綜合干預(yù)措施對(duì)綜合ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的影響

張湘湘 陳坤影 洪寒萍 張小茹 陳素芬

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）是常見(jiàn)的醫(yī)院感染，它的感染率僅次于院內(nèi)獲得性呼吸道感染，占院內(nèi)獲得性感染的30%～40%[1]，占院內(nèi)獲得性尿路感染的80%[2]。留置導(dǎo)尿管為ICU住院患者常見(jiàn)的侵入性操作，其常采用留置導(dǎo)尿管解決患者臥床、昏迷以及尿儲(chǔ)留等排尿問(wèn)題。ICU住院患者多病情危重，存在基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)及抵抗力低下等易感因素[3]，若在留置導(dǎo)尿管的過(guò)程中未按照規(guī)范進(jìn)行，則極易發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。CAUTI不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間長(zhǎng)、增加住院費(fèi)用及其他并發(fā)癥，還會(huì)增加住院患者不必要的痛苦，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[4]。故我院采取病歷每日評(píng)估置管必要性等綜合干預(yù)措施，以控制綜合ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月1日－2020年6月30日期間綜合ICU 1 170例留置導(dǎo)尿管患者為研究對(duì)象，導(dǎo)尿管使用天數(shù)為6 832天，其中男性674例，占57.61%，女性496例，占42.39%，平均年齡為（62.11±19.97）歲。共發(fā)生16例CAUTI，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率為2.342‰。2018年7月1日—2019年6月30日為干預(yù)前，2019年7月1日—2020年6月30日為干預(yù)后，干預(yù)前綜合ICU留置導(dǎo)尿管患者年齡為（61.39±21.15）歲，其中男性336例，女性274例；干預(yù)后綜合ICU留置導(dǎo)尿管患者年齡為（62.89±18.57）歲，其中男性338例，女性222例，干預(yù)前后綜合ICU留置導(dǎo)尿管患者性別（χ2=3.327，P＞0.05）及年齡（t=-1.283，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。

1.2 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)抓取綜合ICU住院患者相關(guān)基本信息、留置導(dǎo)尿管的情況、尿路感染情況、耐藥信息以及置管必要性的每日評(píng)估情況。

1.3 相關(guān)定義

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 綜合干預(yù)措施

（1） 嚴(yán)格置管指征，盡量避免置管。

（2） 嚴(yán)格無(wú)菌操作，確實(shí)落實(shí)手部衛(wèi)生。

（3） 與多重耐藥菌感染患者分開(kāi)安置。

（4） 醫(yī)生每日評(píng)估患者病情及膀胱功能，考慮患者留置導(dǎo)尿管的必要性，盡量減少置管時(shí)間。

（5） 不應(yīng)當(dāng)常規(guī)沖洗膀胱。

（6） 護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估清單每日對(duì)導(dǎo)尿管留置情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估清單的內(nèi)容有：以適當(dāng)方式固定導(dǎo)尿管（男性固定于下腹部、女性固定于大腿）；保持尿液引流裝置密閉及通暢，沒(méi)有扭曲、阻塞；保持尿道口清潔，盡量避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口等。

（7） 院感科定期對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，科室定期進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員正確掌握留置導(dǎo)尿管的指征、無(wú)菌操作技術(shù)、泌尿系統(tǒng)感染的定義及正確采集泌尿系統(tǒng)感染清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞簶?biāo)本的方法等。

（8） 護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其配合床上排尿及膀胱功能訓(xùn)練。

（9） 感控專(zhuān)職人員每周督查。未確實(shí)落實(shí)手衛(wèi)生、未與多耐患者分開(kāi)安置、醫(yī)生未每日評(píng)估留管必要性、護(hù)士未進(jìn)行導(dǎo)尿管留置情況的評(píng)估均與質(zhì)控考核掛鉤，并每月通過(guò)OA網(wǎng)通報(bào)批評(píng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

依據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）制定評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（1） 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率=導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染例數(shù)/同期患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)×1000‰ 。

（2） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率=受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際完成手衛(wèi)生次數(shù)/同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，集中趨勢(shì)用中位數(shù)M（P25，P75）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者住ICU時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間

干預(yù)前后，留置導(dǎo)尿管患者住綜合ICU天數(shù)（P=0.001）及留置導(dǎo)尿管使用天數(shù)（P＜0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者住綜合ICU天數(shù)及留置導(dǎo)尿管使用天數(shù)的情況（d，±s）

表1 干預(yù)前后患者住綜合ICU天數(shù)及留置導(dǎo)尿管使用天數(shù)的情況（d，±s）

2.2 留置導(dǎo)尿管患者相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的比較

干預(yù)前，留置導(dǎo)尿管患者相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為70.10%，干預(yù)后手衛(wèi)生依從率升高至90.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=204.261，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況

2.3 留置導(dǎo)尿管患者的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染情況

干預(yù)前，綜合ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生CAUTI 14例，發(fā)病率為4.170‰，干預(yù)后發(fā)生CAUTI 2例，發(fā)病率降為0.575‰，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.129，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 綜合ICU留置導(dǎo)尿管患者的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染情況

3 討論

ICU患者多病情重，長(zhǎng)期臥床，常需留置導(dǎo)尿管輔助排出尿液。在使用導(dǎo)尿管過(guò)程中，若發(fā)生操作不當(dāng)、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)尿管選擇錯(cuò)誤等情況，極易發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。本研究通過(guò)實(shí)施綜合性干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)尿管患者的住ICU天數(shù)及留置導(dǎo)尿管使用天數(shù)均下降，這與國(guó)內(nèi)外的研究[5-8]一致，綜合ICU留置導(dǎo)尿管患者CAUTI發(fā)病率從4.170‰降為0.575‰，這與[5-6，9-11]等的研究結(jié)果一致。本研究通過(guò)采取嚴(yán)格置管指征，嚴(yán)格無(wú)菌操作，確實(shí)落實(shí)手部衛(wèi)生等綜合干預(yù)措施的落實(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的對(duì)患者尿管拔出意識(shí)[12]，此外，醫(yī)生與護(hù)士共同參與評(píng)估，共同討論進(jìn)而發(fā)揮相互監(jiān)督的作用。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[13-14]證明，留置導(dǎo)尿管患者在進(jìn)行翻身、仰坐時(shí)，易造成導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞等問(wèn)題，每日開(kāi)展留置導(dǎo)尿管情況的評(píng)估可以有效降低CAUTI發(fā)病率。同時(shí)，有研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在留置導(dǎo)尿管時(shí)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行宣教指導(dǎo)，患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)反饋醫(yī)護(hù)人員，對(duì)降低CAUTI發(fā)病率也有積極的意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，通過(guò)綜合性干預(yù)措施的落實(shí)，留置導(dǎo)尿管患者相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從70.10%升高至90.93%，這與現(xiàn)有的研究結(jié)果[5，10，18-19]相一致，綜合性干預(yù)措施里要求置管人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，確實(shí)落實(shí)手部衛(wèi)生，且床旁備快手消，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性；感控專(zhuān)職人員每周進(jìn)行督查，且科室的評(píng)估員也會(huì)進(jìn)行自查。在干預(yù)期間，院感科每月會(huì)對(duì)未落實(shí)手衛(wèi)生等干預(yù)措施的情況與質(zhì)控掛鉤，并通過(guò)OA進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，營(yíng)造手衛(wèi)生促進(jìn)氛圍，從而強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性[20]。

綜上所述，通過(guò)推行置管評(píng)估、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、患者安置等綜合干預(yù)措施，可以有效的提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率，減少綜合ICU患者的住ICU時(shí)間就留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，明顯降低了導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率，從而減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生命質(zhì)量，對(duì)院感的各項(xiàng)防控工作提供指導(dǎo)依據(jù)。但是本研究仍存在一些不足之處，本研究干預(yù)前的資料為回顧性調(diào)查獲得，存在一定的混雜偏倚；手衛(wèi)生依從性調(diào)查由本科室的評(píng)估員及院感專(zhuān)職人員完成，存在霍桑效應(yīng)，手衛(wèi)生依從率可能高于實(shí)際值。且本研究未對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施產(chǎn)生的效果進(jìn)行對(duì)比，這將是進(jìn)一步研究的方向。