李洪強(qiáng) 張曉斌 張宏偉 趙 芊 孫 坤 宓韻珩 高 潔 李 欣 王津雨

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 （血液學(xué)研究所）實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300020

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步深化，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）收付費(fèi)方式逐漸成為多種付費(fèi)制度的主體方式。DRG作為重要的醫(yī)療管理工具，常用于醫(yī)院評(píng)價(jià)和醫(yī)療付費(fèi)管理，以提升管理的科學(xué)性和有效性。臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對(duì)某種疾病建立的具有科學(xué)性和時(shí)間順序性的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療秩序，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的機(jī)構(gòu)得到正確的診療服務(wù)，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。2019年國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）[1]，同年天津市醫(yī)保局印發(fā)了《落實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕56號(hào)）文件[2]，某三甲專科醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)血液系統(tǒng)疾病既往四年住院數(shù)據(jù)開展了DRG收付費(fèi)數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行，通過數(shù)據(jù)來分析CP管理的問題，為DRG支付制度的改革和開展做好準(zhǔn)備工作[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源為2016年1月1日至2019年12月31日期間，天津市某三甲專科醫(yī)院10 462例血液系統(tǒng)疾病天津醫(yī)保住院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和天津市醫(yī)保DRG結(jié)算平臺(tái)模擬運(yùn)行期間反饋的入組數(shù)據(jù)結(jié)果。由該院病案數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)導(dǎo)出首頁(yè)數(shù)據(jù)，由天津市醫(yī)保DRG結(jié)算平臺(tái)提供模擬運(yùn)行期間測(cè)算的數(shù)據(jù)，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①主要診斷為原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病；②臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)符合《血液系統(tǒng)疾病診療規(guī)范》[4]；③天津市醫(yī)保患者；④首頁(yè)數(shù)據(jù)完整和主診斷選擇正確。排除標(biāo)準(zhǔn)：首頁(yè)數(shù)據(jù)不完整或主診選擇不當(dāng)?shù)钠缌x病例、不納入臨床診療路徑規(guī)范和非天津醫(yī)保患者的病例。

1.2 方法

以天津市《貫徹落實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕56號(hào)）模擬運(yùn)行的DRG病種組成及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為測(cè)算病種價(jià)格，測(cè)算2016年1月1日至2019年12月31日期間該院出院患者的住院病案首頁(yè)的總費(fèi)用與模擬測(cè)試的病例價(jià)格之差。如果測(cè)算病例價(jià)格高于住院總費(fèi)用，則認(rèn)定采用DRG支付方式后病例收入增加，盈虧數(shù)值為正數(shù)；如果測(cè)算病例價(jià)格低于住院總費(fèi)用，則認(rèn)為采用DRG支付方式后病例收入減少，盈虧數(shù)值為負(fù)數(shù)。本文從年度盈虧發(fā)展趨勢(shì)、全院病種構(gòu)成和科室間的病例數(shù)量、盈虧額等四個(gè)維度對(duì)例均費(fèi)用及增減情況、次均費(fèi)用及增減情況和總盈虧額進(jìn)行匯總，分析DRG支付方式的改變對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響，結(jié)合血液系統(tǒng)疾病特點(diǎn)探討病組和科室在臨床路徑管理方面的優(yōu)勢(shì)及存在的問題。特別指出本文采用的數(shù)據(jù)是真實(shí)世界中住院病案首頁(yè)模擬運(yùn)行的結(jié)果，沒有涉及到支付方式改變帶來的就醫(yī)行為改變和診療模式的變化，包括藥品、耗材和器械集中采購(gòu)后對(duì)價(jià)格的影響，僅將支付方式作為單一變量對(duì)進(jìn)入臨床路徑管理的病例進(jìn)行費(fèi)用模擬測(cè)算。由于本研究未涉及聯(lián)動(dòng)變量，故模擬測(cè)算的費(fèi)用屬于病組靜態(tài)平移測(cè)算的費(fèi)用，測(cè)算數(shù)據(jù)不能用于對(duì)DRG支付方式后預(yù)測(cè)病種、科室及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的預(yù)期數(shù)據(jù)，僅用于分析DRG支付方式單一變量對(duì)病種、科室及醫(yī)院管理行為的影響，其意義在于通過模擬測(cè)算發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病臨床路徑管理上的問題[5]。

2 結(jié)果

2.1 收入年度總體變化

2016—2019年該院共出院天津醫(yī)保患者11296例，DRG入組10 462例，總體入組率92.62%，共包括DRG細(xì)分組618組。在模擬運(yùn)行的618個(gè)細(xì)分病組中，該院出院患者共涉及100個(gè)病組，占模擬運(yùn)行病組總數(shù)的16.18%，隨著入組患者例數(shù)的增加，年減少總額增大，例均減少額保持穩(wěn)定，見表1。

表1 2016—2019年DRG付費(fèi)前后收入增減情況表

2.2 主要病組費(fèi)用變化

將研究期間的全部出院病例以病組為主體，按出院病例數(shù)由多到少進(jìn)行排名，排名前10的病組代碼、名稱、出院例數(shù)、均次費(fèi)用、病組價(jià)格、總盈虧額及例均增減情況見表2。排名前10位的病組病例總數(shù)為8759例，占符合研究標(biāo)準(zhǔn)的入組模擬運(yùn)行病例數(shù)的83.72%，占天津醫(yī)?；颊叱鲈嚎倲?shù)的77.81%，是天津醫(yī)?；颊咴谠撛涸\療的主要病種，病組依次為惡性腫瘤維持性化學(xué)治療、惡性腫瘤靶向治療、惡性腫瘤化療后隨診檢查、再生障礙性貧血、漿細(xì)胞腫瘤和骨髓增殖性腫瘤。前10病組均為DRG支付減少病組，總減少額為14 045.32萬元。

表2 病例數(shù)排名前10的病組情況表

2.3 主要科室病例費(fèi)用變化

以科室為主體，按出院病例數(shù)將科室排名，排名前10的科室及出院例數(shù)、例均費(fèi)用、總盈虧額和例均增減情況見表3。排名前10位的科室出院病例總數(shù)為10418例，占模擬運(yùn)行病組總例數(shù)的99.60%，占出院患者總數(shù)的92.22%，這10個(gè)科室是該院的主要診療科室，其臨床路徑為該院血液系統(tǒng)疾病的主要診療路徑規(guī)范，10個(gè)主要科室DRG支付后均為減少狀態(tài)，總減少額為16 200.7萬元。

3 問題與建議

3.1 部門間協(xié)作配合不到位

臨床診療路徑的規(guī)范設(shè)計(jì)和實(shí)施管理與DRGs付費(fèi)的模擬測(cè)算需要多個(gè)職能部門和業(yè)務(wù)科室協(xié)同配合才能完成[6]，該院雖然印發(fā)了臨床診療路徑和DRG管理實(shí)施辦法，成立了領(lǐng)導(dǎo)工作組和專業(yè)工作組，明確了成員和分工，但是運(yùn)行中出現(xiàn)了質(zhì)控部門、醫(yī)保物價(jià)部門、網(wǎng)絡(luò)信息部門、績(jī)效辦和病案管理部門工作脫節(jié)，配合不到位，同時(shí)由于信息化數(shù)據(jù)采集水平不足造成病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量缺乏邏輯性和一致性校驗(yàn)，降低了病例入組率和權(quán)重，進(jìn)一步影響了DRGs支付變革的測(cè)算和推進(jìn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)行政后勤支撐部門與臨床業(yè)務(wù)科室之間的有效溝通，增強(qiáng)臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs支付方式的認(rèn)知，提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)，激勵(lì)他們通過精細(xì)化開展臨床路徑來應(yīng)對(duì)DRG支付方式的變革，同時(shí)從醫(yī)保、質(zhì)控、病案、醫(yī)政、感控及財(cái)務(wù)等多維度對(duì)各部門有關(guān)人員開展DRG支付政策的培訓(xùn)，建立部門常態(tài)化聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保證出院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.2 病案首頁(yè)書寫質(zhì)量不佳

DRGs的核心思想是根據(jù)患者的主要診斷，結(jié)合年齡、手術(shù)、操作、合并癥等情況將具有相同特征的病例歸為一類，因此疾病的正確診斷和準(zhǔn)確編碼是DRGs支付方式變革的基礎(chǔ)，也決定了患者本次住院費(fèi)用的支付組別和數(shù)額[7-9]。試點(diǎn)醫(yī)院模擬運(yùn)行中出現(xiàn)無法入組的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，包括主要診斷與診療和手術(shù)操作情況不符的歧義病案（QY）、編碼不準(zhǔn)確等情況，導(dǎo)致入組錯(cuò)誤或者權(quán)重錯(cuò)誤，造成支付金額差額較大或無法支付，影響患者和醫(yī)院的利益結(jié)算。因此，醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門需要從規(guī)范臨床診療路徑入手，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫和病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控審核的培訓(xùn)，提高書寫水平和審報(bào)質(zhì)量，從基于大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的視角采用AI技術(shù)手段開展對(duì)資源消耗費(fèi)用、患者信息與診療情況的關(guān)聯(lián)性、一致性、科學(xué)性、邏輯性的審核，從源頭嚴(yán)格把控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量[10-11]。

3.3 臨床診療路徑不精細(xì)

臨床診療路徑的核心是將某種疾病所涉及到的檢查、治療、用藥、護(hù)理等活動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[12]，血液系統(tǒng)疾病檢查深度和廣度大，療程長(zhǎng)，需多次復(fù)查診療，醫(yī)院要在DRGs支付制度下控制醫(yī)療成本，必須精細(xì)化和規(guī)范管理臨床診療路徑，逐步縮短住院天數(shù)，嚴(yán)格控制藥品特別是抗生素的使用和高值耗材的使用，合理控制如CT、MRI和基因等大型設(shè)備和貴重檢查的頻次，加強(qiáng)對(duì)住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用消耗指數(shù)的考核，提升醫(yī)療資源使用效率。模擬運(yùn)行中出現(xiàn)了不同科室相同病組的病例差異較大，DRG細(xì)分組在血液系統(tǒng)罕見病方面劃分不細(xì)，導(dǎo)致治療方案和費(fèi)用迥異的病組在權(quán)重分配上沒有區(qū)別，或者診療方案和費(fèi)用相似的病組在權(quán)重上有較大的差距，不能很好的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)診療分組的誤判。故在提高DRGs支付病種覆蓋面的前提下，DRG醫(yī)保平臺(tái)需開展調(diào)研并與臨床診療專家深度討論，根據(jù)血液系統(tǒng)疾病的診療路徑規(guī)范進(jìn)行成本核算，精確測(cè)算費(fèi)率與權(quán)重，適當(dāng)細(xì)化病組[13]。

3.4 管理模式?jīng)]有跟上DRG支付方式的變革

血液系統(tǒng)疾病與血液學(xué)基礎(chǔ)研究聯(lián)系緊密，屬于三級(jí)學(xué)科，疑難疾病較多，診斷上多依靠實(shí)驗(yàn)室和病理檢查，包括基因檢測(cè)和二代測(cè)序，治療療程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，部分患者終生帶病生存，治療方式多依靠靶向藥物、細(xì)胞治療、基因治療、輸血維持和干細(xì)胞移植等方式，血液系統(tǒng)疾病的臨床路徑原有管理模式是以提高治療有效率和生存率為出發(fā)點(diǎn)，為適應(yīng)以控制費(fèi)用支出、提高資源效率為出發(fā)點(diǎn)的DRG支付方式變革[14]，血液系統(tǒng)疾病的管理模式應(yīng)逐漸向精準(zhǔn)診斷、縮短住院日、開展日間病房、提高試驗(yàn)新藥入組率轉(zhuǎn)變，采用單病單治，減少?gòu)脑\斷到多療程治療、合并癥治療和隨訪復(fù)診一體的長(zhǎng)期住院模式，增加患者周轉(zhuǎn)率，提高床位使用率，從而有效控制例均住院費(fèi)用和提高資源利用率[15-16]。

綜上所述，DRG支付方式基于大數(shù)據(jù)測(cè)算，本著同病同治同級(jí)別同費(fèi)用的原則制定費(fèi)率，對(duì)于促進(jìn)血液系統(tǒng)疾病臨床診療路徑的進(jìn)一步規(guī)范和精細(xì)化管理將發(fā)揮重要作用，促使醫(yī)院通過建立內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，對(duì)規(guī)范診療行為、合理利用醫(yī)療資源具有積極的意義。