賀 國，王 洪，畢 巖，劉 超，李 季

(盤錦市中心醫(yī)院骨科，遼寧 盤錦 124010)

帕金森是老年人中發(fā)病率排名第2位的進行性神經(jīng)退行性疾病，主要因中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元病理損失，乙酰膽堿作用增強導(dǎo)致[1]，以動作緩慢、手腳或身體其他部位震顫為主要臨床表現(xiàn)。帕金森患者極易跌倒而發(fā)生骨折，其中以股骨頸骨折最為多見[2]。內(nèi)固定手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法，內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥和再手術(shù)率較高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)受老年人肌力減退以及帕金森造成的肌肉僵直和肌力減弱、活動障礙的影響，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。因此，選擇合適的手術(shù)入路以減少手術(shù)創(chuàng)傷和對骨折周圍軟組織、肌群的破壞，促進術(shù)后恢復(fù)成為了研究的熱點之一。后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用入路，但該方法創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。有研究指出，采用后外側(cè)入路是帕金森患者骨折術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的影響因素之一[3]。直接前方入路是在傳統(tǒng)Smith-Peterson前方入路基礎(chǔ)上改良而來的入路方式，該入路對軟組織和關(guān)節(jié)囊損傷小，術(shù)中出血少，并能增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止髖關(guān)節(jié)脫位[4-5]，但是目前直接前方入路在老年股骨頸骨折合并帕金森患者中的應(yīng)用效果尚不清楚。鑒于此，本研究探討直接前方入路與后外側(cè)入路治療老年股骨頸骨折合并帕金森的療效，旨在為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月我院骨科收治的132例老年股骨頸骨折合并帕金森患者的臨床資料，患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線片或CT三維重建證實為單側(cè)股骨頸骨折，Garden 分型Ⅲ～Ⅳ型；②經(jīng)臨床診斷為帕金森，符合中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[6]；③肌力≥4級，Hoehn-Yahr分級≤4級；④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腦疾?。虎诤喜⑵渌课还钦郏虎跙MI≥25 kg/m2。根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為2組，直接前方入路組(68例)行直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，后外側(cè)入路組(64例)行后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2組患者年齡、性別、致傷原因、Garden分型、肌力、Hoehn-Yahr分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

直接前方入路組：患者全身麻醉取健側(cè)臥位，于髂前上棘下方約1 cm、外側(cè)約3 cm 處作長約10 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，分離Smith-Peterson間隙，沿闊筋膜張肌、股直肌間隙上下分離，保護股外側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈；自闊筋膜張肌、股直肌間隙內(nèi)顯露髖關(guān)節(jié)囊前方并打開，清理股骨頸滑膜；外旋患肢充分暴露股骨頸，擺鋸平行截骨取出股骨頭，擴髓置入股骨柄假體；屈曲、內(nèi)收、外旋暴露髖臼，髖臼銼清理髖臼軟骨面，置入髖臼杯固定牢靠后置入聚乙烯內(nèi)襯。C型臂X射線機透視假體位置完好后置入相應(yīng)型號股骨柄和陶瓷頭，復(fù)位后檢查各方向活動無脫位趨勢后生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合包扎(圖1)。

后外側(cè)入路組：患者全身麻醉取健側(cè)臥位，于患髖后外側(cè)取長約10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，仔細識別并保護坐骨神經(jīng)，沿大粗隆后緣切開外旋肌顯露關(guān)節(jié)囊，切開顯露髖關(guān)節(jié)，擺鋸平行截骨取出股骨頭，擴髓置入股骨柄假體，通過屈曲、內(nèi)收、外旋暴露髖臼，髖臼銼清理髖臼軟骨面，置入髖臼杯固定牢靠后置入聚乙烯內(nèi)襯(圖2)。C型臂X射線機透視假體位置完好，置入相應(yīng)型號股骨柄假體和陶瓷頭，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)活動良好，各方向活動無脫位趨勢，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合包扎。

2組患者手術(shù)均由同一副主任醫(yī)師主刀完成，所用假體均來自天津市威曼生物材料有限公司。術(shù)后12 h可恢復(fù)常規(guī)抗帕金森藥物(左旋多巴3 g/d，分4～6次口服)治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素(頭孢曲松2 g+100 mL生理鹽水靜脈滴注，每天2次)24 h，低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射抗凝，每天1次，連續(xù)用藥10 d。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h(瑞芬太尼2 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液15 mg+生理鹽水共100 mL)。麻醉清醒后開始踝泵訓(xùn)練，在康復(fù)師指導(dǎo)下進行髖部屈曲、外展以及抗阻訓(xùn)練。

a：術(shù)前正位X射線片；b：縱形切口設(shè)計；c：體表切口縫合；d：術(shù)后正位X射線片

a：術(shù)前正位X射線片；b：切口設(shè)計；c：安裝生物型臼杯；d：術(shù)后正位X射線片

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間等手術(shù)指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、12個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[7]、髖部骨折功能恢復(fù)量表(functional recovery scale，F(xiàn)RS)[8]評價髖關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度[9]。Harris評分從疼痛、功能(步態(tài)、行走時輔助、行走距離、功能活動)、畸形、活動度進行評價，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。FRS評分從日常生活活動能力、工具日常生活活動能力、行走能力進行評價，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。VAS滿分為10分，得分越高表示疼痛越劇烈。術(shù)后1 d行骨盆正位X射線片檢查，測量髖臼外展角、前傾角，依據(jù)Nakata方法[10]判斷股骨假體位置，以股骨假體處于內(nèi)翻3°～外翻3°為居中，股骨假體居中率=股骨假體居中例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較2組下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成、感染、假體脫位、股骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷、切口血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

直接前方入路組手術(shù)時間長于后外側(cè)入路組(P<0.05)，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間短/少于后外側(cè)入路組(P<0.05)，2組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較

2組患者手術(shù)前后Harris評分、FRS評分、VAS評分變化差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后Harris評分、FRS評分均逐漸增高(P<0.05)，VAS評分逐漸降低(P<0.05)。2組組間和時間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，2組術(shù)前Harris評分、FRS評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，直接前方入路組術(shù)后1個月、6個月、12個月Harris評分、FRS評分均高于后外側(cè)入路組(P<0.05)，VAS評分低于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表3。

表3 患者Harris評分、FRS評分、VAS評分比較分)

2.3 患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較

2組術(shù)后髖臼外展角、髖臼前傾角、股骨假體居中率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)差異

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、DVT、股骨假體周圍骨折等并發(fā)癥。直接前方入路組1例患者發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。后外側(cè)入路組4例患者假體脫位，3例給予手法復(fù)位，1例行切開復(fù)位；2例患者切口部位血腫，未經(jīng)特殊處理，臥床休息后好轉(zhuǎn)。直接前方入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表5。

3 討論

帕金森患者日常勞動和生活自理能力有限，極易發(fā)生摔倒導(dǎo)致骨折，股骨頸骨折是最常見的骨折類型。帕金森患者一旦發(fā)生股骨頸骨折，需要立即入院接受治療，否則會導(dǎo)致病情惡化，致殘率和病死率較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是糾正髖關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的主要方法之一，但是帕金森患者由于肌張力增高，肌力減弱，術(shù)后存在較大的骨折脫位風(fēng)險。不同手術(shù)入路對術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有顯著的影響[3-5]，因此選擇合適的手術(shù)入路對于帕金森患者術(shù)后康復(fù)有重要的意義。

后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用入路，但是該入路術(shù)后禁止過度內(nèi)收、內(nèi)旋，以防假體后方脫出。老年帕金森患者肢體震顫，肌肉強直，平臥時難以維持外展中立位，易出現(xiàn)內(nèi)收內(nèi)旋動作導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位。有研究發(fā)現(xiàn)，后側(cè)入路可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素[11]。直接前方入路是由Smith-Peterson前方入路改良而來，該入路從闊筋膜張肌、股直肌之間的間隙分離大腿深筋膜以顯露髖關(guān)節(jié)，不切斷任何肌肉肌腱，是真正意義上的神經(jīng)肌肉間隙入路[12]。研究證實，直接前方入路具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期出血少、術(shù)后疼痛程度輕、恢復(fù)快、且防脫位能力強等特點[13-14]?；谝陨媳尘?，筆者認(rèn)為對于老年股骨頸骨折合并帕金森患者，直接前方入路是較合適的選擇。本研究結(jié)果顯示，直接前方入路組患者術(shù)后各時間點Harris評分、FRS評分均高于后外側(cè)入路組，VAS評分低于后外側(cè)入路組，說明直接前方入路可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者術(shù)后疼痛。分析原因為直接前方入路保留了外旋肌、后關(guān)節(jié)囊，減少了臀中肌拉伸，能有效修復(fù)前方髖關(guān)節(jié)囊；相比后側(cè)入路，該入路減少了因外展肌破壞引起的髖關(guān)節(jié)脫位，更有利于保持術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；且直接前方入路不破壞臀中肌，對步態(tài)影響小，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。

本研究直接前方入路組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間均優(yōu)于后外側(cè)入路組，說明直接前方入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)后可早期活動、功能恢復(fù)快等優(yōu)勢；但是直接前方入路組手術(shù)時間長于后外側(cè)入路組，這是由于后外側(cè)入路沿大粗隆后緣切開外旋肌即可顯露關(guān)節(jié)囊，而直接前方入路術(shù)中需分離Smith-Peterson間隙、闊筋膜張肌和股直肌，自闊筋膜張肌、股直肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，流程相對較多，導(dǎo)致手術(shù)時間稍有延長。本研究2組患者髖臼外展角、髖臼前傾角、股骨假體居中率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明直接前方入路與后外側(cè)入路具有相同的復(fù)位效果。本研究直接前方入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后外側(cè)入路組，可能是直接前方入路降低了股骨頸骨折合并帕金森患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險；直接前方入路組1例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，后外側(cè)入路組無該并發(fā)癥發(fā)生，分析原因為直接前方入路自闊筋膜張肌、股直肌間隙進入，易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，且該入路學(xué)習(xí)曲線長，學(xué)習(xí)難度大，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)因手術(shù)操作失誤導(dǎo)致的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥[15]。季文輝等[16]研究指出，直接前入路的切口選擇可以更偏外側(cè)，以避開闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)，減少皮神經(jīng)損傷。

值得注意的是，對于以下情況應(yīng)慎用直接前方入路：①肌肉發(fā)達或肥胖患者，由于肌肉發(fā)達者肌肉緊持不易于術(shù)中牽拉，而肥胖者脂肪組織體積較大，均不易暴露骨折部位；②醫(yī)師年輕、操作經(jīng)驗不足，可能出現(xiàn)手術(shù)時間過長、出血增多，甚至股骨近端骨折、假體安置困難等情況，建議在經(jīng)驗豐富醫(yī)師的指導(dǎo)下完成；③對于復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)以后外側(cè)入路為主；④髖關(guān)節(jié)周圍組織失衡是導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵，選擇肌力≥4級，Hoehn-Yahr分級≤4級的帕金森患者進行手術(shù)可行性較高，而肌力<4級，Hoehn-Yahr分級5級的患者是否可行髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)尚不確定。

綜上，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快，并可預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥少，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比更適合于老年股骨頸骨折合并帕金森患者，但應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者情況選擇合適的入路方式。