余斌 侯玉森 曹玉玨 屠海霞 趙曉程

[摘要]目的：探討腹直肌肌皮瓣在胸部缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者科室2015年5月-2018年12月的8例患者，乳腺癌術(shù)后乳房缺損2例，放射性潰瘍合并乳房缺損3例，胸骨骨髓炎患者3例。其中5例采用縱行腹直肌肌皮瓣;3例采用橫行腹直肌肌皮瓣修復(fù)，供瓣區(qū)給予縫合修復(fù)。結(jié)果：8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，創(chuàng)面痊愈，其中5例乳房重建患者效果滿意。術(shù)后隨訪1～3年，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)，供瓣區(qū)無(wú)腹壁疝形成。結(jié)論：腹直肌肌皮瓣血運(yùn)可靠、組織量充足，是修復(fù)胸壁潰瘍及女性乳房重建的理想選擇，是一種有效、簡(jiǎn)單和安全的方法。

[關(guān)鍵詞]缺損修復(fù);腹直肌肌皮瓣;胸部;潰瘍;乳房重建

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0064-03

Application of Rectus Abdominis Myocutaneous Flap in the Repair of Chest Defects

YU Bin，HOU Yu-sen，CAO Yu-jue，TU Hai-xia，ZHAO Xiao-cheng

（Department of Burn and Plastic Surgery，Beijing Fengtai Youan Men Hospital，Beijing 100069，China）

Abstract： Objective? To discuss the application of rectus abdominis myocutaneous flap in chest ulcer and breast reconstruction. Methods? Eight patients from the author's department from May 2015 to December 2018 were selected， two cases of breast defect after operation of breast cancer， three cases of radiation ulcer with breast defect， three cases of sternal osteomyelitis. Five cases underwent longitudinal rectus abdominis myocutaneous flap， three cases were repaired with transverse rectus abdominis myocutaneous flap， the donor flap was repaired by suture. Results? Eight cases of rectus abdominis myocutaneous flap survived well， the wound healed， the results of breast reconstruction were satisfactory in five cases. The postoperative follow-up was 1-3 years， and there was no recurrence of ulcer， there was no abdominal hernia in the donor area. Conclusion? Rectus abdominis myocutaneous flap has reliable blood supply and sufficient tissue. Its an good ideal for repairing chest wall ulcers and breast reconstruction in women.It is an effective， simple and safe method.

Key words： defect repair; rectus abdominis myocutaneous flap; chest; ulcer; breast reconstruction

臨床上常會(huì)遇到胸壁的慢性潰瘍或組織缺損畸形，給患者尤其是女性患者造成了巨大的困擾。腹直肌肌皮瓣修復(fù)胸壁潰瘍并重建乳房外形，是一種良好的方法。本次收集了筆者科室2015年5月至2018年12月收治的胸壁潰瘍或畸形患者，利用腹直肌肌皮瓣修復(fù)，取得了良好的效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：于筆者科室收集了2015年5月至2018年12月的8例患者，其中男性3例，女性5例，年齡40～58歲。乳腺癌術(shù)后乳房缺損2例，放射性潰瘍合并乳房缺損3例，胸骨骨髓炎3例。其中5例采用縱行腹直肌肌皮瓣;3例采用橫行腹直肌肌皮瓣修復(fù)，供瓣區(qū)給予縫合修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前應(yīng)以多普勒探查腹直肌的血管情況，明確腹壁上動(dòng)脈位置及有無(wú)變異。不同的組織缺損可選擇不同的腹直肌肌皮瓣類型：對(duì)于切除范圍較大且為縱行缺損，可設(shè)計(jì)健側(cè)腹直肌肌皮瓣;若為橫行或者縱行不規(guī)則的缺損，可設(shè)計(jì)成橫行腹壁上動(dòng)脈為蒂的腹直肌肌皮瓣。皮瓣切取范圍邊緣應(yīng)大于組織缺損區(qū)2～3cm。

1.2.2 術(shù)中操作：①清創(chuàng)：沿潰瘍邊緣外相對(duì)正常皮膚設(shè)計(jì)切口線，盡可能將潰瘍邊緣纖維化組織一并切除干凈。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下組織直至肋骨表面，若病灶侵及骨質(zhì)，應(yīng)將病灶去除，但清創(chuàng)深度應(yīng)控制在胸膜以外。同時(shí)避免損傷鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等重要血管。切緣皮膚應(yīng)行游離，利于與肌皮瓣對(duì)接縫合;②肌皮瓣制作：以縱行腹直肌皮瓣為例。沿健側(cè)腹直肌外側(cè)體表投影切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，于腹直肌遠(yuǎn)端結(jié)扎腹壁下動(dòng)、靜脈，切斷腹直肌，于腹直肌深面及后層間疏松結(jié)締組織中分離，同時(shí)將分離的腹直肌與皮膚暫時(shí)縫合避免穿支血管損傷。分離時(shí)建議帶入部分腹外斜肌腱膜與患側(cè)部分腹直肌前鞘，以利于皮瓣血運(yùn)。根據(jù)受區(qū)的缺損情況，采用經(jīng)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣邊緣與受區(qū)創(chuàng)緣對(duì)接縫合。皮瓣供區(qū)以7號(hào)絲線褥式拉攏縫合兩側(cè)腹直肌前鞘，弓狀線以下需補(bǔ)片縫合固定于下腹部腹直肌缺失以及腹直肌前鞘缺損處，以加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度。腹部供區(qū)皮膚縫合。分別于胸部及腹部放置引流管引流。術(shù)后腹帶適當(dāng)加壓包扎。

2? 結(jié)果

8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，創(chuàng)面痊愈，其中5例乳房重建患者效果滿意。術(shù)后隨訪1～3年，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)，供瓣區(qū)無(wú)腹壁疝形成。

3? 典型病例

某女，48歲，主因“右側(cè)乳腺癌根治術(shù)放療后右乳房缺如伴潰瘍3年”為封閉創(chuàng)面及改善外觀于2018年10月19日入院。入院診斷：①右側(cè)胸壁放射性潰瘍;②右側(cè)乳房缺如;③右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后;④右側(cè)胸壁放療后。入院后完善術(shù)前檢查，入院第3天全麻下行右側(cè)胸壁放射性潰瘍清創(chuàng)，死骨去除，瘢痕切除，腹直肌肌瓣逆行轉(zhuǎn)移縫合術(shù)（見(jiàn)圖3～6）。術(shù)后皮瓣成活及外形良好（見(jiàn)圖7），于2018年11月20日拆線（圖8）。術(shù)后1年7個(gè)月隨訪見(jiàn)圖9。

4? 討論

臨床上常見(jiàn)的胸部潰瘍多見(jiàn)于放射性潰瘍、開(kāi)胸術(shù)后導(dǎo)致的胸骨骨髓炎、肋骨及肋軟骨炎等。一般植皮或局部皮瓣均無(wú)法修復(fù)，治療時(shí)需用血運(yùn)良好的肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋方能修復(fù)創(chuàng)面。尤其是對(duì)于女性乳癌術(shù)后患者，有重建乳房改善外觀的需求。腹直肌肌皮瓣位置隱蔽、有豐富的組織、血管位置恒定、體位方便操作、增強(qiáng)局部抗感染能力，同時(shí)發(fā)揮“生物引流”及“生物切除”的作用，近年來(lái)逐漸成為臨床上最常用的修復(fù)胸部潰瘍及乳房重建的方法[1-3]。術(shù)中清創(chuàng)范圍應(yīng)足夠大，不僅切除潰瘍，而且盡可能將潰瘍邊緣纖維化組織一并切除干凈，對(duì)于色澤灰暗、質(zhì)地松軟的胸骨、肋骨、鎖骨病變骨組織也應(yīng)清除徹底。清創(chuàng)深度應(yīng)控制在胸膜腔以外、重要血管的淺面，若清創(chuàng)達(dá)到上述結(jié)構(gòu)，則只需將基底刮至有少量出血點(diǎn)即可[4]。

腹直肌肌皮瓣設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)題：對(duì)于放療后產(chǎn)生的胸壁潰瘍的患者，因放療時(shí)會(huì)對(duì)同側(cè)腹壁上動(dòng)脈造成放射性損傷，所以應(yīng)選擇對(duì)側(cè)腹直肌肌皮瓣為供瓣區(qū)[4]。若為非放療后潰瘍，臨床上多選取同側(cè)橫行下腹直肌肌皮瓣。大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，選擇同側(cè)腹直肌比對(duì)側(cè)要更好，因?yàn)榍罢咂ぐ甑难汗嘧?huì)更好，而且血管蒂在劍突部的扭轉(zhuǎn)角度對(duì)于血供的影響更小，肌肉蒂扭轉(zhuǎn)后在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)形成的隆起也會(huì)更小[5-7]。

橫行腹直肌肌皮瓣切取腹直肌時(shí)也存有一定爭(zhēng)議，有人認(rèn)為腹壁上血管集中于腹直肌中1/3的位置，因此只需要切取腹直肌中間1/3的部分，保留腹直肌外1/3和內(nèi)1/3，有利于增加腹壁肌肉的強(qiáng)度。Moon等[8]對(duì)腹直肌的血供研究發(fā)現(xiàn)腹直肌中的血供有許多分支，幾乎布滿了整條腹直肌，其中包括腹直肌的內(nèi)側(cè)1/3和外側(cè)1/3。故如果應(yīng)用部分腹直肌的技術(shù)，將會(huì)損傷這些分支，從而影響皮瓣的血供[9]，而且切除部分腹直肌時(shí)保留的內(nèi)、外側(cè)腹直肌失去了神經(jīng)支配并且發(fā)生萎縮，故并不能增加腹壁的強(qiáng)度[10]。本組3例橫行腹直肌轉(zhuǎn)移病例，均未對(duì)內(nèi)、外1/3腹直肌做保留切取，術(shù)后隨訪無(wú)腹壁疝形成。故筆者認(rèn)為，僅切取中1/3腹直肌并無(wú)優(yōu)勢(shì)，會(huì)造成分支血管損傷、出血量增加;同時(shí)對(duì)增加腹壁強(qiáng)度也無(wú)明顯作用，補(bǔ)片修補(bǔ)能增加腹壁強(qiáng)度，但補(bǔ)片修補(bǔ)范圍的大小對(duì)腹壁強(qiáng)度強(qiáng)弱的影響并無(wú)顯著差異。

另外需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)避免蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓，這是所有軸型皮瓣應(yīng)注意的問(wèn)題;②皮瓣下引流通暢，避免感染;③重視圍術(shù)期處理，對(duì)于進(jìn)行放療患者來(lái)講亦是治療成功的重要步驟[11];④腹直肌缺損處需常規(guī)給予補(bǔ)片修補(bǔ)，防止腹壁疝形成[12]。

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[收稿日期]2020-01-16

本文引用格式：余斌，侯玉森，曹玉玨，等.腹直肌肌皮瓣在胸部缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：64-66.