于同德，王 偉

（武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

正常情況下，膽汁液體的穩(wěn)定性由膽汁酸、卵磷脂及膽固醇以一定比例共同維持。當膽汁酸及卵磷脂減少、膽固醇含量增加，則有可能導致膽固醇析出，逐漸累積形成結(jié)石。當結(jié)石引起膽道阻塞，膽汁不能正常排放，腸道細菌有機會逆行進入膽道，并在淤積的膽汁中停留繁殖，可引發(fā)膽道感染[1-2]。很多存在膽道疾病患者在早期的診療時常選擇藥物治療，臨床醫(yī)生會經(jīng)驗性使用抗菌藥物。但長期抗菌藥物的使用及可能存在的不規(guī)范使用，使得細菌耐藥基因不斷積累，耐藥菌株不斷增加，導致臨床抗感染效果不佳。本研究通過回顧性分析近年膽囊結(jié)石患者主要病原菌分布及藥敏結(jié)果，以期為臨床抗菌藥物選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集武威市涼州醫(yī)院2014 年1 月-2018 年12月住院的膽囊結(jié)石患者術中的無菌操作采集膽汁標本，進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，僅選擇初次陽性培養(yǎng)結(jié)果，剔除重復送檢分離菌株。

1.2 細菌培養(yǎng)及鑒定

選擇血瓊脂、麥康凱瓊脂、巧克力瓊脂，沙保羅瓊脂進行標本接種培養(yǎng)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]要求進行標準化操作。國產(chǎn)天地人微生物鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏分析。四種室內(nèi)質(zhì)控菌株：大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923)、糞腸球菌(ATCC 29212)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供，每周進行一次室內(nèi)質(zhì)控，確保檢驗結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用WHONET5.6 軟件進行數(shù)據(jù)分析，χ2檢驗進行組間對比，P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

309 位膽囊結(jié)石患者，年齡在20～92 歲之間。其中男性150 人，占48.54%；女性159 人，占51.46%；按照年齡段區(qū)分：20～30 歲11 人（3.56%），31～50 歲70 人（22.65%），51～70 歲155 人（50.16%），71～92 歲73 人（23.63%）。

2.2 病原菌檢出

檢出的309 株病原菌中，革蘭陰性桿菌222 株，占71.84%。檢出前兩位的為大腸埃希菌130 株（42.07%）、肺炎克雷伯菌33 株（10.68%），非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌為主，檢出7 株（2.27%）；革蘭陽性球菌87 株，占28.16%，排在前兩位為屎腸球菌46株（14.89%）、糞腸球菌21 株（6.81%）。見表1。

表1 309 株膽囊結(jié)石患者病原菌構(gòu)成

2.3 主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析

首先，革蘭陰性桿菌中未檢出美羅培南耐藥株；其次，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、阿米卡星較敏感，耐藥率均＜30%；肺炎克雷伯桿菌除頭孢唑林耐藥率為33.33%之外，其他可選擇藥物敏感性均＜30%；共檢出產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌57 株（28.22%，腸桿菌科細菌202 株）；非發(fā)酵銅綠假單胞菌因檢出數(shù)量少，耐藥率僅供參考。見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率統(tǒng)計

2.4 主要革蘭陽性球菌耐藥性分析

屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感性為100%；兩者對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、高濃度慶大霉素的耐藥性比較無統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥率統(tǒng)計

3 討論

膽囊結(jié)石多因飲食不規(guī)律、脂肪攝入過多，長期精神緊張、遺傳等因素導致，并常伴發(fā)膽囊炎。炎癥可促使結(jié)石形成，結(jié)石造成膽道梗阻又促使炎癥加重。所以，有效治療膽囊結(jié)石的重要措施之一則是控制膽道感染。合理控制膽道感染的重要手段是盡早的合理的使用抗菌藥物，而能夠準確診斷膽道感染，提供有價值抗菌藥物使用參考的方法之一則是膽汁培養(yǎng)[4-5]。

本次納入研究的患者人員構(gòu)成顯示，女性感染人數(shù)略多于男性，膽囊結(jié)石的主要患者是50 歲以上人群，占73.79%，說明在本地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病患者以中年及老年人為主，與于漢卿等人的報道相近[6]。

膽汁中分離的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最多，分別為42.07%和10.68%。革蘭陽性球菌以腸球菌為主，主要是屎腸球菌14.89%和糞腸球菌6.81%，進一步印證了膽道感染多源于自身腸源性感染[7]。同時也檢出一定數(shù)量的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等常見院內(nèi)感染病原菌，表明臨床醫(yī)生需進一步提升手術無菌操作，降低院內(nèi)感染風險。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率高達86.92%，表明氨芐西林已經(jīng)不適用于臨床醫(yī)生經(jīng)驗治療膽道感染的藥物。對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星以及復方新諾明的耐藥率均超過50%，敏感性較好的抗菌藥物為頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星，耐藥率均＜30%?？紤]到阿米卡星可引起前庭神經(jīng)和耳蝸聽神經(jīng)損傷，所以臨床因盡量避免使用。肺炎克雷伯菌菌的藥物敏感性明顯好于大腸埃希菌，除頭孢唑林外，其他藥物耐藥性均＜30%。作為院內(nèi)感染常見病原菌的銅綠假單胞菌檢出率低，可選藥物耐藥率也均＜30%。所有檢出的革蘭陰性桿菌中，均未檢出美羅培南耐藥菌株，可能因為碳青霉烯類抗菌藥物在本地區(qū)用量少，尚不足以引起本地區(qū)患者產(chǎn)生耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌,這與汪倩鈺等人的報道存在差異[8]。

屎腸球菌和糞腸球菌對紅霉素耐藥率高分別為84.78%和76.19%，喹諾酮類藥物僅在泌尿系感染標本中分離的腸球菌中使用；高濃度慶大霉素耐藥率分別為23.91%和19.05%，對于重癥腸球菌感染可聯(lián)合青霉素或萬古霉素使用，可能起到聯(lián)合殺菌作用。利奈唑胺、萬古霉素敏感性為100%。兩者所有藥物敏感性均無統(tǒng)計學差異，這一結(jié)論與徐紅云等人的相關研究結(jié)果屎腸球菌相比糞腸球菌耐藥性更強有差異[9]?？赡芤驒z出菌株數(shù)較少，統(tǒng)計結(jié)果有所偏差；或者是存在地區(qū)差異，腸球菌多樣的耐藥機制，導致研究結(jié)果不同。

總之，膽囊結(jié)石合并膽道感染患者以中老年患者居多，感染病原菌雖然以腸道菌群感染為主，但細菌分布依然復雜多樣，耐藥性不斷變化，耐藥形勢不容樂觀，且存在地域差異。臨床醫(yī)生需結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H，及時了解本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測情況，合理選用抗菌藥物，提升膽囊結(jié)石患者早期經(jīng)驗治療和圍手術期預防用藥療效，減少耐藥菌株產(chǎn)生。