陳春平， 張?zhí)扃?徐 徐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院， 四川成都 610041)

淋巴瘤屬于惡性腫瘤，具有較強(qiáng)異質(zhì)性。以往調(diào)查顯示，在惡性血液病中，淋巴瘤所占比例高達(dá)50%〔1〕。淋巴瘤各亞型在細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、臨床療效以及疾病轉(zhuǎn)歸上存在較大差異，具有較高多樣性與復(fù)雜性，其治療為臨床重點(diǎn)關(guān)注問題之一?，F(xiàn)階段，淋巴瘤治療方式包括常規(guī)放化療、免疫治療以及造血干細(xì)胞移植等，其中常規(guī)放化療能夠使大約60% 霍奇金淋巴瘤(HL)與近30%非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者長(zhǎng)期存活〔2〕。盡管初治淋巴瘤患者一般對(duì)放化療較為敏感，但依然有大約10%～60%高危患者具有耐藥性或者在病情緩解后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響其生存，故該類難治性患者為臨床治療難題〔3〕。對(duì)于惡性淋巴瘤而言，自體外周血造血干細(xì)胞移植(APBSCT)具有上百年應(yīng)用歷史，其可獲得良好療效，有效延長(zhǎng)患者生存期，是當(dāng)前淋巴瘤綜合治療重要措施〔4〕。隨著移植方案不斷優(yōu)化、不良反應(yīng)減少與新靶向藥物應(yīng)用，使得淋巴瘤患者預(yù)后情況得到改善〔5〕。當(dāng)前與APBSCT治療淋巴瘤的研究大多集中在預(yù)后分析上，關(guān)于其對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響研究較少。為了進(jìn)一步明確APBSCT對(duì)難治性淋巴瘤患者細(xì)胞免疫功能與預(yù)后的影響，本文進(jìn)行了如下研究，希望為臨床提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2014年3月-2017年4月收治的98例難治性淋巴瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高危難治淋巴瘤經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診；(2)具有≥1項(xiàng)不良預(yù)后因素(包括大塊病灶、初治沒有緩解、復(fù)發(fā)等)；(4)具有完整臨床與隨訪資料；(4)對(duì)研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他腫瘤患者；(2)無法完成隨訪或者隨訪資料缺失者。

1.2 方法(1)移植前常規(guī)化療：根據(jù)組織學(xué)分型采取相應(yīng)化療方案，其中對(duì)NHL患者采取常規(guī)CHOP方案，若為HL患者，則采取常規(guī)ABVD方案；同時(shí)，對(duì)CD20+患者，需要在CHOP治療基礎(chǔ)上應(yīng)用利妥昔單抗。(2)造血干細(xì)胞動(dòng)員以及采集：予以化療同時(shí)，采用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)動(dòng)員患者造血干細(xì)胞。完成化療后，仔細(xì)觀察患者血象等狀況；當(dāng)其血象降低至最低，并且開始升高時(shí)，需要連續(xù)注入rhG-CSF，劑量為7～10 μg/(kg·d)，直至完成采集過程，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)超過10×109/L時(shí)，即可開始采集。所有患者均達(dá)到采集要求，CD34+細(xì)胞數(shù)目≥2×106/kg，并且單個(gè)核細(xì)胞數(shù)目≥3×108/kg。(3)預(yù)處理和回輸：開始APBSCT前，需予以全面評(píng)估，使其進(jìn)至無菌層流病房，實(shí)施預(yù)處理方案，包括改良CHOP方案18例，CBV方案25例，BEAM方案30例以及BEAC方案25例。完成預(yù)處理后1 d開始干細(xì)胞的回輸，完成回輸過程后每日予以血常規(guī)監(jiān)測(cè)。(4)患者造血重建評(píng)估：外周血WBC≥1×109/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)≥20×109/L(在未輸注血小板條件下)，中性粒細(xì)胞數(shù)目≥0.5×109/L；三項(xiàng)指標(biāo)均維持該水平在3 d以上〔6〕。(5)鞏固治療：研究對(duì)象中，61例患者選擇接受鞏固治療，38例接受利妥昔單抗治療，總共3～6療程；7例接受CIK生物治療，總共3療程；3例接受CIK生物治療，同時(shí)予以利妥昔單抗治療，以此預(yù)防疾病復(fù)發(fā)；13例接受干擾素治療，總共12個(gè)月。(6)隨訪：隨訪開始時(shí)間選擇為APBSCT當(dāng)天，通過門診以及電話隨訪方式完成隨訪過程，末次隨訪時(shí)間是2020年4月30日，記錄患者生存情況。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、疾病類型、Ann Arbor 分期、移植前狀態(tài)(完全緩解、未完全緩解)、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平、體力狀況(ECOG)評(píng)分、鞏固治療情況、結(jié)節(jié)受累、骨髓受累、淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)評(píng)分等。分別在治療2周后、3個(gè)月后、6個(gè)月后、12個(gè)月后，檢測(cè)患者外周血T細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+)，按照正常參考值范圍：1.4～2.5，評(píng)估細(xì)胞免疫功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行處理資料處理，計(jì)數(shù)資料以“例(%)”表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；使用COX回歸分析法完成多因素分析過程；生存分析使用Kaplan-Meier，利用Log-Rank法予以生存差異檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造血功能恢復(fù)情況從預(yù)處理后開始，產(chǎn)生WBC下降現(xiàn)象時(shí)間為(5.24±0.96)d ，WBC降低到最低時(shí)間為(10.36±1.75)d，恢復(fù)至≥1×109/L水平時(shí)間為(12.18±2.25)d；中性粒細(xì)胞數(shù)目達(dá)到≥0.5×109/L水平時(shí)間為(12.27±2.38)d；PLT降至最低時(shí)間為(12.18±2.06)d，然后恢復(fù)到≥20×109/L水平時(shí)間為(14.35±2.67)d。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較見表1。CD4+/CD8+恢復(fù)正常率為：治療12個(gè)月后>治療6個(gè)月后>治療3個(gè)月后>治療2周后(P<0.05)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較

2.3 不同臨床特征患者生存率比較見表2。3年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者生存80例(81.63%)；不同性別、年齡、疾病類型、Ann Arbor 分期、LDH、ECOG評(píng)分、結(jié)節(jié)受累與骨髓受累情況患者3年生存率比較無顯著差異(P>0.05)；移植前完全緩解、接受鞏固治療、IPI評(píng)分≤2分患者3年生存率明顯高于移植前未完全緩解、未接受鞏固治療、IPI評(píng)分>2分者(P<0.05)。

表2 不同臨床特征患者生存率比較〔例(%)〕

2.4 多因素分析以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，表3為變量與賦值情況；COX回歸顯示，移植前未完全緩解、未接受鞏固治療、IPI評(píng)分>2分為患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表3 變量與賦值

表4 COX回歸分析

2.5 生存分析移植前完全緩解患者3年累積生存率(96.15%)明顯高于移植前未完全緩解患者(65.22%)(χ2=32.231，P<0.001)；鞏固治療患者3年累積生存率(95.08%)明顯高于未鞏固治療患者(59.46%)(χ2=59.647，P<0.001)；IPI評(píng)分≤2分患者3年累積生存率(89.23%)明顯高于IPI評(píng)分>2分患者(66.67%)(χ2=31.026，P<0.001)。見圖1-圖3。

圖1 不同移植前狀態(tài)患者生存曲線

圖2 不同鞏固治療情況患者生存曲線

圖3 不同IPI評(píng)分患者生存曲線

3 討論

有報(bào)道稱，常規(guī)放化療方法與靶向治療并不能明顯改善難治性淋巴瘤患者長(zhǎng)期生存狀態(tài)；而異基因造血干細(xì)胞移植受供者來源較為有限、出現(xiàn)移植物抗宿主病以及非復(fù)發(fā)致死率高，因此淋巴瘤治療中的應(yīng)用具有一定限制〔7〕?，F(xiàn)階段，臨床常用療效良好，并且安全性高的APBSCT方案，其在采集造血干細(xì)胞時(shí)較為安全，并且造血重建快，治療相關(guān)死亡率低，不存在供者選擇困難問題，不會(huì)引發(fā)移植物抗宿主病〔8〕。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，自體造血干細(xì)胞移植已成為臨床治愈骨髓沒有受累淋巴瘤，尤其是難治性淋巴瘤有效手段，為淋巴瘤治療方面巨大進(jìn)步〔9-10〕。

臨床常通過檢測(cè)患者外周血T細(xì)胞亞群(主要為CD4+/CD8+)的方式了解其細(xì)胞免疫功能變化。有報(bào)道稱，APBSCT后患者會(huì)出現(xiàn)免疫抑制情況，即CD4+/CD8+<1.4〔11〕。本研究顯示，移植治療2周后CD4+/CD8+正常率為0，與上述報(bào)道觀點(diǎn)一致，說明APBSCT后患者產(chǎn)生了免疫抑制。CD4+/CD8+正常率為：治療12個(gè)月后>治療6個(gè)月后>治療3個(gè)月后>治療2周后，比較差異顯著，表明患者短期之內(nèi)細(xì)胞免疫功能逐漸恢復(fù)。分析原因，主要與移植后給予免疫因子治療有關(guān)。以往有研究表明，對(duì)惡性淋巴瘤予以APBSCT治療后，患者3年總生存率高達(dá)80%〔12〕。本研究經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者3年累積生存率高達(dá)81.63%，與上述研究結(jié)果基本一致，證實(shí)APBSCT治療患者預(yù)后良好。相關(guān)研究指出，APBSCT療效和淋巴瘤病人移植前疾病狀態(tài)緊密相關(guān)，移植前處于完全緩解狀態(tài)患者總生存率較未達(dá)完全緩解狀態(tài)患者更高〔13〕。本研究經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，移植前未完全緩解屬于患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。考慮在誘導(dǎo)化療獲得完全緩解后立即予以APBSCT治療，也許可以更好改善患者預(yù)后，故能夠結(jié)合患者實(shí)際情況適當(dāng)提高化療敏感性，著重于相關(guān)新藥以及新治療方案的合理應(yīng)用，以此提高移植前完全緩解率，使患者可以長(zhǎng)期獲益。本研究多因素分析顯示，移植前IPI評(píng)分>2分屬于患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要由于IPI評(píng)分越高，淋巴瘤危險(xiǎn)度越高，5年平均生存率越低，因此可對(duì)APBSCT治療患者預(yù)后造成直接影響〔14-15〕?，F(xiàn)階段，國(guó)際上普遍采取IPI 評(píng)分評(píng)估惡性淋巴瘤患者預(yù)后，其可以有效評(píng)估病灶侵犯程度以及機(jī)體治療耐受能力，但是也需要注意其無法反映病灶生物學(xué)改變方面的局限性。有研究指出，淋巴瘤患者APBSCT后沒有接受鞏固治療，為降低其預(yù)后效果主要危險(xiǎn)因素之一〔16〕。本研究危險(xiǎn)因素分析顯示，未接受鞏固治療屬于難治性淋巴瘤患者APBSCT后預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究觀點(diǎn)相符，說明APBSCT后提倡予以鞏固治療，可以有效提高患者生存率，獲得更好預(yù)后。有研究指出，骨髓浸潤(rùn)與血清LDH偏高均和APBSCT治療的惡性淋巴瘤患者預(yù)后存在密切關(guān)系〔17〕。但是本研究單因素分析顯示不同LDH水平、骨髓受累情況患者3年生存率比較無明顯差異，可能與本次研究樣本較少、為非多中心研究等局限性有關(guān)，有待后續(xù)大樣本、多中心研究予以進(jìn)一步補(bǔ)充與完善。本研究生存分析進(jìn)一步證實(shí)，移植前完全緩解、行鞏固治療以及IPI評(píng)分≤2分患者3年累積生存率均明顯更高，APBSCT對(duì)移植前完全緩解、愿意接受鞏固治療與移植前預(yù)后指數(shù)較高的患者預(yù)后干預(yù)效果更好。

綜上，對(duì)難治性淋巴瘤采取APBSCT方案，能夠獲得良好療效，可對(duì)難治性淋巴瘤產(chǎn)生良好療效，移植后機(jī)體細(xì)胞免疫功能能夠在短期恢復(fù)，具有較高3年生存率，特別是移植前完全緩解、接受鞏固治療以及IPI評(píng)分≤2分患者，預(yù)后效果更好。