韓鵬，馬靜，張楠，肖健勇，王靜嫻，王緣，許仕博，高靜，4，劉寅，4△

隨著我國(guó)基于胸痛中心建設(shè)的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的逐步完善，我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的診療及救治工作取得了積極成效，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）的普及大大縮短了AMI患者的診療時(shí)間，降低了院內(nèi)死亡率，改善了近期預(yù)后。但是,近年來(lái)心血管疾病在中青年人群中的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，這與現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏快、壓力大以及生活習(xí)慣的改變等多種因素有關(guān)，中國(guó)心血管疾病的負(fù)擔(dān)日漸加重，AMI的預(yù)防工作任重道遠(yuǎn)［1］。一項(xiàng)基于中國(guó)170萬(wàn)人群的調(diào)查研究顯示，我國(guó)目前約有10%的人群具有較高的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，然而在這些高危人群中，僅有不到3%在接受治療［2］。有證據(jù)表明，對(duì)高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的認(rèn)知程度與治療率高度相關(guān)［3］。70%的心血管疾病發(fā)病以及死亡歸因于可改變的危險(xiǎn)因素［4］。一項(xiàng)來(lái)自17個(gè)國(guó)家的研究顯示，盡管高收入國(guó)家的心血管疾病危險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)較重，但得益于對(duì)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)以及藥物控制，高收入國(guó)家的主要心血管疾病的死亡率明顯低于低中收入國(guó)家［5］。這充分說(shuō)明能識(shí)別心血管疾病的危險(xiǎn)因素并做到提前預(yù)防將對(duì)降低AMI發(fā)病率產(chǎn)生相當(dāng)大的影響［6］。目前有關(guān)我國(guó)社區(qū)居民對(duì)于AMI危險(xiǎn)因素知曉率的調(diào)查研究較少。本研究旨在調(diào)查天津市35歲以上常住居民對(duì)AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知現(xiàn)狀，以期對(duì)高危人群進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，更精確地指導(dǎo)AMI的宣教和預(yù)防工作，從根源上降低AMI的發(fā)病率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)查對(duì)象為天津市35歲以上城鄉(xiāng)常住居民,調(diào)查時(shí)間為2019年4—12月。常住居民定義為在天津市連續(xù)居住3年以上的居民。根據(jù)顯著性水平0.05，允許誤差0.1和估計(jì)的AMI危險(xiǎn)因素全部知曉率水平（10%）計(jì)算樣本量，考慮到20%的無(wú)應(yīng)答率，最終樣本量調(diào)整為4 200人。根據(jù)第六次全國(guó)人口普查（2010年）報(bào)道的天津市人口構(gòu)成比確定不同年齡階段的調(diào)查人數(shù)，男女各半。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法：第一階段，隨機(jī)抽取天津市市區(qū)（河西區(qū)和河?xùn)|區(qū)）和涉農(nóng)地區(qū)（西青區(qū)和津南區(qū)）共4個(gè)區(qū)。第二階段，根據(jù)各區(qū)的人口總數(shù)及區(qū)域分布，在每個(gè)區(qū)選擇3～10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中河?xùn)|區(qū)及河西區(qū)分別選取3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，津南區(qū)及西青區(qū)分別選取10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。第三階段，按性別比例1∶1抽取在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的35歲以上常住居民，其中河?xùn)|區(qū)及河西區(qū)各社區(qū)抽取350人，津南區(qū)及西青區(qū)各社區(qū)抽取105人。

1.2.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本地連續(xù)居住3年以上的常住居民。（2）被調(diào)查者無(wú)重大身心疾?。ò┌Y、視聽(tīng)殘疾、精神類(lèi)疾?。?。（3）配合度較好，能認(rèn)真完整作答。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知障礙及意識(shí)障礙，不能準(zhǔn)確表達(dá)個(gè)人意志者。（2）不愿意參加本次問(wèn)卷調(diào)查者。（3）各種原因?qū)е碌奈赐暾瓿傻膯?wèn)卷。最終有效問(wèn)卷為4 122份，應(yīng)答率為98.14%。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容、危險(xiǎn)因素的確定以及低知曉率的定義在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)專(zhuān)家多次修改評(píng)審后確定［2，5-6］。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對(duì)象的一般情況，分為人口社會(huì)學(xué)特征（性別、年齡、受教育程度、人均月收入、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、居住情況、體檢情況）以及疾病史特征［高血壓、糖尿病、高脂血癥、本人心血管疾病史（冠心病、腦卒中、既往心肌梗死）及直系親屬心血管疾病史］等。（2）對(duì)AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知狀況，共納入10個(gè)AMI危險(xiǎn)因素，分為不可改變危險(xiǎn)因素（年齡、性別、早發(fā)冠心病家族史）以及可改變危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥）。

1.2.4 變量分組 年齡分組依據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)青年（≤44歲）、中年（45～59歲）、老年（≥60歲）的年齡段劃分。收入水平的劃分采用以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的百分位數(shù)法，按三分位法進(jìn)行分層，將收入水平分成低（＜4 000元）、中（4 000～7 999元）、高（≥8 000元）3個(gè)水平，然后統(tǒng)計(jì)各組中的人數(shù)，每個(gè)組在人數(shù)比例上顯得并不均衡，可能的原因是隨著收入水平的升高，這類(lèi)人群占比相對(duì)越少。以知曉危險(xiǎn)因素≥5個(gè)作為分組依據(jù)，將知曉＜5個(gè)危險(xiǎn)因素定義為低知曉，≥5個(gè)定義為良好知曉。

1.2.5 問(wèn)卷效能評(píng)價(jià) 經(jīng)Cronbach信度分析，本次研究所設(shè)計(jì)的問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)化Cronbachα系數(shù)為0.797；大于0.7，說(shuō)明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量較好。使用KMO和Bartlett檢驗(yàn)進(jìn)行效度分析，KMO值為0.776；介于0.7～0.8之間，P值＜0.001，說(shuō)明研究數(shù)據(jù)效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，各組率之間的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)最后納入多因素二分類(lèi)Logistic回歸模型，分析影響AMI危險(xiǎn)因素良好知曉的因素。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AMI各危險(xiǎn)因素的知曉現(xiàn)狀 社區(qū)居民知曉程度較高的3個(gè)危險(xiǎn)因素依次為高血壓（70.0%）、早發(fā)冠心病家族史（62.2%）和高脂血癥（58.3%）；年齡（高齡）、缺乏運(yùn)動(dòng)、性別（男性）知曉率較低，分別為41.9%、40.4%、20.3%。吸煙、糖尿病、飲酒、肥胖的知曉率依次為55.2%、54.4%、54.1%和48.8%。10.9%（451人）的社區(qū)居民能夠識(shí)別出全部10個(gè)危險(xiǎn)因素，而有2.6%（107人）的社區(qū)居民不能識(shí)別任意一個(gè)危險(xiǎn)因素。

2.2 不同特征社區(qū)居民對(duì)AMI危險(xiǎn)因素知曉情況

2.2.1 不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征人群AMI危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況的差異分析 見(jiàn)表1。本次調(diào)查居民的年齡在35～97歲，平均（52.5±11.3）歲，男1 998人（48.5%），女2 124人（51.5%）；社區(qū)居民對(duì)AMI危險(xiǎn)因素平均知曉（5.1±2.9）個(gè)，具有良好危險(xiǎn)因素認(rèn)知者占49.0%。不同年齡段、性別、居住狀況以及居住地的居民之間在AMI危險(xiǎn)因素認(rèn)知數(shù)量上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而大學(xué)及以上學(xué)歷者、高收入者、有醫(yī)療保險(xiǎn)者、每年定期體檢者表現(xiàn)出更高的認(rèn)知水平（P＜0.01）。

Tab.1 Comparison of awareness rates of AMI risk factors between people with different socioeconomic characteristics表1 不同人口社會(huì)學(xué)特征人群對(duì)AMI危險(xiǎn)因素知曉率的比較 ［例（%）］

2.2.2 不同疾病史特征人群AMI危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況的差異性分析 結(jié)果顯示，有高血壓史、高脂血癥史、本人心血管疾病史以及其直系親屬心血管疾病史的居民對(duì)于AMI危險(xiǎn)因素知曉具有相對(duì)較高的水平（P＜0.05），其知曉率為54.0%～58.2%；糖尿病和非糖尿病患者在對(duì)AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of awareness rates of AMI risk factors between people with different disease history features表2 不同疾病史特征人群對(duì)AMI危險(xiǎn)因素知曉率的比較［例（%）］

2.3 AMI危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平的多因素分析 以AMI危險(xiǎn)因素知曉程度作為因變量（低知曉=0，良好知曉=1），將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入醫(yī)療保險(xiǎn)（無(wú)=0，有=1）、每年定期體檢（否=0，是=1）、人均月收入水平（低水平=0，中水平=1，高水平=2）、受教育程度（高中及以下=0，大學(xué)及以上=1）、高血壓（無(wú)=0，有=1）、高脂血癥（無(wú)=0，有=1）、本人心血管疾病史（無(wú)=0，有=1）、直系親屬心血管疾病史（無(wú)=0，有=1）。結(jié)果表明，人均月收入水平高、有醫(yī)療保險(xiǎn)、高血壓、每年定期體檢、直系親屬有心血管疾病史、大學(xué)及以上受教育程度是AMI危險(xiǎn)因素良好知曉水平的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。

Tab.3 Multivariate regression analysis of influencing residents'cognition of risk factors for AMI表3 影響居民對(duì)AMI危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平的多因素回歸分析

3 討論

3.1 低知曉組與良好知曉組的劃分 因不同研究納入危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)并不一致，目前對(duì)于AMI危險(xiǎn)因素良好認(rèn)知水平的劃分國(guó)內(nèi)外研究尚無(wú)統(tǒng)一定論。已有的研究通常以知曉個(gè)數(shù)的50%～70%作為知曉水平低中高的界限［7-8］。另外，也有研究將知曉7個(gè)危險(xiǎn)因素中的2個(gè)以上即定義為良好認(rèn)知［9］。本研究將20%、50%、60%、70%作為認(rèn)知水平高低的界值進(jìn)行了敏感性分析，4種分組方式所得的結(jié)果基本一致，但以50%作為界值的分組方式顯示了更多可能的相關(guān)因素以及更好的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示天津市35歲以上常住居民知曉AMI危險(xiǎn)因素的平均個(gè)數(shù)為5.1個(gè)，因此，結(jié)合筆者對(duì)調(diào)查人群的危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平的預(yù)分析，并考慮到與國(guó)內(nèi)外結(jié)果的可比性，最終將知曉一半以上（即知曉5個(gè)及以上）定義為相對(duì)較好的認(rèn)知水平，以此篩查出認(rèn)知不足的群體以及影響居民認(rèn)知的因素，為后期制定針對(duì)性的健康宣教策略提供依據(jù)。

3.2 AMI的發(fā)病率與危險(xiǎn)因素密切相關(guān) 盡管急診PCI能夠盡早開(kāi)通閉塞血管，但由于心肌細(xì)胞不可再生的特性，AMI的發(fā)生勢(shì)必對(duì)患者的心臟以及長(zhǎng)期預(yù)后造成不可逆轉(zhuǎn)的負(fù)面影響，而AMI后的并發(fā)癥更是復(fù)雜且致命的［10］。這也是即使在急診PCI逐漸普及的背景之下，AMI患者長(zhǎng)期生存率并未得到明顯改善的重要原因［11］。因此，降低AMI發(fā)病率至關(guān)重要，而要降低發(fā)病率的重要前提之一是提高居民對(duì)于AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知［6］。讓群眾能夠在日常生活中防微杜漸，做到對(duì)可控危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)。INTERHEART研究明確指出，90%的首次心肌梗死可以通過(guò)調(diào)控9個(gè)危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防［12］。

3.3 居民對(duì)AMI危險(xiǎn)因素認(rèn)知仍存在不足 天津市35歲以上常住居民中能識(shí)別出全部危險(xiǎn)因素的比例僅為10.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)報(bào)道的37%［13］以及科威特的48.2%［7］。各研究納入的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)不盡相同，天津市居民對(duì)于AMI常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的平均知曉個(gè)數(shù)為5.1/10個(gè)，而沙特阿拉伯為4.31/14個(gè)［14］，美國(guó)為4.9/7個(gè)［13］，科威特為7/9個(gè)（中位數(shù)）［7］。本研究結(jié)果顯示天津市居民對(duì)于早發(fā)冠心病家族史的知曉率相對(duì)較高（62.2%），這一結(jié)果與科威特（62.6%）［7］研究相近，明顯高于沙特阿拉伯（4.1%）［14］。公眾對(duì)于危險(xiǎn)因素中性別（20.3%）以及年齡（41.9%）的知曉率較低，分別排在倒數(shù)第一和倒數(shù)第三，盡管這些因素不可干預(yù)，但男性以及高齡人群應(yīng)當(dāng)比普通人群更注意對(duì)其他危險(xiǎn)因素的控制，而低知曉則會(huì)妨礙他們的重視程度。對(duì)于可改變的危險(xiǎn)因素，公眾知曉程度最高的是高血壓（70%），但仍然低于美國(guó)79%的知曉率［13］。盡管有一半以上的人群能夠意識(shí)到吸煙（55.2%）和高脂血癥（58.3%）是AMI的危險(xiǎn)因素，但仍低于科威特和美國(guó)近80%的知曉率［7,13］。從世界范圍來(lái)看，公眾對(duì)于糖尿病是AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知普遍較低，美國(guó)公眾對(duì)于糖尿病的認(rèn)知排名倒數(shù)第三（63%）［13］，科威特為53.1%［7］，與本研究結(jié)果相近（54.4%），而在沙特阿拉伯以及尼日利亞，公眾對(duì)于糖尿病的認(rèn)知更是分別低至12%［14］以及7.3%［15］。公眾知曉率較低的2個(gè)可改變危險(xiǎn)因素為肥胖（48.8%）和缺乏運(yùn)動(dòng)（40.4%），而這一數(shù)據(jù)在科威特分別高達(dá)86.4%和83.7%［7］，在美國(guó)分別為80.0%和57.0%［13］。綜上，公眾對(duì)于AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知存在嚴(yán)重不足，亟需更為行之有效的宣教策略。

3.4 亟需針對(duì)性策略以改善不同人群的AMI認(rèn)知水平 本研究表明，收入較高、大學(xué)及以上學(xué)歷、有醫(yī)療保險(xiǎn)以及能定期體檢的人群對(duì)AMI危險(xiǎn)因素?fù)碛懈玫恼J(rèn)知，這可能是因?yàn)樗麄儞碛懈叩慕】狄庾R(shí)，更愿意通過(guò)各種渠道了解疾病相關(guān)知識(shí)。高血壓既往史以及直系親屬有心血管疾病經(jīng)歷的人群有著更高的認(rèn)知水平，這可能與他們有更多的機(jī)會(huì)從醫(yī)務(wù)人員或親屬獲得心血管疾病相關(guān)的知識(shí)有關(guān)。然而，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公眾對(duì)于糖尿病的認(rèn)知較低，且糖尿病患者并未表現(xiàn)出明顯的高水平認(rèn)知，可能與公眾對(duì)于糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)缺乏認(rèn)知有關(guān)。糖尿病作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過(guò)影響脂質(zhì)代謝等多種機(jī)制促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而有研究顯示糖尿病患者對(duì)血脂異常的知曉率及控制率嚴(yán)重不足［16］。此外，來(lái)自我國(guó)的CAMI研究結(jié)果表明，糖尿病患者在發(fā)生AMI時(shí)的癥狀不典型，導(dǎo)致糖尿病患者在發(fā)生AMI之后更容易出現(xiàn)救治延誤的情況［17］。因此，對(duì)于糖尿病群體，亟需更為科學(xué)的策略以普及糖尿病與心血管疾病相關(guān)的知識(shí)。既往有心血管疾病經(jīng)歷的人群應(yīng)當(dāng)更關(guān)注或者更容易獲取心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)，因此推測(cè)他們擁有更好的知曉率。多因素分析顯示既往有心血管疾病經(jīng)歷的人群并未表現(xiàn)出更高的認(rèn)知，提示目前院內(nèi)宣教仍然存在不足。

綜上所述，天津市35歲以上居民對(duì)AMI危險(xiǎn)因素的認(rèn)知處于中等水平，仍然缺乏對(duì)于AMI危險(xiǎn)因素的充分認(rèn)知。今后應(yīng)加大社區(qū)宣傳教育，對(duì)低收入、受教育水平低的人群制定針對(duì)性宣教策略，同時(shí)加大糖尿病患者以及既往心血管疾病史人群的社區(qū)宣教和院內(nèi)宣教，實(shí)現(xiàn)對(duì)可控危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)。