論社會(huì)工作對(duì)臨終患者死亡恐懼的介入策略

鐘雄燕

摘 要：死亡是每個(gè)個(gè)體無法逃避的最終歸宿，直面死亡時(shí)產(chǎn)生的死亡恐懼是每個(gè)臨終患者正常的情緒反應(yīng)和情感表達(dá)。如何降低臨終患者的死亡恐懼是臨終關(guān)懷社會(huì)工作的重心和難點(diǎn)。死亡教育、死亡觀念和臨終遺憾與死亡恐懼的形成密切相關(guān)。臨終關(guān)懷社會(huì)工作者可以從開展死亡教育、轉(zhuǎn)變死亡觀念和構(gòu)建完善的個(gè)人生命歷程三方面入手，幫助臨終患者減輕死亡恐懼，提高死亡品質(zhì)與生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷社會(huì)工作；死亡恐懼；死亡教育；死亡觀念

世間萬物有其生，也必有其死。死亡是一切生命必然面對(duì)的客觀事實(shí)和最終歸宿。死亡的必然性和終極性使每個(gè)個(gè)體都不可避免地會(huì)對(duì)死亡產(chǎn)生恐懼感和無力感，這是每個(gè)臨終者正常的情緒反應(yīng)和情感表達(dá)。隨著人口老齡化程度進(jìn)一步加深和社會(huì)對(duì)死亡品質(zhì)的日益重視，人們愈加關(guān)注生命末期的“善終”問題，尤其是心理和精神層面的“善終”。作為現(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)的重要組成部分，臨終關(guān)懷社會(huì)工作運(yùn)用專業(yè)理論和方法為臨終患者及家屬提供全人護(hù)理，包括顧及并盡量滿足病人及家屬所有的生理、心理、社會(huì)和精神需要，從而使病人及家屬擁有最大可能的生命質(zhì)量[1]。因此，降低臨終患者的死亡恐懼，使其能客觀而正確地面對(duì)死亡，往往成為臨終關(guān)懷社會(huì)工作的重心和難點(diǎn)。本文旨在分析臨終患者死亡恐懼的形成因素，探討死亡恐懼對(duì)臨終患者及家屬和社會(huì)工作者的負(fù)面影響，思考社會(huì)工作如何降低臨終患者的死亡恐懼，使其對(duì)死亡的恐懼感保持在恰當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，從而提高臨終患者的死亡品質(zhì)和生命質(zhì)量，同時(shí)也為相關(guān)研究提供一定參考。

一、臨終患者死亡恐懼的含義及形成原因

（一）臨終患者死亡恐懼的含義

有學(xué)者從哲學(xué)意義上對(duì)死亡恐懼進(jìn)行定義，認(rèn)為死亡恐懼根源于“我終將一死”的意識(shí)覺醒，是“一種對(duì)時(shí)間上具有不確定同時(shí)又必將到來的死亡命運(yùn)無能為力、惶恐不安的心理感受和情緒反應(yīng)”[2]；另有學(xué)者基于死亡恐懼分析量表，認(rèn)為死亡恐懼是人類的一種本能，對(duì)分析臨終患者的死亡態(tài)度具有重要意義[3]；或有學(xué)者認(rèn)為死亡恐懼是包括威脅、不安、苦惱和其他相似的負(fù)面情緒的一系列死亡態(tài)度的簡(jiǎn)稱，減輕臨終患者的死亡恐懼有利于提升其死亡品質(zhì)[4]。上述定義昭示了死亡恐懼是一種伴隨著消極態(tài)度的情緒反應(yīng)，是人們對(duì)死亡必然性的無力回應(yīng)，人人皆不想死，卻又不得不死，在這種“不死”與“必死”的張力中萌生對(duì)死亡的恐懼感。臨終患者的死亡恐懼指的是由即將到來的死亡命運(yùn)引起的、體現(xiàn)在臨終患者身上的一系列帶有負(fù)面意義的情緒反應(yīng)和行動(dòng)表達(dá)。

（二）臨終患者死亡恐懼形成的原因

1.死亡教育的缺位

死亡教育缺位與否與死亡恐懼高低息息相關(guān)。死亡教育是指?jìng)魇谒劳鱿嚓P(guān)知識(shí)，幫助人們樹立科學(xué)、合理和健康的生命觀，目的在于減輕人們對(duì)死亡的恐懼，使人們對(duì)死亡具有科學(xué)而客觀的認(rèn)識(shí)，并激發(fā)其對(duì)生活的感悟和追求更高層次的生命意義[5]。死亡教育起源于美國，此后逐漸流行至其他西方國家和地區(qū)，為人們所接受和認(rèn)可。接受了死亡教育的人群具有更低的死亡恐懼；相反，未接受或不了解死亡教育則會(huì)導(dǎo)致更高的死亡恐懼。米光明等人對(duì)河北省三個(gè)城市1393名城鄉(xiāng)居民的死亡心態(tài)進(jìn)行了調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在調(diào)查人群中“完全不了解”死亡教育的比例占43.5%，這部分人群也因此具有更高的死亡恐懼[6]。

2.消極死亡觀念的影響

臨終患者的死亡觀念影響死亡恐懼的具體程度。死亡觀念是一種對(duì)死亡作出反應(yīng)時(shí)持有的評(píng)價(jià)性、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向，直接影響個(gè)體的人生態(tài)度、處世方式和生命質(zhì)量，有積極和消極之分[7]。擁有積極的死亡觀念的臨終患者視死亡為一個(gè)正常的生理過程，他們對(duì)死亡的恐懼感保持在一個(gè)適度的范圍，從而使他們能夠坦然地接受死亡。而具有消極死亡觀念的臨終患者則認(rèn)為死亡與棺材、壽衣、哭喪、送葬等可怕意象相關(guān)聯(lián)，意味著呼吸停止、身體冰冷、生命終結(jié)，是個(gè)體對(duì)美好世間的徹底剝離，形成了對(duì)死亡的絕望假設(shè)，直接加深了死亡的恐懼與焦慮。

3.臨終遺憾的影響

無論是死亡教育還是死亡觀念，二者實(shí)質(zhì)上都是個(gè)體生命歷程的一部分?？梢哉f，個(gè)體生命歷程直接影響甚至決定了臨終患者的死亡恐懼。根據(jù)埃里克森的心理社會(huì)發(fā)展理論，人的發(fā)展分為嬰兒期、兒童期、學(xué)齡初期、學(xué)齡期、青春期、成年早期、成年期和成熟期八個(gè)連續(xù)而不同的階段。每個(gè)階段都存在一種確定的心理社會(huì)危機(jī)，個(gè)體進(jìn)入下一階段依賴于上一階段危機(jī)的化解[8]。大多數(shù)臨終患者以老年群體為主，他們必然經(jīng)歷成熟期自我調(diào)整與絕望感的心理危機(jī)。當(dāng)臨終患者回顧生命歷程獲得滿足感和完善感時(shí)，在直面死亡時(shí)就會(huì)表現(xiàn)為寧靜與平和；相反，獲得了失望感和絕望感的臨終患者則無法直面死亡，他們抑郁甚至恐懼死亡[9]。由于個(gè)體生命歷程的特殊性和差異性，每個(gè)人形成了對(duì)死亡的獨(dú)特態(tài)度和看法，死亡恐懼也就呈現(xiàn)出高低不同的區(qū)別。

二、臨終患者死亡恐懼的消極影響

死亡恐懼作為一種不可避免的情緒反應(yīng)和情感表達(dá)，會(huì)給予臨終患者及家屬生命意義之啟示，啟發(fā)臨終患者回顧生命歷程以得到完滿撫慰，或使其家屬反思人生之價(jià)值，激發(fā)自我效能感和促進(jìn)自我實(shí)現(xiàn)。與此同時(shí)，死亡恐懼還會(huì)給臨終患者及家屬帶來難過、悲傷、痛苦的消極情緒，使臨終患者無法直面死亡或?qū)е缕浼覍匍L(zhǎng)期處于負(fù)面情緒中，同時(shí)也會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷社會(huì)工作服務(wù)效果產(chǎn)生一定影響。

（一）對(duì)臨終患者自身的影響

死亡恐懼具有適當(dāng)與過度之分，自然就會(huì)產(chǎn)生正反兩方面的不同影響。對(duì)死亡具有較高恐懼感和焦慮感的臨終患者竭力逃避死亡話題，他們拒絕親人家屬、醫(yī)生護(hù)士和社會(huì)工作者的接近和幫助，排斥藥物治療和醫(yī)護(hù)照料，表現(xiàn)出不配合的抗拒態(tài)度和行為。同時(shí)，過度的死亡恐懼會(huì)造成巨大的生理痛苦和心理壓力，臨終患者需要通過各種途徑釋放壓力。臨終患者不僅會(huì)對(duì)周圍人冷臉相待，更有甚者會(huì)大吼大叫，這間接加深了其死亡恐懼。而將死亡恐懼保持在一個(gè)合適范圍的臨終患者認(rèn)同“向死而生”的理念，以平和的心態(tài)面對(duì)死亡，從而在生命末期能夠獲得更深的死亡感悟和更高的死亡質(zhì)量。

（二）對(duì)臨終患者家屬的影響

死亡恐懼與自我意識(shí)相伴而生，并非只表現(xiàn)為臨終患者的情緒反應(yīng)[2]。每個(gè)人都會(huì)存在死亡恐懼，區(qū)別在于能否意識(shí)到它。首先，臨終患者家屬作為臨終患者在生命末期的最后陪護(hù)者，更容易接觸到死亡帶來的恐懼感和壓力感。其次，臨終患者家屬需要花費(fèi)大量時(shí)間與精力對(duì)臨終患者進(jìn)行日常照顧和精神撫慰，在生理和心理上承受了巨大的壓力，表現(xiàn)出身心疲憊、無助絕望的生活狀態(tài)，在一定程度上加重了臨終患者家屬的死亡恐懼[10]。再次，臨終患者家屬在經(jīng)歷了親人死亡后通常會(huì)產(chǎn)生一種郁郁寡歡的心態(tài)，越是親近的人死亡越是會(huì)加重這種不良心態(tài)。在臨終患者家屬看來，死亡意味著親人離去、情感斷裂、社會(huì)關(guān)系消融，難以走出哀傷困境，甚至由于親人逝去直接加深了他們對(duì)死亡的恐懼和無力感。

（三）對(duì)臨終關(guān)懷社會(huì)工作的影響

擁有過度死亡恐懼的臨終患者隱喻著他們?cè)诿鎸?duì)死亡時(shí)，其身體、心理和健康沒有得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和良好的關(guān)照[11]。而臨終關(guān)懷社會(huì)工作處理的是與死亡和喪失相關(guān)的一系列復(fù)雜事件，它通過幫助臨終患者安詳而有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程，來提高臨終患者的死亡品質(zhì)和生命質(zhì)量[12]?？梢哉f，死亡恐懼關(guān)乎臨終關(guān)懷社會(huì)工作的服務(wù)質(zhì)量和效果。適當(dāng)?shù)乃劳隹謶帜軌虼偈古R終患者配合社會(huì)工作者開展一系列關(guān)懷服務(wù)，有利于建立良好的專業(yè)關(guān)系和有效實(shí)施干預(yù)方案，保證臨終患者獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)。

三、社會(huì)工作介入臨終患者死亡恐懼的策略

（一）普及死亡教育

死亡作為中國人的一個(gè)禁忌詞匯，與之相關(guān)的行為觀點(diǎn)和理論見解，通常會(huì)遭到人們的強(qiáng)烈拒絕和排斥。對(duì)死亡的忌諱導(dǎo)致中國教育體系中存在“生的教育”，卻缺乏“死的教育”，死亡教育也就無從談起。

中國死亡教育的缺失表現(xiàn)在多方面。當(dāng)幼兒詢問與死亡相關(guān)的問題時(shí)，父母總是模棱兩可；死亡教育在高校教育體系中的缺位則導(dǎo)致更多大學(xué)生漠視生命價(jià)值，大學(xué)生自殺率顯著提高；與死亡教育有著密切關(guān)聯(lián)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)死亡教育的開展也有所不足[13]。由于臨終關(guān)懷社會(huì)工作尚處于發(fā)展階段，社會(huì)工作者對(duì)臨終患者及家屬如何實(shí)施死亡教育也存在相當(dāng)程度的困惑。

（二）轉(zhuǎn)變死亡觀念

在大多數(shù)普通民眾中，“重生輕死”“戀生怕死”的死亡觀依然根深蒂固，這種消極的死亡觀不易改變，但又不得不對(duì)其進(jìn)行變革。對(duì)于臨終關(guān)懷社會(huì)工作者而言，首要工作是轉(zhuǎn)變臨終患者及家屬消極的死亡觀念，重塑科學(xué)正確的死亡觀念。第一步就是要使臨終患者及家屬認(rèn)識(shí)到死亡是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀事實(shí)，人們只有通過正視死亡才能減輕死亡恐懼。只有在認(rèn)知層面接受死亡的必然性和絕對(duì)性，才能更好地轉(zhuǎn)變消極的死亡觀，形成科學(xué)的死亡觀。

幸運(yùn)的是，隨著現(xiàn)代生命教育的普及與人民群眾對(duì)死亡認(rèn)知的變化，消極的死亡觀正在逐漸失去生存的土壤，人們的死亡觀趨于豁達(dá)和理智。中華遺囑庫發(fā)布的《2019年度中華遺囑庫白皮書》顯示，60歲以下的中青年立遺囑的比例正在逐年升高，其中處于40～49歲年齡層面的人立遺囑的比例最高，說明立遺囑正在被越來越多的青年人關(guān)注與認(rèn)可[14]；中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年6月底，中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心共完成逝世后器官捐贈(zèng)近2.9萬例，捐獻(xiàn)器官達(dá)8.6萬個(gè)，通過各種途徑進(jìn)行器官捐贈(zèng)志愿登記人數(shù)達(dá)210多萬人[15]；更有大學(xué)開設(shè)了死亡體驗(yàn)課程，讓學(xué)生身穿“壽衣”、躺進(jìn)“棺材”、進(jìn)行儀式性“哀悼”和“哭喪”等。上述事實(shí)昭示新一代年輕群體對(duì)于死亡擁有更加積極的心態(tài)，也體現(xiàn)了新型死亡觀的形成和發(fā)展。因此，轉(zhuǎn)變消極的死亡觀，使個(gè)體在面臨死亡時(shí)更加積極豁達(dá)，更能有效接受臨終關(guān)懷社會(huì)工作的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，更能在面對(duì)死亡時(shí)從容不迫。

（三）構(gòu)建完善的個(gè)體生命歷程

大多數(shù)臨終患者疾病纏身、身體有異味、生活無法自理，自我功能的喪失容易使他們產(chǎn)生自我厭棄的心理和情緒，進(jìn)而降低自我價(jià)值和加重死亡恐懼。生命回顧是對(duì)臨終患者過往記憶和過往經(jīng)歷的自傳性回顧，是臨終關(guān)懷社會(huì)工作的常用方法[4]。臨終患者與社會(huì)工作者共同確定生命回顧訪談指南，用以指導(dǎo)臨終患者選取過往經(jīng)歷中重大意義的生活事件，喚醒臨終患者對(duì)美好情景的回憶或與過去未解矛盾達(dá)成和解，并將此類事件制作成故事手冊(cè)或人生相冊(cè)，幫助臨終患者回顧生命歷程，有利于其加強(qiáng)自我肯定和強(qiáng)化生命意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用了生命回顧方法的患者具有更低的自我負(fù)擔(dān)感和絕望感，能以更理性的心態(tài)面對(duì)死亡[16]。

生命回顧療法基于埃里克森的心理社會(huì)發(fā)展理論，回顧的是人生發(fā)展的每個(gè)重要?dú)v史階段，包括兒童時(shí)期、青年時(shí)期、成年時(shí)期和整個(gè)人生的回顧和總結(jié)。由于每個(gè)時(shí)期或階段都存在相應(yīng)的心理社會(huì)危機(jī)，這就要求個(gè)體有效分析和解決危機(jī)，順利進(jìn)入人生發(fā)展的下一個(gè)階段，構(gòu)建完善的個(gè)人生命歷程，從而在臨終時(shí)期減少遺憾，獲得滿足感和完善感，提高死亡品質(zhì)和生命質(zhì)量；相反，若是在生命發(fā)展的每個(gè)階段都存在遺憾和不滿，不僅影響當(dāng)前階段個(gè)體優(yōu)勢(shì)的形成，而且會(huì)降低下一階段有效解決危機(jī)的可能性，對(duì)個(gè)體終生發(fā)展造成阻礙。

四、結(jié)語

對(duì)死亡恐懼和臨終關(guān)懷社會(huì)工作的研究體現(xiàn)了當(dāng)今社會(huì)對(duì)人的生命質(zhì)量的越發(fā)重視，也昭示了人們對(duì)死亡的進(jìn)一步理解和體會(huì)。死亡恐懼是一種正常的情緒反應(yīng)，每個(gè)人或多或少都會(huì)存在對(duì)死亡的焦慮和恐懼。在臨終關(guān)懷社會(huì)工作中，適當(dāng)?shù)乃劳隹謶帜軌騿⑹救藗冏非笊囊饬x和價(jià)值，過度的死亡恐懼則會(huì)給人們帶來危害。因此，通過開展普遍的死亡教育、轉(zhuǎn)變消極的死亡觀念和構(gòu)建完善的個(gè)人生命歷程能夠降低臨終患者及家屬的死亡恐懼，使其直面死亡，使家屬順利重整家庭生活。

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