喬 旭 朱 偉 譚龍旺 楊利學

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

無骨折脫位型頸髓損傷（SCIWFAD）是指患者受外傷、活動不當?shù)纫蛩赜绊懞蟪霈F(xiàn)頸髓損傷的臨床癥狀，但放射學檢查并無頸椎骨折、脫位的表現(xiàn)［1-2］，屬于脊髓損傷的特殊類型，常導致患者肢體感覺異常、運動功能障礙等。SCIWFAD致殘率、致死率極高。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和對本病認識的逐漸加深，國內外專家針對其發(fā)病機制提出了手術治療和非手術治療的方式，相對而言，手術療效優(yōu)于非手術療效，但由于受一些客觀因素和全身狀況的影響，部分病例仍選擇非手術治療。其中激素治療在早期制定的臨床指南中推薦為非手術治療的首選措施［3］，但其存在并發(fā)癥多，安全性低的缺點。因此尋找一種安全有效、與激素具有協(xié)同作用甚至取代激素的藥物，一直是脊髓損傷研究領域的熱點內容［4］。近年來，臨床研究證實補陽還五湯在促進脊髓損傷患者的神經再生修復方面有其獨特的效果［5］。筆者應用補陽還五湯用于治療SCIWFAD能明顯促進患者神經功能恢復，改善其生活質量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：有明確外傷、活動不當?shù)炔∈?；受傷? h內入院；X線檢查無骨折、脫位，但有頸髓損傷癥狀；MRI提示頸脊髓有水腫、出血等改變；簽署治療知情同意書；病歷資料完整。中醫(yī)辨證為瘀血阻滯，經絡不通證［6］。2）排除標準：先天發(fā)育異常，有頸椎手術史者；既往存在脊髓疾病或有頸髓損傷表現(xiàn)者；患有頸椎結核、腫瘤及感染性疾病者；伴有心腦腎等重要臟器損傷者；合并糖尿病等內科疾病不能耐受激素治療者；對中藥過敏或有嚴重胃腸道疾病者；患者及家屬配合度差者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月本院脊柱骨科收治的SCIWFAD患者52例，隨機分為觀察組和對照組，各26例。其中觀察組男性14例，女性12例；年齡34～70歲，平均（42.56±15.20）歲。對照組男性16例，女性10例；年齡42～68歲，平均（45.25±13.18）歲，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.3 治療方法 所有患者入院后均按照美國急性脊髓損傷研究會的治療方案［7］，及時給予規(guī)范的甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格500 mg/瓶）沖擊治療，首劑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉30 mg/kg，在15 min內完成靜脈注射，45 min后按照5.4 mg（/kg·h）治療量維持治療23 h，后予甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格40 mg/瓶），80 mg，每日1次，療程7～10 d，并配合營養(yǎng)神經、對癥支持等治療。觀察組在上述基礎上于入院后24 h采用補陽還五湯加減：黃芪30 g，川芎、地龍各15 g，當歸、赤芍各20 g，桃仁、紅花各10 g。每日1劑，分早晚2次服用，療程為15 d。

1.4 觀察指標 1）頸椎功能障礙量表（NDI）評分［8］分別于治療前及治療后3、7、15 d進行評價，包括疼痛強度、生活情況、提物、閱讀等10方面，每方面6個選項，對應0～5分，總分數(shù)為50分，分數(shù)越高表示患者生活障礙程度越高。2）日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）［9］分別評價治療前及治療后3、7、15 d的神經功能，包括上肢運動功能，下肢運動功能，上肢、下肢、軀干的感覺及膀胱功能狀態(tài)，滿分為17分。3）不良反應：觀察兩組患者治療期間肺部感染、消化道反應、泌尿系統(tǒng)感染、血糖升高、低血鈉、深靜脈血栓、骨壞死等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后頸椎NDI評分比較 見表1。治療3 d后兩組NDI評分下降幅度小，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）、治療7、15 d后，兩組患者的NDI評分均顯著下降，且觀察組NDI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后頸椎NDI評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后頸椎NDI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組對照組n 26 26治療前37.88±0.77 38.12±0.71治療3 d 36.42±0.81 36.65±0.80治療7 d 29.46±0.95*△31.58±1.27*治療15 d 22.38±0.98*△24.30±0.79*

2.2 兩組治療前后頸椎JOA評分比較 見表2。治療3 d后兩組JOA評分上升幅度小，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）、治療7、15 d后，兩組患者的JOA評分均顯著提高，且觀察組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后頸椎JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后頸椎JOA評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 26 26治療前6.88±0.52 6.81±0.49治療3 d 8.23±0.43 7.96±0.66治療7 d 11.69±0.55*△10.42±0.76*治療15 d 13.62±0.57*△12.19±0.63*

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表3。對照組不良反應發(fā)生率為7.69%，其中消化道反應（上腹部灼痛、納差，糞便常規(guī)隱血陰性）1例，泌尿系感染（小便不利，尿常規(guī)白細胞“++”）1例，予以對癥治療后均恢復。觀察組不良反應發(fā)生率為3.85%，發(fā)生消化道反應1例（胃脘部疼痛，糞便常規(guī)隱血陰性），予以對癥支持治療后恢復。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

近年來，我國發(fā)生SCIWFAD的人數(shù)越來越多，發(fā)病年齡呈低齡化趨勢，且男性多于女性，傷殘率和致死率高，使得此病越來越受到臨床醫(yī)師的重視。SCIWFAD是一種特殊類型的急性頸髓損傷，最早由Pang和Wilberger在1982年提出，由于其不伴有骨折脫位，放射影像學檢查無明顯異常，亦被稱為無放射學異常的頸髓損傷（CSCIWORA）。目前關于SCIWFAD的損傷機制存在許多不同的觀點，如頸椎過伸、屈曲、伸展造成的脊髓牽拉傷、頸椎椎管儲備間隙縮小甚至消失、頸椎退變性因素（頸椎不穩(wěn)）等［10-11］。臨床上一般認為頸椎失穩(wěn)、頸椎椎管狹窄是發(fā)病的基礎，而跌倒、外傷及過度屈伸活動為誘因，當外力引起椎管直徑小于30%時，頸脊髓受到急性壓迫發(fā)生損傷，與其他原因所致的不完全性脊髓損傷相似，均產生感覺、運動功能障礙等表現(xiàn)。對于此類損傷，國內專家指出［12］，盡早使用保護神經的藥物能明顯促進神經功能恢復。保護神經藥物在臨床中應用比較廣泛的是以甲潑尼龍為代表的激素類藥物，這類藥物可以有效增加患者的神經系統(tǒng)興奮性，能夠刺激神經細胞分泌營養(yǎng)因子，提供給脊髓再生修復穩(wěn)定的微環(huán)境，并可直接通過減輕脊髓局部水腫、抑制炎癥反應來促進脊髓功能恢復。然而由于其存在較多不良反應，安全性低，AANS/CNS等協(xié)會在最新的指南中已不推薦甲潑尼龍作為SCIWFAD的常規(guī)治療手段。

近年來，中醫(yī)在脊髓損傷中的應用和研究越來越多，并顯示出巨大的潛力和臨床價值。中醫(yī)學典籍中雖未有明確關于SCIWFAD的描述，但根據(jù)其所致的臨床表現(xiàn)，大致可歸屬于“體惰”“痿癥”等范疇，《靈樞·寒熱病》曰“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰”。此句描述類似于脊髓損傷的病因及癥狀，是關于本病的最早記載。從中醫(yī)病因病機角度看，SCIWFAD發(fā)生早期（急性期）主要是跌撲損傷致使頸部血脈受損，氣血逆亂，氣行則血行，氣滯則血瘀。《素問·繆刺論》曰“人有所墮墜，惡血留內”［13］，血瘀阻滯于局部脈絡致“不通則痛”，氣血失于濡養(yǎng)則肢體麻木無力，甚至痿廢不用。治療原則以“活血通絡”為主，唐代王冰注《素問·五臟生成》云“氣行乃血流”，因氣能推動血液運行，故在活血通絡的同時加入補氣藥，使氣血和暢、瘀血消散，血盛氣充，病體得康。補陽還五湯是補氣活血通絡方的代表，最早記載于清代王清任《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》，由生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花組成，方中以黃芪為主藥補益元氣，使氣旺則血行，血行則瘀血去、脈絡通；當歸尾活血通絡而不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同進一步加強活血祛瘀通絡之功；蟲類藥地龍通經活絡，行散走竄，周行藥力于全身。因此補陽還五湯治療脊髓損傷有中醫(yī)理論的支持，加之中醫(yī)辨證施治及整體觀念的指導，能有效兼顧并發(fā)癥的預防及治療。而現(xiàn)代藥理研究亦表明［14-17］，黃芪能抗缺血缺氧、清除自由基、減少脊髓損傷后內源性單核細胞趨化蛋白的產生，進而促進神經功能恢復；川芎能夠抑制大鼠急性脊髓損傷后組織中NF-κB的表達，同時促進I-kBα的表達，減少細胞的凋亡，從而修復脊髓功能；紅花可以降低血管通透性，減少脊髓組織水腫，降低繼發(fā)性損害。總之，活血化瘀類藥具有改善血液循環(huán)、抗血栓形成、保護神經及促神經生長、抗缺血再灌注損傷等作用，治療脊髓損傷效果較好。

本研究結果顯示：治療3 d后兩組JOA、NDI評分改善幅度較小，且差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于部分中藥生物利用度低，必須在體內達到一定血藥濃度的累積，才能更好地發(fā)揮治療作用，治療7、15 d后兩組患者JOA、NDI評分均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，證實了補陽還五湯治療SCIWFAD能取得良好療效。筆者認為中醫(yī)藥治療SCIWFAD應該更加注重中醫(yī)辨證施治及整體觀念，這將能有效預防并發(fā)癥及不良反應的出現(xiàn)，但本次研究中兩組患者的不良反應發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義，這可能是本次實驗納入樣本量較小的緣故，而中藥能否替代激素，仍然有待于更全面、更深入的研究去探索和證實。綜上所述，補陽還五湯能明顯促進SCIWFAD患者神經功能的恢復，提升患者生活質量，優(yōu)于單純激素及常規(guī)對癥治療，值得進一步研究。