài)，以致晶狀體凸度增大，屈光力過強，使來自遠處物體的影像落在視網(wǎng)膜前，影像模糊不清，形成近視[15]。電子產(chǎn)品屏幕的光照強度、動態(tài)刷新頻率及眩光效應等均增加了人眼的調(diào)節(jié)和輻輳運動，更容易發(fā)生近視[16]。在本研究中，疫情期學生上網(wǎng)課每天使用電子產(chǎn)品的時間達數(shù)小時，持續(xù)3mo之久，如此高強度密集使用電子視頻終端更容易刺激AL增長，導致近視的發(fā)生和進展。

本研究以AL增長作為評價近視增長的主要指標，而未選擇裸眼視力和屈光度作為評價指標，主要原因是配戴角膜塑形鏡的兒童，其裸眼視力和屈光度與戴鏡時間、配適情況等多種因素相關[17]，且近視增長與裸眼視力不呈正相關，而是與AL增長呈正相關，因此本研究選擇AL增長作為評價近視增長的主要指標，其他檢查指標如視力、屈光度等均在隨訪中常規(guī)記錄。

本研究選擇配戴角膜塑形鏡的兒童作為研究對象，雖然配戴角膜塑形鏡對AL增長有一定影響，但由于采用自身前后對照研究，對于結(jié)論“疫情期密集網(wǎng)課促使配戴角膜塑形鏡的中小學生AL增長，近視增加快”并無影響；且相關研究已經(jīng)有確切的證據(jù)表明角膜塑形鏡有控制AL增長和延緩近視進展的作用[18-19]，那么未配戴角膜塑形鏡的兒童在疫情期AL增長值應大于配戴角膜塑形鏡者，近視度數(shù)增加應更多。

本研究只觀察了中小學生疫情期3mo線上教學密集使用電子產(chǎn)品對AL增長的影響，觀察時間尚短，需進一步延長觀察時間，并追蹤隨訪AL的動態(tài)變化；由于配戴角膜塑形鏡的原因未能測得屈光度，可進一步研究密集使用電子產(chǎn)品對于未戴角膜塑形鏡兒童AL和近視度數(shù)的影響。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎疫情期間中小學生密集線上教學使近距離使用電子終端產(chǎn)品的時間明顯增加，強度增大，AL增長較學校上課期間明顯加快，近視度數(shù)增加。正確指導中小學生使用終端電子產(chǎn)品和合理安排線上學習的時間，增加戶外運動，科學用眼，才能有效延緩中小學生近視的發(fā)生和進展。