醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制管理問題研究

閆翔

由于醫(yī)療市場競爭日趨激烈，社會(huì)分工也逐漸細(xì)化專業(yè)化，為了提高醫(yī)療服務(wù)水平，目前大部分公立醫(yī)院都會(huì)選擇將一些非核心業(yè)務(wù)外包，業(yè)務(wù)外包既可以讓醫(yī)院集中精力搞醫(yī)療，又可以通過合理配置資源降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。公立醫(yī)院如果要切實(shí)達(dá)到業(yè)務(wù)外包的效果，外包業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制管理就顯得尤為重要。本文主要研究目前醫(yī)院外包內(nèi)控管理方面存在的主要問題，并提出具體建議，以期規(guī)范醫(yī)院外包業(yè)務(wù)行為，防范業(yè)務(wù)外包風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院的運(yùn)營效率。

一、醫(yī)院外包業(yè)務(wù)概述

（一）醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的主要范圍

專業(yè)化、精細(xì)化是當(dāng)前社會(huì)分工的必然發(fā)展趨勢，現(xiàn)代化的企業(yè)也紛紛意識(shí)到了專業(yè)化分工為企業(yè)發(fā)展核心業(yè)務(wù)帶來的益處，許多企業(yè)更愿意將非核心業(yè)務(wù)委托給外包專業(yè)機(jī)構(gòu)。對于醫(yī)院而言，為使其提供的專業(yè)臨床診療服務(wù)更高效率、更低成本、更優(yōu)質(zhì)量，醫(yī)院也采用了外包業(yè)務(wù)的運(yùn)營方式。業(yè)務(wù)外包是指醫(yī)院在日常運(yùn)營活動(dòng)中將其非核心醫(yī)療服務(wù)委托給外部專業(yè)機(jī)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)組織完成的經(jīng)營行為。通常包括保安、醫(yī)院環(huán)境保潔;被服洗滌;停車服務(wù);醫(yī)院日常零星工程修繕;電梯的維護(hù)保養(yǎng);中央空調(diào)的維護(hù)保養(yǎng);醫(yī)院軟件系統(tǒng)的開發(fā)、升級;醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的維護(hù)升級以及消防設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)等方面的非醫(yī)療業(yè)務(wù)。

（二）醫(yī)院實(shí)施業(yè)務(wù)外包的現(xiàn)實(shí)意義

1.有利于提高醫(yī)院的診療水平

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的競爭也越來越激烈，為了提升核心競爭力，，公立醫(yī)院需要將非核心業(yè)務(wù)外包，如醫(yī)院的后勤服務(wù)、患者的護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)的開發(fā)等，醫(yī)院把不應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，或者可以不讓醫(yī)務(wù)人員做的工作，面向社會(huì)進(jìn)行外包，可以讓醫(yī)院集中精力搞醫(yī)療，提高醫(yī)院的診療水平，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，以確保競爭優(yōu)勢。

2.有利于取得經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益

公立醫(yī)院通過外包業(yè)務(wù)的實(shí)施，整合利用外部專業(yè)化資源，減少固定設(shè)備的投資風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)應(yīng)對輔助工作專業(yè)技術(shù)的變化，真正做到降低成本，同時(shí)通過加強(qiáng)對管理流程的控制，提升自己的競爭力，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展核心業(yè)務(wù)，從而贏得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量地發(fā)展。

3.有利于降低醫(yī)院經(jīng)營成本

公立醫(yī)院可以通過實(shí)施非核心業(yè)務(wù)外包，獲取專業(yè)知識(shí)、技術(shù)與資源，借由承包商的專業(yè)能力，獲取需要的新流程、新概念和必要的技術(shù)支援，降低人力成本、彌補(bǔ)院內(nèi)非核心業(yè)務(wù)專業(yè)能力不足的缺陷、減少非核心業(yè)務(wù)設(shè)備投資成本、解決臨時(shí)用工招聘困難的問題、改善醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，增加患者滿意度，提升醫(yī)院形象。

二、醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀與內(nèi)控管理問題

（一）醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的基本狀況

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷增長，醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的市場規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。2019年，一項(xiàng)研究對全國多省市111家公立醫(yī)院進(jìn)行了問卷調(diào)查并收集了調(diào)查對象的業(yè)務(wù)外包數(shù)據(jù)，所調(diào)查對象主要是收入10億元及以上的委省市屬三級公立醫(yī)院。調(diào)查結(jié)果顯示，近一半醫(yī)院的年度外包業(yè)務(wù)支出處于1000到5000萬的范圍，而年度支出大于5000萬的占到11.7%，其中包含5家年度支出大于1億的醫(yī)院。對于醫(yī)院外包業(yè)務(wù)開展的種類，保潔、保安、被服洗滌服務(wù)是絕大數(shù)的醫(yī)院的外包業(yè)務(wù)，而停車服務(wù)、餐飲服務(wù)、綠化養(yǎng)護(hù)服務(wù)有過半數(shù)的醫(yī)院都對其外包，除此之外，還有病人陪護(hù)、設(shè)備維護(hù)、IT服務(wù)、器械消毒服務(wù)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、預(yù)約掛號(hào)服務(wù)等都有醫(yī)院對其進(jìn)行業(yè)務(wù)外包。可見，當(dāng)前醫(yī)院外包業(yè)務(wù)范圍之廣以及金額的規(guī)模之巨大。外包業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，因此，公立醫(yī)院急需建立完善的外包業(yè)務(wù)內(nèi)控制度，以降低外包業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，控制外包業(yè)務(wù)成本。

（二）醫(yī)院外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理存在的主要問題

1.外包業(yè)務(wù)未建立完善的管理制度

由于醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的內(nèi)控管理制度不完善，醫(yī)院采用外包業(yè)務(wù)必將會(huì)帶來一定的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，比如外包企業(yè)的選擇不當(dāng)可能會(huì)給醫(yī)院帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響醫(yī)院的聲譽(yù);因事先論證不足導(dǎo)致外包業(yè)務(wù)價(jià)格不合理有能加重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);對外包業(yè)務(wù)承包商的管理不到位可能會(huì)導(dǎo)致承包商變得松懈，導(dǎo)致外包項(xiàng)目質(zhì)量不高達(dá)不到合同要求的標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)還可能導(dǎo)致信息泄露，如重要的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致醫(yī)院數(shù)據(jù)被破壞，從而導(dǎo)致經(jīng)營不善。而目外包業(yè)務(wù)缺乏完善的管理制度，如外包范圍、方式、條件、程序和實(shí)施等內(nèi)容，外包人員在提供服務(wù)過程中無據(jù)可依、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)比較隨意、履職不到位、再加之如果遇到外包人員更換頻繁，更換之后交接不到位，存在服務(wù)效率低下的問題，有時(shí)會(huì)影響醫(yī)院的形象。

2.外包業(yè)務(wù)的后續(xù)監(jiān)管不到位，未切實(shí)實(shí)行績效評估

醫(yī)院對外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督經(jīng)常局限于前期的論證、承包商的選擇、外包價(jià)格的確定等，很少持續(xù)關(guān)注外包業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中的質(zhì)量，未能定期評估承包商的履約能力， 如承包商對外包項(xiàng)目的人力物力的投入是否能夠支持其服務(wù)質(zhì)量達(dá)到醫(yī)院的質(zhì)量要求等，因而醫(yī)院不能及時(shí)檢查、收集和反饋業(yè)務(wù)外包實(shí)施過程中的相關(guān)信息，無法對外包業(yè)務(wù)是否實(shí)現(xiàn)了降低成本、是否真正改善了服務(wù)質(zhì)量、是否獲得了專業(yè)人員、技術(shù)或?qū)I(yè)管理、是否使資本投資減少等方面進(jìn)行績效評估。

3.外包業(yè)務(wù)的成本管控不夠嚴(yán)格

醫(yī)院相關(guān)職能部門只把自身的業(yè)務(wù)需求放在第一位，往往忽視成本管控未能充分了解市場情況，在招標(biāo)上沒有真正引入競爭機(jī)制，并不是市場占有率高、知名度高的公司就是最好的，要充分結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營情況，選擇那些專注的、合作意識(shí)強(qiáng)、服務(wù)能力好、能夠積極權(quán)衡社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的承包商，可能才是醫(yī)院真正需要的。在組織實(shí)施外包業(yè)務(wù)時(shí)未能綜合考慮內(nèi)外部因素，充分論證外包業(yè)務(wù)項(xiàng)目在自營和外包情況下的風(fēng)險(xiǎn)和收益，對外包業(yè)務(wù)的合理性考慮得不夠全面。

4.公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)職能科室缺乏溝通

公立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)涉及的職能科室較多，部門之間缺乏溝通，沒有建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致各方面的信息無法及時(shí)傳遞，無法及時(shí)對存在的問題進(jìn)行優(yōu)化，造成成本管控難度較大。同時(shí)，由于外包業(yè)務(wù)職能科室缺乏溝通，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部缺乏聯(lián)動(dòng)性，無法為患者提供更便捷、更高效、更貼心的服務(wù)，無法以合理的成本獲取最高的用工效益，提升醫(yī)院服務(wù)滿意度。

5.公立醫(yī)院未能針對外包業(yè)務(wù)的特點(diǎn)開展審計(jì)監(jiān)督

公立醫(yī)院的外包業(yè)務(wù)涉及的范圍較廣，外包業(yè)務(wù)大致分為提供產(chǎn)品類和提供服務(wù)類，內(nèi)審部門未能結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，將外包業(yè)務(wù)按重要性分類，明確外包業(yè)務(wù)的核心問題，有針對性地開展審計(jì)監(jiān)督，從而導(dǎo)致內(nèi)審部門所提及的管理建議有可能不具有針對性和專業(yè)性，為管理者提供的管理建議效果有限，達(dá)不到審計(jì)監(jiān)督的效果，影響工作效率。

三、建立健全醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部控制制度的對策建議

（一）制定完善的外包業(yè)務(wù)管理制度

醫(yī)院必須制定完善的外包業(yè)務(wù)管理制度，從規(guī)章制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、人員穩(wěn)定性、流程規(guī)范、教育培訓(xùn)、應(yīng)急處置、時(shí)間安排、績效管理、合作支持等方面建立外包業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、確定具體的外包服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、要求外包人員嚴(yán)格按照醫(yī)院的外包業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，并且定期進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果支付費(fèi)用，從而保證外包業(yè)務(wù)的質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)外包的初衷：合理配置資源，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提升醫(yī)院形象。

（二）健全外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理制度

1.建立外包業(yè)務(wù)監(jiān)管機(jī)制。主要包括外包業(yè)務(wù)需求部門內(nèi)控制度、崗位職責(zé)、監(jiān)督考評記錄、培訓(xùn)記錄、外包項(xiàng)目監(jiān)管辦法等

2.規(guī)范醫(yī)院外包業(yè)務(wù)流程。主要包括承包商的選擇、外包業(yè)務(wù)合同的簽訂、承包方與醫(yī)院權(quán)利義務(wù)的界定、明確外包業(yè)務(wù)范圍、外包業(yè)務(wù)操作規(guī)范等。

3.建立外包業(yè)務(wù)考核評估機(jī)制。對外包業(yè)務(wù)開展持續(xù)追蹤監(jiān)管，定期進(jìn)行評估考核，作為外包業(yè)務(wù)費(fèi)用的結(jié)算依據(jù)。

4.醫(yī)院應(yīng)對外包業(yè)務(wù)實(shí)行多維度管理，采取直接管理部門考核、調(diào)查問卷與醫(yī)院監(jiān)管機(jī)構(gòu)考核相結(jié)合。

（三）醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格管控外包業(yè)務(wù)成本

醫(yī)院應(yīng)在考慮業(yè)務(wù)需求的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格管控外包業(yè)務(wù)成本，嚴(yán)格按合同管控外包業(yè)務(wù)的執(zhí)行，核實(shí)外包業(yè)務(wù)人員的到崗人數(shù)、人員資勝任能力，避免出現(xiàn)外包業(yè)務(wù)公司為了控制成本，存在一人多崗或任用不具備相關(guān)資質(zhì)的工作人員，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的情況。同時(shí)盡量保持外包業(yè)務(wù)費(fèi)用占業(yè)務(wù)收入的比例始終控制在合理的范圍，從而提高管理效能，以實(shí)現(xiàn)合理配置資源，降低醫(yī)院運(yùn)營成本的目標(biāo)。

（四）醫(yī)院應(yīng)建立相互協(xié)調(diào)溝通機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)外包人員與職能科室、患者、醫(yī)技科室、臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，對存在的問題及時(shí)進(jìn)行優(yōu)化，提升服務(wù)滿意度。同時(shí)建立統(tǒng)一的外包業(yè)務(wù)管理規(guī)范，讓各相關(guān)部門能夠有據(jù)可循，降低醫(yī)院對外包業(yè)務(wù)的管控難度。

（五）醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況對外包業(yè)務(wù)開展審計(jì)監(jiān)督

醫(yī)院內(nèi)審部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開展審計(jì)監(jiān)督，對醫(yī)院整體外包業(yè)務(wù)前期的論證、可行性分析、承包商的選擇、外包業(yè)務(wù)合同的訂立、外包業(yè)務(wù)的執(zhí)行過程以及外包業(yè)務(wù)執(zhí)行結(jié)果等工作情況進(jìn)行綜合評價(jià)。事前應(yīng)根據(jù)醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的重要性和特點(diǎn)，做好外包業(yè)務(wù)審計(jì)計(jì)劃，明確外包業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、工作流程、理清審計(jì)業(yè)務(wù)的工作重點(diǎn)，事中內(nèi)審部門針對外包業(yè)務(wù)工作的全過程、各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)幫助醫(yī)院管理部門發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出有針對性的整改措施，事后內(nèi)審部門應(yīng)積極追蹤醫(yī)院管理部門的整改成效，從而提高醫(yī)院的工作效率，確保內(nèi)部審計(jì)工作的效果，促進(jìn)醫(yī)院健康有序的發(fā)展。

綜上所述，醫(yī)療行業(yè)的激烈競爭必將帶來醫(yī)療資源的重新整合，外包業(yè)務(wù)的作用也日漸凸顯。因此，公立醫(yī)院建立健全外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度是優(yōu)化外包業(yè)務(wù)的有效途徑。醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的內(nèi)控建設(shè)應(yīng)著眼于外包業(yè)務(wù)的全過程，形成外包業(yè)務(wù)的管理閉環(huán)，有效防控外包業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，真正發(fā)揮業(yè)務(wù)外包的優(yōu)勢，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（作者單位：太原市第三人民醫(yī)院）