完么才讓 貢保東知 曾商禹 加羊加措 阿達 拉毛加 娘去先

【摘 要】 目的： 探析COVID-19中醫(yī)、藏醫(yī)（以下簡稱中藏醫(yī)）病因病機，挖掘與對比中藏醫(yī)抗COVID-19用藥規(guī)律。方法：采用文獻法，總結中藏醫(yī)疫病相關古籍文獻，探析COVID-19中藏醫(yī)病因病機;收集國家衛(wèi)健委及全國各省市衛(wèi)生主管部門頒布的COVID-19中藏醫(yī)防治方案，運用復雜網絡分析方法（Gephi），挖掘、對比中藏醫(yī)抗COVID-19用藥規(guī)律，分析防治COVID-19中藏醫(yī)核心藥物和配伍規(guī)律等特點。結果：中醫(yī)發(fā)展歷史上出現眾多瘟疫古籍文獻，其中明末清初最多，中醫(yī)認為疫戾之氣為COVID-19病因，寒濕犯肺，郁而化熱，濕熱交結，疫毒閉肺，熱入營血等是主要病機;藏醫(yī)瘟疫古籍諸多，其中伏藏古籍文獻最為特色，藏醫(yī)認為COVID-19是由八邪失衡，激發(fā)“巴巴達”，與人體固有的“生”（類似于微生物）相爭而引發(fā)。復雜網絡分析發(fā)現，中藥防治COVID-19藥物中加權度較高的有石膏、甘草、杏仁、陳皮等，邊權重較高的有杏仁-葶藶子、麻黃-杏仁、麻黃-甘草等，主要以清熱解毒、祛痰止咳等功效為核心藥物;藏藥組方中加權度較高的有牛黃、天竺黃、訶子、藏木香等，邊權重較高的有牛黃-紅花、牛黃-天竺黃等，主要以清肝熱、肺熱等功效為核心藥物。甘草、紅花、草果、沉香等近10首藥物是中藏醫(yī)共用藥物，其中牛黃和烏頭種類（中藥附子，藏藥鐵棒錘）藥物在兩者組方藥物中加權度較高。結論：本研究運用文獻法和復雜網絡分析法，探析COVID-19中藏醫(yī)病因病機和用藥規(guī)律，為COVID-19中藏醫(yī)臨床治療提供參考。

【關鍵詞】 中醫(yī);藏醫(yī);COVID-19;病因病機;用藥規(guī)律

【中圖分類號】R29【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）07-0001-09

Comparative Study on Etiology， Pathogenesis and Medication of COVID-19

Traditional Chinese Medicine and Tibetan Medicine Based on Ancient Books and Complex Network Analysis

WAN Me cairang1 Gnpo Dhondrupa2* ZENG Shangyu3 JIA Yang jiacuo3 A Da3 LA Maojia3 NANG Quxian4

1.Clinical College of Traditional Chinese Medicine， Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Gansu Lanzhou 730000，China;

2.Tibetan Medical College， Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Gansu Hezuo 747000，China;

3.School of Ethnic Medicine， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Sichuan Chengdu 611130，China;

4.Tibetan Medical College of Qinghai University，Xining 810016，China

Abstract：Objective The goal is to analyze the etiology and pathogenesis of COVID-19 traditional Chinese medicine and Tibetan medicine （hereinafter referred to as Chinese and Tibetan medicine）， and to excavate and compare the medication rules of anti-COVID-19 in Chinese and Tibetan medicine.Methods The ancient books and documents related to epidemic diseases of traditional Chinese medicine and Tibetan medicine were summarized by literature method， and the etiology and pathogenesis of COVID-19 traditional Chinese medicine and Tibetan medicine were analyzed. Collecting the prevention and treatment programs of COVID-19 issued by the National Health Committee and the health authorities of all provinces and cities in the country， and use the complex network analysis method （Gephi） to excavate and compare the drug use rules of Chinese and Tibetan medicine against COVID-19， to analyze the characteristics of the core drugs and compatibility rules of Tibetan medicine in the prevention and treatment of COVID-19. Results there were many ancient books and documents on plague in the development history of traditional Chinese medicine， of which the most were in the late Ming and early Qing Dynasties. Traditional Chinese medicine believed that the qi of plague was the cause of COVID-19， and the main pathogenesis was that cold and dampness invaded the lung， depression turned into heat， damp and heat intersected， plague and toxin closed the lung， and heat entered Yingxue. There are many ancient plague books in Tibetan medicine， of which the ancient plague books in Tibetan medicine are the most distinctive. Tibetan medicine believes that COVID-19 is caused by the imbalance of the eight pathogens， the stimulation of "Babada" and the struggle with the inherent “l(fā)ife”（similar to microorganisms） of the human body. Complex network analysis found that gypsum， licorice， almond， tangerine peel， etc. were among the traditional Chinese medicine drugs for preventing and treating COVID-19 with a weighted degree of more than 10. Edge weight analysis found that almond-semen Lepidii， ephedra-almond， ephedra-licorice， etc. had higher edge weight， mainly with the effects of clearing away heat and toxic materials， eliminating phlegm and relieving cough as the core drugs. In the Tibetan medicine formula， calculus bovis， Tianzhu yellow， chebula， Tibetan aucklandia， etc. are highly weighted， while calculus bovis-safflower， calculus bovis-Tianzhu yellow， etc. are highly weighted， mainly with the effects of clearing liver heat， lung heat， etc. as the core drugs. Nearly 10 drugs such as licorice， safflower， tsaoko and aloes are shared by Chinese and Tibetan doctors， of which calculus bovis and aconite （traditional Chinese medicine aconite and Tibetan medicine iron hammer） are highly weighted in the two prescriptions. Conclusion This study uses the methods of literature review and complex network analysis to analyze the etiology， pathogenesis and medication rules of Tibetan medicine in COVID-19， providing reference for clinical treatment of Tibetan medicine in COVID-19.

Keywords：Traditional Chinese and Tibetan Medicine; COVID-19; Etiology and Pathogenesis; Medication Law

2019年12月我國武漢出現因感染新型冠狀病毒而致病的新型冠狀病毒肺炎（Corona Cirus Disease 2019，COVID-19），其具有極強的傳染性。在缺乏特效藥物治療COVID-19的情況下，我國中醫(yī)及民族醫(yī)藥科技工作者積極制定方案并參與救治工作，中藏醫(yī)在防治COVID-19上的作用得到各方肯定，湖北地區(qū)中醫(yī)藥救治參與率達91.05%，全國湖北以外地區(qū)中醫(yī)藥參與救治的病例占累計確診病例的96.37%[1]。藏醫(yī)藥在防治傳染病方面具有悠久的歷史和完整的理論體系、豐富的臨床經驗。曾在2003年SARS和2009年H1N1甲流期間被廣泛應用[2]，COVID-19疫情蔓延以來，先后有西藏自治區(qū)、青海省、甘肅省等衛(wèi)生健康委發(fā)布了藏醫(yī)防治COVID-19方案，藏醫(yī)藥認為新冠肺炎由“疫氣”“年奈”（）進入人體，引起三因失調而所致。甘肅省衛(wèi)健委在疫情爆發(fā)第一時間組織全省中藏醫(yī)專家，制定防治COVID-19的“甘肅方劑”，將中藥與藏藥結合，形成我國第一套COVID-19中藥和藏藥結合的防治方案。甘肅方劑在甘肅本土救治中治愈率達到71.43%[3]，而且隨著甘肅醫(yī)療隊進入武漢，在武漢方艙醫(yī)院、武漢中心醫(yī)院等參與救治工作，取得良好的效果。鐘南山院士曾高等評價甘肅方劑中藏藥的臨床作用，指出藏藥對于減輕癥狀、縮短發(fā)熱時間，減少病毒載量、不再發(fā)展成為重癥等具有顯著作用[4]。為進一步推進中藏醫(yī)結合防治COVID-19提供理論支撐，課題組從中藏醫(yī)各自古籍文獻角度闡釋COVID-19病因病機，通過國家衛(wèi)健委頒布的（第三版至七版）COVID-19診療方案中的中藥處方和西藏自治區(qū)等的衛(wèi)生主管部門頒布的COVID-19防治方案中的藏藥方劑，采用復雜網絡分析法，對中藥、藏藥防治COVID-19用藥進行研究，對比中藏醫(yī)用藥規(guī)律，找出異同之處，為中藏醫(yī)進一步深入結合防治COVID-19提供參考。

1 中藏醫(yī)新冠肺炎古籍文獻及病因病機分析

1.1 COVID-19中醫(yī)相關古籍文獻分析 中醫(yī)對于疫病的認識具有較早的歷史，《黃帝內經》中記載“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”[5]，闡明了疫病具有傳染性，不分老幼普遍流行，病狀具有相似性。張仲景在《傷寒論》中記載：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，尤未十埝，其死亡者，三分有二”[6]，隋·巢元方在《諸病源候論》 中提出疫病乃“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”[7]?？梢娨卟〉牟∏橹畠措U。隨著對疫病認識的不斷深入，歷代醫(yī)家記載疫病的病因病機、預防手段、治療醫(yī)案文獻漸多。明末清初，疫病的文獻大量出現，其中最有代表性的著作為《溫疫論》《傷寒溫疫條辨》等，中醫(yī)疫病的經典古籍文獻，見表1。

1.2 COVID-19中醫(yī)病因病機分析 中醫(yī)對疫病的認識，來源于望、聞、問、切四診合參。根據中醫(yī)經典理論，新型冠狀病毒屬于中醫(yī)學“疫癘之氣”“戾氣”范疇，是指一類具有強烈傳染性的外邪，有別于六淫[8]。吳又可《溫疫論》中說：“疫者感天地之癘氣”“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，并認為“非其時有其氣，春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，冬應寒而反大溫，較之以天地之常事，未必多疫也”[9]，闡明了瘟疫之邪有別于氣候異常而致病的“六淫”之邪，又稱“疫氣”。國醫(yī)大師周仲瑛認為，COVID-19屬于“瘟毒上受”，基本病機演變是“濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內陷，變生厥脫”;治療應以表里雙解、汗和清下四法聯(lián)用為主;預防疫病要注重調暢情志、順應四時、飲食有節(jié)、動靜有度，以提高人體“正氣”[10]。王永炎院士認為，COVID-19屬于“寒疫”范疇，源于氣候失時，疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣。提出首要治法為辟穢解毒，謹守病機，隨證治之;國醫(yī)大師薛伯壽同樣認為本病歸屬于“寒濕疫”[11]。仝小林院士提出，本次新冠肺炎屬于的寒濕疫，由于武漢地區(qū)屬于北亞熱帶季風氣候，市內水域面積占全市面積的四分之一，濕毒壅肺為主要病機，以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點[12]。

研究通過整理國家衛(wèi)健委及各省頒布的中醫(yī)藥防治新冠肺炎方案，發(fā)現遼寧省、吉林省方案中的病因病機相同，認為感受疫戾之氣，濕熱郁肺，肺氣郁閉，邪毒內陷，變生厥脫;廣西、海南、四川省的病因病機相同，認為感受疫戾之氣，寒濕郁肺，入里化熱，疫毒內陷，內閉外脫，其余省市大致相似，均將新冠肺炎歸屬于疫病范疇，為感受疫戾之氣所致，以濕毒壅肺為主要病機，以“濕、毒、閉、虛”為主要證素[13]，敘述略有不同，但核心病因相同。詳見表2。

1.3 COVID-19藏醫(yī)相關古籍文獻分析 藏醫(yī)防治疫病也具有悠久的歷史，成書于公元8世紀的《四部醫(yī)典》中較詳細地記載了瘟疫的病因病機、證型分類、預防治療等內容，使藏醫(yī)形成了較完善的疫病理論體系。據初步統(tǒng)計，藏醫(yī)疫病相關典籍多達80余疏，且大致可以分為三類，一是收錄于《藏文大藏經》的有關疫病文獻;二是藏醫(yī)疫病伏藏文獻;三是藏區(qū)歷代名老藏醫(yī)所著的疫病文獻。在三類文獻中伏藏文獻最具特色，伏藏文獻中對疫病具有全面的闡述和獨到的治療方法，在眾多疫病伏藏文獻中《甘露寶瓶》最為有名，歷代藏醫(yī)疫病文獻中幾乎均能看到它的引用，其視為藏醫(yī)疫病文獻的經典。

藏醫(yī)發(fā)展歷史中公元15～18世紀出現了眾多藏醫(yī)疫病文獻，其中第司桑杰加措的《秘訣補遺》較詳細的記載了疫病的病因病機、疫病分類，防治方法等內容，同時，記載了眾多治療“巴巴達”（）獨傳方藥[14]，其中許多方藥現今仍然在臨床中應用，防治COVID-19方案中的許多藏藥就出自于《秘籍補遺》，藏醫(yī)疫病相關經典古籍文獻見表3。

藏醫(yī)疫病的古籍文獻中伏藏文獻較為多見，伏藏和掘藏是藏族人獨創(chuàng)的一種文化傳播手段[15]。伏藏文獻是公元8世紀時以蓮花生大師為主的精英針對日后所可能面臨的危機，為躲避各種天災人禍，將大量的佛學及醫(yī)學等文本作為“伏藏品”埋伏下來，以便在日后重新發(fā)掘，到11世紀，藏地出現了許多“掘藏師”，陸續(xù)發(fā)掘此前的“伏藏品”[16]，統(tǒng)稱為“伏藏文獻”（）。 伏藏文獻浩繁，其中存有大量藏醫(yī)疫病文獻，現將對后世影響較大的文獻進行列表，見表4。

1.4 COVID-19藏醫(yī)病因病機分析 藏醫(yī)對疫病的認識比較早，《四部醫(yī)典》中記載“所謂瘟疫癥的病因，由于人類貪欲之故，倒行逆施，八邪混亂，互相凌夷;野蠻廝殺，叛離戒規(guī);爭相為敵，難以調伏，疾病之氣，彌漫天空，結成云霧，籠罩大地”[17]。闡述了人類貪欲的行為，倒行逆施，破壞生態(tài)，違背了自然規(guī)律，引發(fā)瘟疫，病機或病緣是“四時虧盈，憤怒、恐懼等折磨，飲食失調，變生疫癘。由于此病緣誘發(fā)赤巴之熱，降于汗腺，誘發(fā)龍與赤巴，通過發(fā)病的六處途徑依次進入?；蛘呤潜粴馕稉糁?，疫癘逐步傳染開來。這類病為瘟疫癥”。闡明四季的異常變化，情志不暢，飲食不規(guī)律，誘發(fā)龍和赤巴，疫氣傳染導致疾病?！睹卦E續(xù)補遺》記載：人類貪婪之故，倒行逆施等行為，導致生態(tài)發(fā)現失衡，本依居于大自然界的“巴巴達（）”被喚醒，通過口鼻等進入人體，再與人體自生固有的“生（）”爭相[18]，導致瘟疫的發(fā)生”。綜上所述，其主要病發(fā)因素為“時、邪、食、行”四大因誘紊亂，以及人們的貪欲和愚昧無知而食用各種不恰當食物，破壞生態(tài)而滋生病邪病毒，通過口鼻等侵入人體引發(fā)此類疫病。

根據藏醫(yī)疫病學理論及臨床癥狀分析，COVID-19屬于藏醫(yī)疫病范疇，是因人類的過度貪欲，違背自然規(guī)律，破壞生態(tài)環(huán)境，引發(fā)八邪失衡，其主要因素是四大誘因（）紊亂而導致誘發(fā)龍和赤巴，疫氣傳染導致。西藏自治區(qū)、青海省、甘肅省衛(wèi)健委組織專家團隊制定的新冠肺炎的藏醫(yī)藥防治方案認為，COVID-19屬于藏醫(yī)疫病的“年仁”，感受疫戾之氣，病位在肺，生態(tài)環(huán)境失衡、惡氣擴散為主因，其主要屬瘟熱，見表5。

2 中藏藥防治COVID-19用藥對比分析

根據國家衛(wèi)健委頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)診療方案（試行第三版至第七版）以及西藏、青海、甘肅三省的藏醫(yī)治療新冠肺炎防治方案，收集治療新冠肺炎的中藏藥組方。依據《中華人民共和國藥典》《中醫(yī)方劑學》《藏醫(yī)方劑學》等文獻統(tǒng)一藥名，如苦杏仁統(tǒng)一為杏仁，生甘草和炙甘草統(tǒng)一為甘草，訶子肉統(tǒng)一為訶子、幫噶統(tǒng)一為榜嘎等，運用Gephi（Version 0.9.2;The GephiConsortium，Paris，France）軟件構件復雜網絡。通過復雜網絡分析方法進行中藏藥的節(jié)點、加權度的研究。Gephi是一款開源且免費的用來進行網絡分析的可視化軟件[19]。網絡中節(jié)點代表癥狀或單個處方的組成藥物，邊代表節(jié)點之間的相互配伍關系。

2.1 中藏醫(yī)防治COVID-19組方藥物節(jié)點分析 將中藏醫(yī)防治COVID-19方藥分別以“節(jié)點”和“邊”數據分別進行整理，并導入軟件。通過軟件的“統(tǒng)計”模塊，計算中藏醫(yī)各網絡中節(jié)點的“加權度”“精密度”和“特征向量中心度”等拓撲特征參數。結果發(fā)現，中藥防治COVID-19共涉及129味藥物，網絡中加權度較高的有石膏（37）、杏仁（32）、甘草（28）、陳皮（16）、草果（14）等藥物;藏藥共涉及94味藥物，網絡中加權度較高的有牛黃（76）、天竺黃（53）、訶子（51）、藏木香（49）、紅花（38）等，見表6。

2.2 中藏醫(yī)防治COVID-19組方藥物邊權重分析 中藏醫(yī)防治COVID-19組方藥物中對網絡中節(jié)點之間的邊的權重進行計算，邊的權重越大，代表相連的2個藥物之間的關系越緊密。將中藏藥防治COVID-19網絡的邊的權重進行分析，發(fā)現中藥邊權重中杏仁-葶藶子、麻黃-杏仁、麻黃-甘草、附子-干姜等的邊較高，提示以上藥物為中藥防治COVID-19核心藥物;藏藥邊權重中的牛黃-紅花、牛黃-天竺黃、藏木香-寬筋藤、藏木香-懸鉤木、藏木香-干姜等權重較高，中藏醫(yī)防治COVID-19藥物邊權重見表7，其組方藥物以Fruchterman Reingold布局進行可視化展示如圖2、圖3所示。

3 總結與討論

中藏醫(yī)對疫病的認識均有悠久的歷史，相關古籍文獻眾多?！秱摗分嘘P于瘟疫病的描述與COVID-19癥狀有高度的相似性，因此經方防治COVID-19值得探討[20]。中醫(yī)認為COVID-19屬于疫病范疇，其病因病機主要是感受疫戾之氣，寒濕犯肺郁而化熱，濕熱交結，疫毒閉肺，內閉外脫。研究發(fā)現《甘露寶瓶》是藏醫(yī)疫病學最權威專著，依據藏醫(yī)疫病學理論COVID-19屬于“年仁”病范疇，是八邪失衡，激發(fā)“巴巴達”，從而誘發(fā)隆和赤巴，疫氣擴散引起。分析中醫(yī)防治COVID-19用藥發(fā)現，加權度較高的有石膏、杏仁、甘草、陳皮、草果等，其整體藥物組合主要以麻杏石甘湯（麻黃、杏仁、石膏、甘草）為基礎配伍而成，麻杏石甘湯始載于《傷寒論》，是治療表邪未解，邪熱壅肺之喘咳的基礎方?，F代藥理學研究表明，麻黃中的麻黃堿具有緩解支氣管痙攣的作用[21];苦杏仁苷具有顯著的鎮(zhèn)咳祛痰、潤肺止咳作用[22];石膏主要成分為硫酸鈣，具有抑制支氣管神經和肌肉的作用，且鈣質能夠有效減少支氣管的通透性，降低氣道敏感性，解除支氣管痙攣[23];甘草具有類似腎上腺皮質激素樣作用，能夠發(fā)揮顯著的抗炎、抗過敏以及抑制平滑肌的作用。網絡藥理研究發(fā)現，麻杏石甘湯防治COVID-19主要是通過IL-6、TNF、MAPK8、MAPK3、IL-10、MAPK1、CCL2、IL-1β、IL-4等關鍵靶，其作用可能是通過抗病毒、炎癥反應以及免疫調節(jié)相關信號通路來協(xié)同實現[24]。藥物邊權重研究發(fā)現，杏仁-葶藶子、麻黃-杏仁、麻黃-甘草等藥對的加權度較高，提示以上藥對是中藥防治COVID-19的核心藥物。藏藥防治COVID-19組方藥物中加權度較高的有牛黃、天竺黃、訶子、藏木香、紅花等藥物，牛黃不僅是中藏醫(yī)防治COVID-19共用藥物，而且在兩者醫(yī)學中均處于核心地位。藏醫(yī)則認為牛黃性甘苦、具有治療瘟疫、解毒、清肝熱功效。現代研究發(fā)現，牛黃含有膽汁色素（膽紅素和膽綠素）、膽汁酸、膽甾醇、脂肪酸等化合物，具有顯著抗炎、抗氧化、抗氣管平滑肌痙攣的藥理作用[25]。天竺黃是藏醫(yī)治療肺系疾病的常用藥物，研究發(fā)現天竺黃具有鎮(zhèn)抗自由基和抗病毒、抗腫瘤等多種生物學活性和藥理作用[26]。從組方藥物整體分析發(fā)現，藏醫(yī)防治COVID-19主要以四味藏木香湯散為基礎配伍而成，四味藏木香湯散始載于《月王藥診》，是瘟熱病的經典方劑，是80多種藏藥方劑的基礎方[27]。屬“促成熟”方劑，其主要作用是為病邪找一處通道，促使其成熟而“出”。研究結果引證了《甘露寶瓶》中記載的“一切疫病偏于熱癥，故此先將熱癥促熟，再可施藥”的論述。榜嘎（毛茛植物船盔烏頭或甘青烏頭的帶根全草）是藏醫(yī)治療傳染病的主要藥物，現代研究發(fā)現，榜嘎總生物堿具有一定的抗炎作用，其機制主要通過抑制多種炎癥介質實現。

綜上所述，中藏醫(yī)防治疫病有悠久的歷史，浩瀚的古籍文獻，中醫(yī)以《傷寒論》為代表，藏醫(yī)則以《甘露寶瓶》為代表。兩種醫(yī)學對于認識COVID-19病因病機具有共性，也有差異，中醫(yī)認為COVID-19病因多為濕熱疫毒，當人體正氣不足無力抗邪時發(fā)病，其病機是濕毒伏匿、濕邪內困，導致“濕熱蘊結證”。中醫(yī)主要以COVID-19臨床表現為依據，通過對證的觀察進行歸納，推出其病因病機。藏醫(yī)認為COVID-19病因歸根導致是人類過度貪婪所致，其病因帶有佛教色彩，運用佛教因果論等理論闡釋了COVID-19病因。在用藥上中藥主要以清熱補虛，固護脾胃居多，藏醫(yī)則主要以“清隆熱”、驅“年”等功效居多。發(fā)現牛黃、烏頭（中藥附子、藏藥鐵棒錘）、甘草、沉香等近十種藥物是中藏醫(yī)共用藥物，其中牛黃和烏頭在兩種醫(yī)學均屬于核心藥物，中醫(yī)認為甘草具有調和諸藥的作用，素有“十方九草”之說，同樣在此次防治COVID-19中將甘草予以重用。而藏醫(yī)認為訶子具備六味、三化味、八性、十七效等全部功效，稱之為藏藥之王，在此次防治COVID-19藏藥組方中位于核心地位。中藏醫(yī)雖然在選用藥物上有差異，但兩者的用藥思維具有共性特點，都將整體觀視為用藥的核心。

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（收稿日期：2020-09-16 編輯：程鵬飛）