諶洪宇

（貴州省安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病。此病主要是由腰椎間盤纖維環(huán)、軟骨板退變、髓核突出所致。此病患者的臨床癥狀以腰腿疼痛為主，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)失禁，甚至面臨截癱[1]。臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法可分手術(shù)療法、非手術(shù)療法。其中非手術(shù)療法耗時較長，且部分患者療效較差[2]。手術(shù)療法包括經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)、椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)等。有研究指出，對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可有效地切除其病變的髓核，對其脊柱的穩(wěn)定性不會造成影響[3-4]。為了進(jìn)一步探討用經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效，筆者對安順市人民醫(yī)院收治的80 例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了分組對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安順市人民醫(yī)院2019 年1 月至2020 年1 月收治的腰椎間盤突出癥患者80 例作為研究對象。按照隨機數(shù)表法將其分為椎板開窗組（n=40）和椎間孔鏡組（n=40）。椎板開窗組患者中有男性22 例，女性18 例；其年齡為40 ～73 歲，平均年齡（56.12±2.71）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程（5.12±0.13）年。椎間孔鏡組患者中有男性28 例，女性12 例；其年齡為41 ～77 歲，平均年齡（55.32±2.80）歲；其病程為1 ～8 年，平均病程（5.08±0.16）年。兩組患者的各項基本資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)安順市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病情符合旁中央型腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；存在腰骶部疼痛、下肢放射痛等癥狀；知情并同意參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他脊柱疾病；合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。淮嬖诰裾系K、意識障礙或凝血功能障礙；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

為椎板開窗組患者采用椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療，方法是：明確患者病椎的具體位置，在其病椎后正中處做切口，逐層切開其皮膚及皮下組織。剝離椎旁肌肉組織，充分顯露病椎。使用槍鉗咬除上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，做一個1 cm×1 cm 的骨窗，剝離并切除黃韌帶。牽拉神經(jīng)根，以顯露髓核。用尖刀片分離并切開縱韌帶，摘除髓核。觀察椎管、神經(jīng)根管處的情況，松解神經(jīng)根。對術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)的沖洗、止血處理，留置引流管，并對切口進(jìn)行縫合。在術(shù)后，對患者進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后24 h 左右根據(jù)其恢復(fù)情況為其拔除引流管。為椎間孔鏡組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取俯臥位，應(yīng)用C 型臂X 線機明確其病椎的具體位置。為其標(biāo)記穿刺點，對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾和局部麻醉。在C 型臂X 線機的引導(dǎo)下，將穿刺針穿刺至靶點位置。置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。沿導(dǎo)絲走向做一個長度為1 cm 的切口，使用逐級擴(kuò)張?zhí)坠芙⒐ぷ魍ǖ?。在C 型臂X 線機的引導(dǎo)下明確靶點位置，置入環(huán)鋸，并將其與內(nèi)窺鏡相連接。在內(nèi)窺鏡下行關(guān)節(jié)突成形處理后置入工作套管，清除部分黃韌帶，并對突出、游離的髓核組織進(jìn)行摘除。探查椎管，顯露神經(jīng)根、硬膜囊及后縱韌帶。使用雙極球形射頻消融電極對殘留的髓核組織進(jìn)行處理，對神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行充分的松解。在確認(rèn)患者的神經(jīng)根、硬膜囊恢復(fù)自主搏動后，撤除工作套管及內(nèi)窺鏡，并縫合切口。在術(shù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，以降低其發(fā)生神經(jīng)根粘連的風(fēng)險。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量和切口長度。2）腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評價量表對兩組患者的腰椎功能進(jìn)行評價。該量表的評價項目包括主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等，分值范圍為0 ～28 分，評分與腰椎功能呈正相關(guān)。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）問卷評價患者的腰椎功能。該問卷的評價項目包括疼痛程度、生活自理、步行坐位、睡眠干擾等，評分與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)。3）并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、硬脊膜損傷、肢體麻木、脊柱不穩(wěn)定等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

椎間孔鏡組患者的手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于椎板開窗組患者，其術(shù)中的出血量少于椎板開窗組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.446、9.731、23.134、16.692，P=0.001、0.000、0.000、0.000）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

組別 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）椎間孔鏡組（n=40） 0.55±0.12 48.21±5.12 58.32±8.02 7.34±1.21椎板開窗組（n=40） 3.22±0.72 108.21±22.15 70.58±21.02 10.78±1.88 t 值 23.134 16.692 3.446 9.731 P 值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.2 治療前后兩組患者JOA 評分、ODI 評分變化情況的比較

治療前，椎板開窗組患者的JOA 評分、ODI 評分分 別 為（11.88±2.81） 分、（69.21±8.42） 分， 椎 間 孔鏡組患者的JOA 評分、ODI 評分分別為（12.37±2.98）分、（69.55±8.12）分；兩組患者的JOA 評分、ODI 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.756、0.184，P=0.452、0.855）。治療后，椎板開窗組患者的JOA 評分、ODI 評分分別為（20.32±3.12）分、（25.45±3.82）分，椎間孔鏡組患者的JOA 評分、ODI 評分分別為（24.70±3.52）分、（22.77±3.21）分；椎間孔鏡組患者的JOA 評分高于椎板開窗組患者，其ODI 評分低于椎板開窗組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.889、3.397，P=0.000、0.001）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術(shù)后，椎板開窗組患者中有8 例患者發(fā)生并發(fā)癥（包括切口感染2 例，硬脊膜損傷2 例，肢體麻木2 例，脊柱不穩(wěn)定2 例），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20%（8/40）；椎間孔鏡組患者中有1 例患者發(fā)生肢體麻木，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5%（1/40）；椎間孔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于椎板開窗組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.135，P=0.013）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病。此病患者可出現(xiàn)腰椎疼痛、下肢疼痛、行動不便等情況，其生活質(zhì)量可受到嚴(yán)重的影響[5]。進(jìn)行手術(shù)是臨床上治療腰椎間盤突出癥的常用方法，可通過摘除髓核、減輕對神經(jīng)根的壓迫來改善腰椎功能[6]。椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式。該手術(shù)操作簡單，可在直視下切除增生的骨質(zhì)、黃韌帶，消除神經(jīng)根壓迫。但術(shù)中需要剝離骶棘肌、牽拉硬膜囊，易導(dǎo)致硬膜囊受損[7-8]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。此手術(shù)經(jīng)椎間孔安全三角部位入路，通過摘除病變髓核、切除椎管突出物來消除神經(jīng)根受壓，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快[9]。相關(guān)的研究指出，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有微創(chuàng)性，可維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，保留腰椎解剖結(jié)構(gòu)的完整性，從而可降低醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生風(fēng)險，減少術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的產(chǎn)生[10]。在椎間孔鏡的引導(dǎo)下，可精準(zhǔn)辨別病變組織，明確受壓水腫神經(jīng)根及硬膜囊，降低神經(jīng)根受損的風(fēng)險。有研究表明，與采用椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)相比，用經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的創(chuàng)傷性更小，可更好地改善患者的腰椎功能，促進(jìn)其康復(fù)，且安全性更高。本研究的結(jié)果顯示，椎間孔鏡組患者的手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于椎板開窗組患者，其術(shù)中的出血量少于椎板開窗組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于椎板開窗組患者，P＜0.05。治療后，椎間孔鏡組患者的JOA評分高于椎板開窗組患者，其ODI 評分低于椎板開窗組患者，P＜0.05。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的效果較好，可顯著改善其腰椎功能，且安全性較高。