苗雪

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 焦作 454000)

近年來(lái)，我國(guó)冠心病患者數(shù)量不斷增加。2013年第五次衛(wèi)生普查顯示，缺血性心臟病的發(fā)生率高達(dá)12.3%[1]。目前，介入治療針對(duì)冠心病的主要手段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)在冠心病患者的治療中取得了顯著的效果。但術(shù)后仍需二級(jí)預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練，以確?？祻?fù)效果，預(yù)防不良心血管事件，改善預(yù)后[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是PCI術(shù)后心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，有助于提高心肺功能，降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但康復(fù)訓(xùn)練也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如心律失常、腦出血、心臟驟停等。因此，在康復(fù)訓(xùn)練中進(jìn)行心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要[3]。心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是根據(jù)中國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)全面對(duì)冠心病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方式，以推薦合理的運(yùn)動(dòng)方式，規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，減少心血管事件發(fā)生。基于此，本研究探討基于心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練在冠心病患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年8月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院收治的96例冠心病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)入院時(shí)間將患者分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組：男26例，女22例；年齡48～77歲，平均(62.12±4.85)歲；病程0.5～9.0 a，平均(4.69±1.35)a；合并高血壓10例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病2例。觀察組：男28例，女20例；年齡51～76歲，平均(63.11±4.02)歲；病程0.5～8.5 a，平均(4.33±1.24)a；合并高血壓9例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組性別、年齡、病程、合并癥類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病，接受PCI治療者；②術(shù)后康復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；③思維正常，能進(jìn)行有效溝通；④肢體無(wú)障礙，可正?？祻?fù)訓(xùn)練。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的心力衰竭；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③惡性腫瘤；④失訪。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 術(shù)后給予患者健康指導(dǎo)，如糾正不良心理、健康飲食(清淡飲食、低脂低鹽飲食，戒煙限酒)、合理康復(fù)運(yùn)動(dòng)(慢跑、散步、打太極等)。

1.3.2觀察組 在與對(duì)照組相同干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者基于心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期心臟康復(fù)訓(xùn)練，即院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期。根據(jù)評(píng)估情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度起點(diǎn)為自覺(jué)疲勞強(qiáng)度達(dá)13～16級(jí)。運(yùn)動(dòng)靶心率為220減去年齡后差值的60%～80%。(1)Ⅰ期：①評(píng)估病史及危險(xiǎn)因素，包括現(xiàn)存疾病、既往史、臨床表現(xiàn)、治療效果、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)、衰弱狀態(tài)、體力活動(dòng)等；②術(shù)后2周內(nèi)囑患者扶床緩慢走動(dòng)，根據(jù)表現(xiàn)逐漸增加時(shí)間，每次5～10 min，每周4次；③床邊緩慢行走表現(xiàn)良好者轉(zhuǎn)換為單獨(dú)室內(nèi)行走，并逐漸過(guò)渡至正常行走，每次5～10 min，每周4次。(2)Ⅱ期：每周增加心臟康復(fù)3～5次，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目包括慢跑、步行、太極拳、騎腳踏車等有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性運(yùn)動(dòng)，每次30～90 min，每周4次，共3個(gè)月。(3)Ⅲ期：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括體格檢查、病史詢問(wèn)、輔助檢查、體力活動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)等，并行急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層，加強(qiáng)下肢肌肉力量、步態(tài)平衡鍛煉，每次30～90 min，每周4次，共3個(gè)月，定期電話隨訪，每周1次，監(jiān)督患者康復(fù)訓(xùn)練完成情況。術(shù)后第5天行6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walking test，6MWT)，以評(píng)估患者心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。選取50 m長(zhǎng)的寬敞走廊，并在兩側(cè)擺放椅子，保證試驗(yàn)期間因身體不適可及時(shí)坐下休息，并囑咐患者根據(jù)自身耐受情況6 min內(nèi)完成往返行走。根據(jù)血氧飽和度、呼吸困難指數(shù)(Brog)、6MWT距離及最大心率評(píng)估康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)。(1)Ⅰ級(jí)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：6MWT運(yùn)動(dòng)負(fù)荷<150 m，血氧飽和度90%～91%，最大心率為195減去年齡，收縮壓最高增加20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，提示PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)處于限制性運(yùn)動(dòng)級(jí)別，此類患者僅限于創(chuàng)傷按摩或被動(dòng)鍛煉，護(hù)理人員可輔助患者行上肢外旋、內(nèi)旋、屈曲等訓(xùn)練，以促進(jìn)心臟回流和肢體血液循環(huán)，同時(shí)可逐步從遠(yuǎn)至近向心端按摩。(2)Ⅱ級(jí)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：6MWT運(yùn)動(dòng)負(fù)荷150～450 m，血氧飽和度92%～94%，最大心率為每分鐘100～120次，收縮壓最高增加10～19 mmHg，提示術(shù)后患者心臟康復(fù)處于亞極量運(yùn)動(dòng)水平，此時(shí)可指導(dǎo)患者適量活動(dòng)，護(hù)理人員協(xié)助患者床邊坐、坐臥于床、下床站立、室內(nèi)慢走等活動(dòng)，并根據(jù)個(gè)人康復(fù)效果酌情展開(kāi)負(fù)重訓(xùn)練，每次25～30 min，每日3次。(3)Ⅲ級(jí)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：6MWT運(yùn)動(dòng)負(fù)荷>450 m，血氧飽和度≥95%，最大心率為每分鐘80～99次，收縮壓最高增加5～9 mmHg，提示術(shù)后心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)處于低水平運(yùn)動(dòng)階段，此類患者可逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方式，護(hù)理人員可協(xié)助患者完成自由擺臂、健步抬頭擴(kuò)胸、八段錦、太極拳、拉彈力帶及上臺(tái)階等訓(xùn)練，逐步增加肌肉收縮、肌肉收縮及淋巴血液循環(huán)，每次15～20 min，每日3次，干預(yù)至患者出院，并隨訪1個(gè)月，期間通過(guò)微信溝通指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE) 記錄MACE，包括心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭。

1.4.2心功能分級(jí) 分別于干預(yù)前后根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)評(píng)估心功能分級(jí)。

1.4.3康復(fù)狀態(tài)和生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前后采用Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(Morningside rehabilitation status scale，MRSS)評(píng)估康復(fù)狀態(tài)，共10分，分值越高康復(fù)狀態(tài)越差。分別于干預(yù)前后采用西雅圖心絞痛問(wèn)卷(Seattle angina questionnaire，SAQ)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，總分100分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4.4護(hù)理滿意度 采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle nursing service satisfaction scale，NSNS)調(diào)查護(hù)理滿意度，分值范圍為19～95分，分為非常滿意(95分)、滿意(76～94分)、一般(57～75分)、不滿意(38～56分)、非常不滿意(19～37分)，總滿意度為非常滿意率與滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生率對(duì)照組發(fā)生心律失常3例，心絞痛3例，心肌梗死2例，心力衰竭1例；觀察組發(fā)生心律失常1例，心絞痛1例。觀察組MACE發(fā)生率[4.17%(2/48)]較對(duì)照組[18.75%(9/48)]低(χ2=5.031，P=0.025)。

2.2 心功能分級(jí)干預(yù)前，兩組心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組心功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能分級(jí)比較[n(%)]

2.3 MRSS、SAQ評(píng)分干預(yù)前，兩組MRSS、SAQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組MRSS評(píng)分低于對(duì)照組，SAQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后MRSS、SAQ評(píng)分比較分)

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(n，%)

3 討論

目前，冠心病是臨床常見(jiàn)的心血管疾病。臨床主要通過(guò)PCI結(jié)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療該病。冠心病康復(fù)訓(xùn)練是以運(yùn)動(dòng)為核心的康復(fù)訓(xùn)練方式，在增強(qiáng)心肺功能及提高運(yùn)動(dòng)耐量方面具有顯著成效[4-5]。

運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)身體機(jī)能活動(dòng)，可增加冠心病患者的心肌耗氧量，減少冠狀動(dòng)脈灌注量，誘導(dǎo)心律失常，同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)也會(huì)增加心臟驟停、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[6]?；谛呐K康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定不同等級(jí)的康復(fù)計(jì)劃，確?？祻?fù)訓(xùn)練的安全性，提高康復(fù)效果[7-8]。本研究在康復(fù)訓(xùn)練中，根據(jù)心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將康復(fù)訓(xùn)練分成3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)每個(gè)等級(jí)實(shí)施不同的康復(fù)訓(xùn)練。這符合冠心病患者心臟康復(fù)的規(guī)律和特點(diǎn)，有利于康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行。每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可增強(qiáng)患者的心功能，改善康復(fù)狀態(tài)，降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組MACE發(fā)生率、MRSS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組心功能優(yōu)于對(duì)照組，SAQ評(píng)分高于對(duì)照組。這表明基于心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練在冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中具有重要作用。此外，護(hù)理滿意度是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，可見(jiàn)在冠心病患者PCI術(shù)后管理中，基于心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練具有較高的認(rèn)可度和滿意度。

綜上所述，在PCI術(shù)后給予冠心病患者基于心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的康復(fù)訓(xùn)練，能有效降低MACE風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)心功能，保持良好的康復(fù)狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。