姜群群 王思明

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七○醫(yī)院內(nèi)分泌科 山東 煙臺(tái) 264100

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，到2020年我國(guó)65歲以上老齡人口將達(dá)1.67億人，約占全世界老齡人口6.98億人的24%。臨床數(shù)據(jù)顯示[2]，睡眠障礙目前已成為困擾老年人身心健康的問(wèn)題之一。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，睡眠障礙亦成為糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。統(tǒng)計(jì)顯示，2 型糖尿病患者睡眠障礙的發(fā)病率高達(dá)52.5%[3]，較常人相比明顯增加[4]。導(dǎo)致糖尿病患者睡眠障礙的原因可能與長(zhǎng)期血糖得不到有效控制，或隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，日久加重了胰島素抵抗，進(jìn)而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，相關(guān)激素水平升高，逐漸損傷了大腦功能，因而出現(xiàn)了睡眠障礙癥狀[5]。失眠屬于中醫(yī)中的“不寐”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“不寐”為“不得臥”“目不瞑”等。中醫(yī)認(rèn)為失眠的病因主要與感受外邪、內(nèi)傷七情、思慮過(guò)度、稟賦不足、房勞久病或年邁體虛等因素相關(guān)[6]。其主要病機(jī)是陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能失調(diào)，神明被擾，神不安舍。除了血糖的因素，是否有其他因素影響糖尿病患者的睡眠，本研究對(duì)陰虛火旺型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期了解陰虛火旺型糖尿病患者睡眠障礙的相關(guān)性因素。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月—2019年10月在解放軍第970醫(yī)院住院的陰虛火旺型糖尿病患者為研究對(duì)象。合并睡眠障礙的患者150例作為實(shí)驗(yàn)組，其中，男性64例，女性86例，年齡35～80歲，平均年齡(62.25±19.36)歲；不伴有睡眠障礙障礙的患者150例作為對(duì)照組，其中，男性71例，女性79例，年齡25～75歲，平均年齡(59.25±23.41)歲，兩組患者的一般資料(性別、年齡)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

老巴擺著手道：“絕對(duì)不能。阿里一天都沒(méi)有離開(kāi)過(guò)他姆媽。見(jiàn)到姆媽，他就安心。你要告訴了他，萬(wàn)一他明白從今以后再也見(jiàn)不到姆媽了，他這輩子哪里還能快活？說(shuō)狠點(diǎn)，不小心誘發(fā)出更狠的病，我們都會(huì)吃不消。昨天晚上你也見(jiàn)識(shí)了，他發(fā)作起來(lái)，我們都治不住。還是得讓他有個(gè)念想。慢慢來(lái)?！?/p>

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中關(guān)于睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③陰虛火旺證參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》中的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；④睡眠障礙持續(xù)1月以上患者。

在評(píng)估刑事立法政策時(shí)，也應(yīng)當(dāng)按照刑事立法價(jià)值的三個(gè)層次的梯級(jí)結(jié)構(gòu)逐步逐層進(jìn)行。首先必須具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)性和可行性，其次要有利于維持社會(huì)秩序，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。而最終要評(píng)價(jià)這一政策是否更多地從社會(huì)個(gè)體的角度去考慮政策施行的目的性和有效性，有利于維護(hù)社會(huì)和諧。如果特定的刑事立法政策有助于社會(huì)秩序的維護(hù)和公民權(quán)利的保障，使人們?cè)谌粘Ｉ钪芯哂邪踩校瑢?duì)自己及家人的人身及財(cái)產(chǎn)方面沒(méi)有擔(dān)憂，能夠正常地開(kāi)展日常生活和工作，社會(huì)管理井然有序地進(jìn)行，那么這樣的刑事立法政策就是一個(gè)“良策”，反之，則為“惡策”。

1.4 觀察指標(biāo)

我省有一位老勞模、老共產(chǎn)黨員叫申紀(jì)蘭，在她的人生字典里沒(méi)有享樂(lè)二字，只有奮斗。她從1950年聯(lián)絡(luò)十多個(gè)好姐妹加入互助組，以后就奮斗不止。她50次出席全國(guó)人代會(huì)，是唯一一位從第一屆到第十二屆全國(guó)人大連任代表。在2018年山西省第十三屆人民代表大會(huì)上，她又被選為第十三屆全國(guó)人大代表。1973年，她任省婦聯(lián)主任，她覺(jué)得自己文化水平不高，也沒(méi)有機(jī)關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)提出“不如讓別人當(dāng)更合適”。她居省市縣各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)崗位要職幾十年，不要級(jí)別、不要工資、不要專車、不轉(zhuǎn)戶口，一直沒(méi)有脫離生產(chǎn)勞動(dòng)。她的認(rèn)識(shí)是，奮斗最光榮、最幸福；她的追求是用奮斗點(diǎn)亮夢(mèng)想。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②合并乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、低血糖或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者；③合并嚴(yán)重感染及心腦血管疾病者；④由器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的睡眠障礙；⑤病情危重，難以對(duì)本次研究有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者。

2.3 兩組低血糖事件發(fā)生率的比較 入院期間血糖情況記錄發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙組患者低血糖事件的發(fā)生率高于睡眠正常組，P<0.05，見(jiàn)表3。

2.4 陰虛火旺型糖尿病伴睡眠障礙的影響因素分析 以是否發(fā)生陰虛火旺型糖尿病伴睡眠障礙為因變量(否=0，是=1)，以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、SBP、DBP、FPG、LDL-C、25(OH)D、HbA1c、SDBG、PPGE、LAGE、低血糖發(fā)生率為自變量進(jìn)行非條件logistic回歸，結(jié)果顯示：HbA1c，PPGE、SBP、FPG水平及低血糖發(fā)生與陰虛火旺型糖尿病伴睡眠障礙有正相關(guān)性，P<0.05；25(OH)D水平與陰虛火旺型糖尿病伴睡眠障礙有負(fù)相關(guān)性，P<0.05，見(jiàn)表4。

斷層構(gòu)造為成礦后的破壞構(gòu)造，破壞了賦礦構(gòu)造及礦體的連續(xù)性，間接控制了鐵礦體的賦存和分布[2]。EW向斷裂使得南盤的鐵礦層上升，表現(xiàn)在第二個(gè)背斜南翼上升，并出露到地表；而受NE向斷層構(gòu)造破壞，斷層北西盤呈階梯狀下降，單斷層帶表現(xiàn)為沿NE向斷裂西盤下降，構(gòu)成一系列西翹東陷的斷塊，有利于鐵礦層的保留。

2.1 兩組一般臨床資料的比較 睡眠障礙組患者的SBP、DBP、FPG、LDL-C均高于睡眠正常組,BMI、25(OH)D低于睡眠正常組，P<0.05；兩組患者糖尿病病程、SUA、Cr、TG相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 1。

2 結(jié)果

1.4.3 監(jiān)測(cè)血壓 患者在安靜的環(huán)境中靜坐休息10 min，使用汞柱式血壓計(jì)，測(cè)量右上肢血壓。收縮壓(SBP)以聽(tīng)到第1期心音為準(zhǔn)，而舒張壓(DBP)以第5期消失音為準(zhǔn)，間隔5 min后再測(cè)量一次，取兩次血壓的平均值。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的比較 睡眠障礙組患者的HbA1c、SDBG、PPGE、LAGE高于睡眠正常組，P<0.05，對(duì)于HbA1c高的陰虛火旺型糖尿病患者更容易出現(xiàn)睡眠障礙，而血糖波動(dòng)較大亦會(huì)影響患者的睡眠，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HbA1c及血糖波動(dòng)情況比較

1.4.1 一般臨床體征 所有患者禁食、水8 h以上，采血前休息半小時(shí)，采集空腹靜脈血檢測(cè)糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、血清25(OH)D、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、血清尿酸(SUA)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)；同時(shí)計(jì)算患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，記錄患者的體重、糖尿病病程、有無(wú)發(fā)生低血糖。

表3 兩組患者低血糖事件發(fā)生率的比較[例(%)]

1.4.2 監(jiān)測(cè)血糖 利用強(qiáng)生血糖儀監(jiān)測(cè)患者的指尖血糖，包括三餐前、三餐后2 h血糖及睡前血糖，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算1日內(nèi)的血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)[9]、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)。LAGE= 日內(nèi)最高血糖值-最低血糖值，能夠反映日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度。

表4 陰虛火旺型糖尿病伴睡眠障礙影響因素的logistic回歸結(jié)果

3 討論

睡眠障礙不僅影響患者的身心健康，在支氣管哮喘、類風(fēng)險(xiǎn)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸炎等疾病過(guò)程中都起到至關(guān)重要的作用[10]。睡眠障礙屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，《素問(wèn)·宣明五氣》曰 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏智，是謂五臟所藏”。雖然不寐患者癥狀各異，但神安則寐，現(xiàn)代人飲食不節(jié)制、暴飲暴食、生活習(xí)慣不良(熬夜、通宵)、工作壓力較大等原因引起糖尿病的患者，病因多為陰虛火旺型，陰虛則靜不足而動(dòng)有余，神不安則不寐[11]。中醫(yī)認(rèn)為，睡眠障礙為情志所傷，加之飲食不節(jié)、久病體虛等引起氣機(jī)紊亂、擾亂心神，致使魂不安藏?！耙挂躁帪橹鳎帤馐t目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不得眠也”，加之陰虛內(nèi)熱則熱擾心神，不寐。

黨的十九大描繪了決勝全面建成小康社會(huì)、奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利的宏偉藍(lán)圖，作出了在2020年全面建成小康社會(huì)的基礎(chǔ)上，分兩步走在本世紀(jì)中葉建成富強(qiáng)民主文明和諧美麗的社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的戰(zhàn)略安排。這是全黨全國(guó)各族人民的共同任務(wù)，更是我國(guó)工人階級(jí)的歷史使命。今日之中國(guó)，比歷史上任何時(shí)期都更接近、更有信心和能力實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的目標(biāo)，但這個(gè)目標(biāo)絕不是輕輕松松、敲鑼打鼓就能實(shí)現(xiàn)的，必須付出更為艱巨、更為艱苦的努力。

張竣瑋[4]認(rèn)為，糖尿病病機(jī)多為氣陰兩虛，陰虛燥熱，而糖尿病合并失眠的主要病機(jī)為肝失疏泄、肝氣郁滯，在臨床中采用酸棗仁加減。殷如等[2]在臨床中運(yùn)用多種穴位(印堂穴、足三里穴、三陰交穴、涌泉穴、百會(huì)穴、神門穴、失眠穴和內(nèi)關(guān)穴)進(jìn)行按摩，可以有效改善老年糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量。趙世莉[12]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并失眠癥病機(jī)基礎(chǔ)為陰虛證，加以氣虛、血瘀、痰濕等。呂秀群等[13]認(rèn)為，琥珀活血安神膠囊的良好治療效果及血清25(OH)D 水平與失眠癥之間存在聯(lián)系，治療以活血散瘀、鎮(zhèn)靜安神為主。

消渴病變的主要臟腑在肺、胃、腎，尤以腎為主，腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽(yáng)，腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上灼心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開(kāi)闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便排出體外，故尿多味甜。《素問(wèn)·上古天真論篇》中描述了人體腎氣盛至腎氣衰，最終腎精少、陽(yáng)氣竭這一系列生、長(zhǎng)、壯、老的表現(xiàn)，說(shuō)明腎精的藏泄功能貫穿于我們?nèi)祟愐簧氖冀K。現(xiàn)代學(xué)者指出，“腎藏精”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”類似，是一種處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)的自穩(wěn)性微環(huán)境[14]。其功能主要體現(xiàn)在類固醇激素的分泌水平、下丘腦-垂體-靶腺體生理軸(包括腎上腺皮質(zhì)軸、性腺軸、甲狀腺軸等)的活性調(diào)控，乃至相關(guān)功能蛋白、基因的表達(dá)等諸多方面。隨著對(duì)維生素D深入研究，發(fā)現(xiàn)與免疫、心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、生殖等機(jī)體各個(gè)方面都有關(guān)聯(lián)[15-16]。

出現(xiàn)睡眠障礙陰虛火旺型糖尿病患者BMI相對(duì)偏低，F(xiàn)PG、LDL-C、DBP、SBP較高，而脈壓差較大的亦會(huì)影響患者的睡眠。出現(xiàn)睡眠障礙的陰虛火旺型糖尿病患者HbA1c高，而患者的睡眠影響血糖波動(dòng)。

隨著陰虛火旺型糖尿病患者血糖、血壓不能得到有效積極的控制，血糖波動(dòng)較大，易出現(xiàn)低血糖的患者，睡眠障礙的發(fā)生率逐漸升高。仝小林等[17]認(rèn)為，睡眠障礙使胰島素拮抗激素分泌增多，血糖升高，因此，改善睡眠狀態(tài)、保證睡眠質(zhì)量，對(duì)糖尿病患者非常重要。但確切的病機(jī)病因尚需要進(jìn)一步研究，尚可獲得更有利于糖尿病伴睡眠障礙患者的臨床治療。