韓孟營(yíng)，李長(zhǎng)鋒，張 昊

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長(zhǎng)春130033)

結(jié)直腸癌(CRC)是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著全人類的身心健康。研究表明，早期大腸癌的5年生存率可達(dá)90%以上，局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌5年癌癥相關(guān)生存率為70%，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)直腸癌5年生存率僅為12%[1]，且生活質(zhì)量低；早發(fā)現(xiàn)，早診斷和早治療是關(guān)鍵，而絕大部分CRC 起源于結(jié)直腸腺瘤或腺瘤性息肉[2]。結(jié)腸鏡檢查作為一種簡(jiǎn)單、直觀、微創(chuàng)的檢查方法，是診斷結(jié)腸疾病的首選方法，但結(jié)腸鏡檢查不可避免的存在部分病變漏診，尤其是微小扁平息肉，國(guó)內(nèi)報(bào)道的息肉總體漏診率為22.5%[3]，國(guó)外報(bào)道的息肉總體漏診率為22%[4]。影響結(jié)腸鏡檢查效果的因素包括腸道清潔程度，腸道解剖結(jié)構(gòu)、操作醫(yī)師的技術(shù)等，其中腸道準(zhǔn)備的成功與否是決定結(jié)腸鏡操作成敗的關(guān)鍵因素[5]，規(guī)范的腸道準(zhǔn)備可以提高患者腸道清潔度，縮短進(jìn)鏡時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高病變檢出率等。故本文旨在探討適合臨床應(yīng)用的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方案及應(yīng)用透明帽輔助檢查對(duì)結(jié)果的影響，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2019年6月1日-2019年12月20日符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)癥的患者2000例，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組500名患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；結(jié)直腸腫瘤病史或術(shù)后；炎癥性腸病病史；精神障礙，認(rèn)知障礙患者；心肺功能異常；疑有腸梗阻患者。所有患者均由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，檢查過程中禁止操作醫(yī)師詢問患者有關(guān)腸道準(zhǔn)備情況的問題，并在檢查后記錄腸道清潔度評(píng)分、腸鏡操作時(shí)間等。各組患者年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

聚乙二醇電解質(zhì)(69.56 g/盒)，共3盒，將每盒聚乙二醇電解質(zhì)散溶于1 000 ml溫水中，配置成聚乙二醇電解質(zhì)溶液，首次服用500 ml，此后每次服用200-300 ml，間隔15 min，1.5 h-2 h內(nèi)喝完。檢查前1天流質(zhì)飲食，服用聚乙二醇電解質(zhì)散的同時(shí)開始禁食禁水。A組患者于檢查前5 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液3L；B組患者于檢查前夜晚飯后1 h服用聚乙二醇電解質(zhì)散溶液1L，檢查當(dāng)日于檢查前5 h再次服用聚乙二醇溶液2L；C組患者于檢查前5 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散3L，結(jié)束后服用二甲硅油300 mg(溶于30-50 ml水中配成溶液)；D組患者于檢查前5 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散3L，檢查時(shí)應(yīng)用透明帽輔助檢查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1腸道清潔度 使用Boston腸道準(zhǔn)備量表[6](Boston bowel preparation scale，BBPS)進(jìn)行評(píng)分，它將結(jié)腸分為三段，分別為左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)、中段結(jié)腸(橫結(jié)腸，包括肝曲，脾曲)和右側(cè)結(jié)腸(回盲部、升結(jié)腸)，每段結(jié)腸評(píng)分為3分，總計(jì)9分，每段結(jié)腸≥2分，且總分≥6分為清潔。0分：腸道準(zhǔn)備差，結(jié)腸段大量固體糞質(zhì)殘留未清除，不可進(jìn)鏡；1分：腸道準(zhǔn)備一般，部分結(jié)腸黏膜可見，但其他部分殘留的糞質(zhì)和不透明的液體使結(jié)腸段難以觀察，需經(jīng)反復(fù)沖洗及吸引才可觀察粘膜；2分：腸道準(zhǔn)備良好，遺留輕微的糞質(zhì)和/或不透明的液體，經(jīng)過吸引結(jié)腸段黏膜清晰可見，不影響觀察；3分：腸道準(zhǔn)備優(yōu)，結(jié)腸段無(wú)殘留糞質(zhì)或不透明的液體，黏膜清晰可見，較少需要吸引。

1.3.2進(jìn)境成功率 進(jìn)鏡至回盲部，看見回盲瓣及闌尾開口為進(jìn)鏡成功。

1.3.3退鏡時(shí)間 進(jìn)鏡至回盲部開始到退鏡至直腸之間的實(shí)際時(shí)間，不包括發(fā)現(xiàn)腺瘤、對(duì)息肉活檢等額外操作時(shí)間。

1.3.4祛泡程度評(píng)分[7]根據(jù)結(jié)腸粘膜可見度進(jìn)行評(píng)分，腸腔內(nèi)無(wú)氣泡或少許散在氣泡，為0分；腸腔內(nèi)存在少量氣泡，覆蓋半周腸道，不影響粘膜觀察，為1分；腸腔內(nèi)存在較多氣泡，覆蓋全周腸道，部分粘膜觀察受限，為2分；腸腔內(nèi)存在大量氣泡，粘膜觀察嚴(yán)重受限，需反復(fù)沖洗，為3分。0分、1分為清晰；2分，3分為不清晰。

1.3.5耐受性及依從性 耐受性主要指服藥后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)及神經(jīng)性不良反應(yīng)，如睡眠障礙。依從性是指應(yīng)用同樣方法再次檢查意愿。

1.3.6息肉檢出情況 息肉檢出率=檢出息肉的患者例數(shù)/每組患者例數(shù)×100%。記錄發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組檢查指標(biāo)比較

A組有效清潔度為79%，其中有25例患者腸道清潔度評(píng)分小于4分，80例患者評(píng)分在4-5分，395例患者腸道清潔評(píng)分超過6分；B組有效清潔度為89%，其中有5例患者評(píng)分在1-3分內(nèi)，50例患者評(píng)分在4-5分內(nèi)，445例患者超過6分。A組共有105例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，B組共有40例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。B組腸道清潔度明顯優(yōu)于A組，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 A、B兩組腸道清潔度、耐受性比較

2.2 A、C兩組檢查指標(biāo)比較

C組祛泡程度為2分的患者有84例，3分的患者有20例，達(dá)到滿意清晰度為395例(79.2%)；A組祛泡程度為2分的患者有135例，3分的患者有75例，達(dá)到滿意清晰度為290例(58%)；C組祛泡效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在腸道清潔度方面，A組與C組有效清潔度無(wú)明顯差異(P>0.05)，但在8-9分區(qū)間內(nèi)C組人數(shù)為110人，A組人數(shù)為74人，此評(píng)分區(qū)間內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 A、C兩組腸道清潔度、祛泡程度比較

2.3 A、D兩組檢查指標(biāo)比較

D組發(fā)現(xiàn)息肉的患者為151例，息肉檢出率為30.1%，共發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)433枚，其中肝曲、脾曲162枚，乙狀結(jié)腸155枚；A組發(fā)現(xiàn)113例患者存在息肉，A組息肉檢出率為22.6%，共發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)290枚，其中肝曲、脾曲100枚，乙狀結(jié)腸84枚，息肉檢出數(shù)目的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組對(duì)于進(jìn)境成功率、退鏡時(shí)間的比較無(wú)明顯效果(P>0.05)，見表3。

表3 A、D兩組退鏡時(shí)間、檢查成功率、息肉檢出率比較

2.4 A、B、C、D 4組依從性比較

4組患者的依從性(再次應(yīng)用同一方法進(jìn)行檢查意愿)比較，結(jié)果顯示：相較于A組，患者更愿意應(yīng)用B組、C組、D組的檢查方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。本研究4組均未出現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥。

表4 A、B、C、D四組依從性比較

3 討論

結(jié)腸鏡檢查前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。故腸道準(zhǔn)備的成功與否是決定結(jié)腸鏡操作成敗的關(guān)鍵因素。理想的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn)[8]：①能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便；②不引起結(jié)腸黏膜的改變；③不會(huì)引起患者不適，依從性好；④不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂；⑤價(jià)格適中。腸道準(zhǔn)備方式多樣，臨床應(yīng)用及文獻(xiàn)報(bào)道資料顯示，口服型導(dǎo)瀉藥物聚乙二醇電解質(zhì)散，其能在短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸內(nèi)糞便，不引起腸粘膜改變，同時(shí)聚乙二醇電解質(zhì)散可以與水分子結(jié)合形成氫鍵，使腸內(nèi)容物的水分子不被吸收，不影響體內(nèi)水電解質(zhì)平衡[9]，有效地清潔腸道，使視野清晰，降低患者不適感，還能最大限度的提高病變的檢出率(息肉，腺瘤，癌變等)，降低漏診率；同時(shí)其價(jià)格便宜，患者應(yīng)用無(wú)負(fù)擔(dān)。聚乙二醇電解質(zhì)溶液(PEG-ES)是中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南推薦的腸道清潔劑之一，指南推薦的服用方式為：在內(nèi)鏡檢查前4-6小時(shí)服用聚乙二醇等滲溶液2-3 L，每10 min服用250 mL，2 h內(nèi)服完。對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量聚乙二醇清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前一日晚上服用，另一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前4-6 h服用[8]。國(guó)內(nèi)外研究顯示[10-15]，與單次全量口服相比，分次分劑量口服 3L聚乙二醇電解質(zhì)散的腸道準(zhǔn)備方案能獲得更滿意的腸道清潔效果且耐受性良好，減少腹脹、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生，還可提高息肉檢出率。上述結(jié)論與本研究結(jié)果無(wú)明顯出入，僅在分次服用聚乙二醇電解質(zhì)散的劑量上有差別，相較于將聚乙二醇電解質(zhì)散平均分次服用，本研究中聚乙二醇服用方式調(diào)整為檢查前夜服用1L，檢查當(dāng)日5小時(shí)前再服用2L，可減輕對(duì)患者夜晚睡眠的影響。分次分劑量應(yīng)用PEG(B組)腸道清潔度明顯優(yōu)于單次全量應(yīng)用PEG(A組)，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素除腸道內(nèi)糞便外，腸腔內(nèi)殘留的氣泡也是不容忽視的因素。腸道黏膜上存在的氣泡，影響觀察結(jié)腸黏膜，需反復(fù)沖洗、抽吸，延長(zhǎng)結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹的可能性增高，發(fā)生其他風(fēng)險(xiǎn)的可能性(如穿孔)亦增高。因此，清除腸腔內(nèi)氣泡也是腸道準(zhǔn)備中不可忽視的一環(huán)。二甲硅油是目前臨床常用的袪泡劑，其表面張力小，能改變氣泡的表面張力，使之分解破裂，從而使腸道內(nèi)泡沫中貯留的氣體通過腸蠕動(dòng)得以排出，可提高檢查的清晰度，更清晰地顯示腸道黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)。李雪妍[7]、徐艷[16]等人研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合口服二甲基硅油應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查,腸道清潔度及祛泡效果良好，不良反應(yīng)小，提高腸鏡檢查舒適度；可提高結(jié)腸鏡質(zhì)量，提高疾病檢出率，減少漏診率。本研究將PEG與二甲硅油聯(lián)合應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示相較于單獨(dú)應(yīng)用PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，PEG聯(lián)合二甲硅油(C組)能取得更好的效果，減少腸道內(nèi)氣泡對(duì)結(jié)腸鏡檢查過程中視野的干擾，提高腸道清晰度，減少操作時(shí)間，與單獨(dú)應(yīng)用PEG相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在腸道清潔度方面，聚乙二醇聯(lián)合二甲硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因二甲硅油可減少腸道內(nèi)氣泡，在一定程度上提高8-9分區(qū)間內(nèi)患者所占比例，C組人數(shù)高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，但對(duì)于總體腸道清潔度無(wú)明顯提高，A組與C組的有效清潔度比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查最早由日本學(xué)者報(bào)道，主要用于切除黏膜病變[17]。隨著結(jié)腸鏡單人操作檢查法的廣泛開展，有學(xué)者將透明帽安裝在結(jié)腸鏡頭端，用于結(jié)腸鏡檢查，希望提高檢查效率和息肉檢出率。有研究報(bào)道指出[18-21]，在結(jié)腸鏡檢查中，透明帽的作用如下：(1)透明帽使內(nèi)鏡前端與黏膜有4-6 mm距離，可以保持清晰的視野；(2)更容易判斷腸腔方向，防止出現(xiàn)“一片紅現(xiàn)象”，有利于尋腔進(jìn)鏡，同時(shí)減少空氣注入，容易曲直鏡身，減輕患者的痛苦，使患者有更舒適的檢查過程。(3)退鏡時(shí)透明帽可推開黏膜皺襞后面的“暗區(qū)”以及減緩肝區(qū)、脾曲等彎曲部位的過渡，減少視野盲區(qū)，可有效縮短全結(jié)腸檢查時(shí)間，提高息肉檢出率，同時(shí)息肉檢出率也是評(píng)價(jià)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究中D組在結(jié)腸鏡檢查時(shí)應(yīng)用透明帽進(jìn)行輔助，其息肉檢出率、息肉檢出數(shù)目均高于A組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可有效降低漏診率。結(jié)腸息肉的漏診在各腸段均有發(fā)生，更多見于乙狀結(jié)腸、肝脾曲等部位，這主要是由于乙狀結(jié)腸迂曲角度大，橫結(jié)腸和升結(jié)腸結(jié)腸帶相對(duì)發(fā)達(dá)并有肝區(qū)影響[22]，影響觀察視野，透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查可保持鏡頭前端視野清晰，尤其是肝脾曲、乙狀結(jié)腸等腸道迂曲角度過大部位，降低漏診率，這與本研究結(jié)果相符，本研究顯示D組息肉檢出數(shù)目明顯多于A組，在肝脾曲、乙狀結(jié)腸處有明顯差異(P<0.05)。但對(duì)于提高進(jìn)鏡成功率、縮短退鏡時(shí)間無(wú)明顯效果(P>0.05)，考慮與進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師資歷相關(guān)，為高年資，有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師；或與腸腔內(nèi)的糞便殘?jiān)渍掣皆谕该髅蓖饩?，需反?fù)沖洗和吸引才能保持良好的觀察視野相關(guān)。四組依從性比較結(jié)果顯示：B組、C組、D組患者依從性高于A組，結(jié)果有意義(P<0.05)。分次分劑量服用聚乙二醇電解質(zhì)散，可減輕患者不良反應(yīng)發(fā)生率；行結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用透明帽輔助可減輕患者腹脹，腹痛等不適癥狀，患者愿意用同樣方法再次進(jìn)行檢查。

綜上所述：分次分劑量服用聚乙二醇電解質(zhì)散，可提高腸道清潔度，降低總不良反應(yīng)率；聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合二甲硅油，減少腸腔氣泡，提高內(nèi)鏡下視野清晰度；結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用透明帽，可減少視野盲區(qū)，保持良好視野，提高息肉檢出率，尤其是黏膜皺襞后方和腸道迂曲角度過大位置的息肉，降低漏診發(fā)生率，在臨床應(yīng)用中有積極的推廣意義。