楊小雙 童安榮 謝彧軒 岳婷婷

【摘 要】 文章總結(jié)童安榮主任治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。童安榮主任對(duì)于該病的診療具有獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素多責(zé)之“風(fēng)、濕、熱、瘀、虛”。臨床治療從致病邪氣特點(diǎn)入手辨證論治，初期注重清熱涼血，祛風(fēng)處濕，后期病情反復(fù)，遷延不愈，治以健脾補(bǔ)腎，活血化瘀貫穿疾病治療始終。

【關(guān)鍵詞】 過(guò)敏性紫癜性腎炎;活血化瘀;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）09-0089-03

Abstract：This article summarizes the academic thoughts and clinical experience of Chief Physician Tong Anrong on the treatment of Henoch-Schonlein purpura nephritis. The instructor has unique insights into the diagnosis and treatment of the disease. He believes that the disease is always in the form of deficiency and excess， and pathological factors are often responsible for “wind， dampness， heat， stasis， and deficiency”. The clinical treatment starts with the characteristics of pathogenic pathogenic qi and treats by stages. In the early stage， the pathogenic substance is the main treatment. The treatment is to clear heat and detoxify， cool blood and dispel wind， supplemented by clearing heat and dispelling dampness. Promoting blood circulation and removing blood stasis throughout the treatment of the disease.

Keywords：Henoch-Schonlein; Purpura Nephritis;Promoting Blood Circulation;Experience

過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-schonlein purpura nephntis，HSPN），簡(jiǎn)稱(chēng)紫癜性腎炎，是指由過(guò)敏性紫癜累及腎臟導(dǎo)致的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。本病大多呈良性、自限性過(guò)程，于數(shù)周內(nèi)座愈，但也有反復(fù)發(fā)作或遷延數(shù)月、數(shù)年，約25%患者可有GRF下降[1]。該病多發(fā)生于秋冬季節(jié)，且任何年齡段的人群均可發(fā)病，最常見(jiàn)于見(jiàn)于兒童。國(guó)內(nèi)近年來(lái)對(duì)HSPN 患兒行腎活檢發(fā)現(xiàn)幾乎 100%的患兒有不同程度的腎損害[2]。目前西醫(yī)多采用免疫抑制劑、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物改善血管通透性等治療，雖然近期治療效果顯著，但是停藥后易反復(fù)，且副作用較大，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的預(yù)防調(diào)護(hù)。中醫(yī)藥在治療皮膚紫癜、蛋白尿、血尿，保護(hù)腎臟功能及改善患者過(guò)敏體質(zhì)等方面療效可靠，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

童安榮主任曾師從全國(guó)著名腎病專(zhuān)家時(shí)振聲教授、沈慶法教授學(xué)習(xí)，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局慢性腎衰中醫(yī)升降理論及應(yīng)用重點(diǎn)研究室創(chuàng)作者，致力于升清降濁治療慢性腎衰升降失常的理論、臨床與實(shí)驗(yàn)研究，從事臨床工作30多年，擅長(zhǎng)腎臟病及其它內(nèi)科病的治療。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)“紫癜腎”的病名，根據(jù)其臨床癥狀類(lèi)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“紫癜”“紫癜風(fēng)”“血證”“尿血”“肌衄”“斑疹”“斑毒”“葡萄疫”“水腫”“腰痛”等病證范疇，2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種協(xié)作組根據(jù)本病臨床特點(diǎn)將之命名為“紫癜腎”[4]。各代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)也不盡相同，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點(diǎn)，搔之皮起而不癢痛者是也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在肌肉之間，故令色紫也?！彼未鷩?yán)用和《濟(jì)生方·失血論治》認(rèn)為血證的病因病機(jī)有“大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂(yōu)思恚怒”等病機(jī)強(qiáng)調(diào)“血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。清代唐容川，乃血證之集大成者，其著作《血證論》更是做出“血證，氣盛火旺者十居八九”的論述。

童安榮主任認(rèn)為過(guò)敏性紫癜性腎炎病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素為“風(fēng)、濕、熱、瘀、虛”。病因不外內(nèi)外二因，內(nèi)因多由于先天稟賦不足，脾腎虧虛，或血熱內(nèi)蘊(yùn)，或素體陰虛;腎為先天之本，若先天不足，腎氣孱弱，則不堪邪擾，邪易入里，表現(xiàn)為易被外邪侵襲或體質(zhì)敏感，接觸過(guò)敏原或進(jìn)食某些食物容易比常人表現(xiàn)出亢進(jìn)狀態(tài)[5]。脾為后天之本，脾主運(yùn)化水液，脾氣不足，水液不能運(yùn)化，生成水濕，日久濕蘊(yùn)化熱，熱迫血行，脾氣虛弱不能統(tǒng)攝血液而引起的血不循經(jīng)而外溢，形成紫癜。素體陰虛，日久耗傷氣陰，陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)，致血溢脈外，溢于皮膚可見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，血液溢出滯于關(guān)節(jié)，不通則痛，則見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛，血溢胃腸，則見(jiàn)腹痛，熱擾膀胱腎絡(luò)，則見(jiàn)蛋白尿、血尿。外因多由于食辛辣、海鮮等腥膩之品或外感風(fēng)濕熱邪毒，風(fēng)濕熱邪毒侵襲人體，致血絡(luò)受損，迫血妄行，發(fā)為紫癜。內(nèi)外因共同作用于人體，氣血失調(diào)，氣不攝血，血溢脈外，發(fā)為本病。童安榮主任認(rèn)為瘀血貫穿于紫癜腎病程始終，治療上注重活血化瘀。

2 辯治思想

2.1 注重清熱涼血，祛風(fēng)除濕 本病初期多由于風(fēng)邪挾濕熱邪毒侵襲人體，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼它邪合而傷人，紫癜腎初起可見(jiàn)發(fā)病急，變化快，符合風(fēng)性善行而數(shù)變的致病特點(diǎn)，多伴皮膚瘙癢，及咽痛，發(fā)熱等外感風(fēng)熱癥狀。風(fēng)熱之邪，從口鼻而入，侵入肌膚，氣血相博，灼傷血絡(luò)，發(fā)為紫癜，在疾病初期側(cè)重祛風(fēng)解毒，臨證常配以麻黃、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)之品。因疾病初期以皮疹為主要癥狀，治療上童安榮主任善用皮類(lèi)藥物，取以皮治皮之意。

《景岳全書(shū)》云： “血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病;血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存”。熱邪為紫癜腎的啟動(dòng)原因，素體血熱內(nèi)蘊(yùn)，陰虛火旺，外感風(fēng)熱，熱迫血行，血溢脈外，童安榮主任在治療上注重配伍牡丹皮、赤芍等清熱涼血之品;過(guò)敏性紫癜患者初起皮疹多出現(xiàn)于雙下肢，伴關(guān)節(jié)疼痛，且顏色深紅，符合濕邪致病特點(diǎn)。濕為陰邪，其性趨下，易襲陰位，故皮疹部位多見(jiàn)于雙下肢;濕性重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)，妨礙氣血運(yùn)行，血行不暢，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，臨床可見(jiàn)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，故在組方中加入四妙散加減以清熱祛濕。

2.2 健脾補(bǔ)腎為基本 本病常病程長(zhǎng)，遷延難愈，紫癜腎病至后期皮疹多半顏色變淡或消退，但往往出現(xiàn)血尿、蛋白尿癥狀，病程日久，濕熱蘊(yùn)生，有礙脾之健運(yùn)，脾氣虧虛，濕熱下絡(luò)腎臟，腎失封藏，脾失固攝，故臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿遷延不愈。童安榮主任在臨證時(shí)多用黃芪、黨參健脾補(bǔ)腎，取其一脾健則水濕得化，濕濁不生以治其本，二者脾健則統(tǒng)攝有權(quán)，腎固則氣化得利，固攝有權(quán)，精微不外泄[6]。

2.3 活血化瘀貫穿病程始終 瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，紫癜腎患者均有不同部位的出血，中醫(yī)上講“離經(jīng)之血為瘀血”，離經(jīng)之血排出體外就是出血，蓄于體內(nèi)就是瘀血，瘀血阻滯，防礙氣血運(yùn)行，新血不生，致病情反復(fù)不愈，遷延日久?！堆C論》則有“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為活血要法”，出血和瘀血共存，相互影響，唐容川的《血證論》提出通治血證之大綱有四，其中消瘀為第二法，即“以祛瘀為治血之要法”，故在本病治療上童安榮主任注重活血化瘀，在方中常加入丹參、桃仁、紅花等藥物以活血化瘀。

3 醫(yī)案舉隅

李某，女，12歲，2020年3月18日初診，2020年3月1號(hào)因感冒后出雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑，色鮮紅，遂就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總院，診斷為過(guò)敏性紫癜，予以雙嘧達(dá)莫，蘆丁等藥物治療后，皮疹消退，但皮疹仍反復(fù)發(fā)作，患者家屬為求進(jìn)一步中西醫(yī)系統(tǒng)治療，遂就診于我院門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：患者神清，精神一般，雙下肢散在瘀點(diǎn)、瘀斑，色暗紅，壓之不褪色，乏力，咽痛，咽部紅腫，咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)雙下肢浮腫，二便調(diào)，納食可，夜寐可，舌紅，苔薄白，脈浮細(xì)。查體：心、肺、腹未見(jiàn)異常。輔助檢查：尿常規(guī)示：潛血2+，腎功能正常。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎;中醫(yī)診斷：紫癜（風(fēng)熱夾瘀證）;治以祛風(fēng)清熱，涼血活血。方藥：北柴胡6g，黃芩10g，荊芥10g，金銀花10g，桔梗10g，甘草10g，浙貝母10g，牛膝10g，牡丹皮10g，黨參10g，黃芪10 g，川芎6g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，防風(fēng)10g，炒神曲10g。共7劑，日1劑，分早晚溫服，同時(shí)口服雙嘧達(dá)莫25mg，3次/日;維生素C片，100mg/次/日。囑患者服藥期間避風(fēng)寒、暢情志、慎勞累、勿食辛辣刺激、海鮮等腥膩之品。

二診：2020年4月03日，患者散在雙下肢瘀點(diǎn)，顏色淡暗，無(wú)咳嗽、咳痰，乏力較前緩解，納食可，夜寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體：心、肺、腹未見(jiàn)異常。輔助檢查：復(fù)查尿常規(guī)示：潛血（+）;腎功能未見(jiàn)異常?；颊甙Y狀較前緩解，無(wú)咳嗽，故在原方中去桔梗、甘草、浙貝母，加黃柏繼續(xù)服用7劑。

三診：2020年4月20日，患者雙下肢皮疹消退，仍感乏力，納食可，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)滑，復(fù)查復(fù)查尿常規(guī)示：潛血1+;腎功能未見(jiàn)異常?？紤]患者目前皮疹消退，仍感乏力，因病情日久，處于病程后期，正虛邪戀，故調(diào)整處方，治以健脾補(bǔ)腎，益氣活血化瘀。方藥：北柴胡6g，黨參10g，黃芪10g，麩炒蒼術(shù)10g，黃柏6g，薏苡仁10g，牛膝10g，地黃10g，酒萸肉10g，麩炒山藥10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，桃仁10g，紅花10g，防風(fēng)10g，炒神曲10g?；颊叻幦潞螅瑥?fù)查尿常規(guī)：潛血（-）、尿蛋白（-），腎功能未見(jiàn)異常，后隨訪(fǎng)患者未再?gòu)?fù)發(fā)，囑患者慎勞累，避風(fēng)寒，勿食辛辣刺激、海鮮等腥膩之品，注意飲食調(diào)攝。

4 小結(jié)

目前紫癜性腎炎的發(fā)病率逐年上升，占成人繼發(fā)性腎臟病第2位，西醫(yī)的治療手段雖多，但整體療效難以令人滿(mǎn)意，且停藥后病情易反復(fù)。童安榮主任經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，在治療上獨(dú)具經(jīng)驗(yàn)，臨床辨證論治，將活血化瘀法貫穿疾病始終，中西醫(yī)結(jié)合治療，注重醫(yī)患之間的配合，以期獲得最佳療效。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-12-11 編輯：陶希睿）