曹宇軒，章新友

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

0 引言

過(guò)敏性鼻炎又稱(chēng)之為變應(yīng)性鼻炎[1]，是一種受外界環(huán)境等因素影響的臨床常見(jiàn)炎癥疾病。發(fā)作時(shí)鼻內(nèi)會(huì)有不適感，屬于I型變態(tài)反應(yīng)[2]。患者通常會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，并且還可能出現(xiàn)并發(fā)癥[3]，對(duì)身心健康造成較大影響，現(xiàn)已得到廣泛重視[4]。臨床上有多種藥物用以治療過(guò)敏性鼻炎，這其中就包括抗組胺藥物氯雷他定[5]、白三烯受體拮抗劑孟魯司特[6]、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素布地奈德[7]和糠酸莫米松[8]等。氯雷他定為第二代組胺 H2受體拮抗劑[9]，和其他藥物共同使用，有效率高且不良反應(yīng)少之功效。聯(lián)合使用效果良好，優(yōu)于單獨(dú)使用，適合廣泛用于過(guò)敏性鼻炎的治療。

本文旨在系統(tǒng)檢索氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT），評(píng)價(jià)其治療過(guò)敏性鼻炎的有效性與安全性，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)從2016年1月至2021年2月公開(kāi)發(fā)表的氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)。②研究對(duì)象：納入研究的病例必須是由公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的成年人（18歲以上）。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采取氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療（服用劑量、藥品劑型、服用方法不限）；對(duì)照組單獨(dú)使用氯雷他定治療。④結(jié)局指標(biāo)：有效率，不良情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 排除研究設(shè)計(jì)存在缺漏的文獻(xiàn)。2. 排除有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。3. 排除非RCT文獻(xiàn)。4. 排除干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)。5. 排除研究嬰兒、兒童等未成年人的文獻(xiàn)。6. 排除結(jié)局指標(biāo)中不含有效率的文獻(xiàn)。7. 排除一稿多投的文獻(xiàn)。8. 排除未使用隨機(jī)方法分組的高偏倚風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)[10]。

1.2 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方（WANFANG）國(guó)內(nèi)常用數(shù)據(jù)庫(kù)。查閱公開(kāi)發(fā)表的氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)間從 2016年 1月至2021年2月。中文檢索詞為：氯雷他定、過(guò)敏性鼻炎、療效。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 資料提取

通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要及全文,以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。使用 NoteExpress管理并閱讀所獲文獻(xiàn)，從中排除不符合要求的文章。提取的內(nèi)容包括：第一作者，發(fā)表時(shí)間，受試?yán)龜?shù)，干預(yù)時(shí)間，干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[10]，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚方面，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用 RevMan3.5軟件進(jìn)行 Meta分析。二分類(lèi)變量有效率、不良情況的效應(yīng)估算指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），由 95%的可信區(qū)間（CI）表示效應(yīng)量。采用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤50%時(shí)，判斷各研究間異質(zhì)性較小，這時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于納入文獻(xiàn)數(shù)＞10的結(jié)局指標(biāo)，要使用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。

2 評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得407篇文獻(xiàn)，篩選最后納入15篇，篩選流程如圖1所示。共1 950例患者，療程范圍為2周～6周，文獻(xiàn)特征見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)特征Tab.1 Literature characteristics

2.2 納入文獻(xiàn)分析

納入的15篇文章里，有9篇僅提及隨機(jī)字樣而未描述具體采用的隨機(jī)方法，2篇使用抽簽法，4篇使用隨機(jī)數(shù)字表法。有2篇研究使用了雙盲。所有報(bào)告數(shù)據(jù)均顯示完整，并且沒(méi)有出現(xiàn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)文章。其他條目的偏倚情況均不清楚。如圖2和圖3所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率

共納入 15篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組（RR=1.20，95% CI:1.15-1.24），并且研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%），見(jiàn)圖4。試驗(yàn)組和對(duì)照組治療臨床療效對(duì)比，治療后試驗(yàn)組的臨床有效率為93.14%（909/976），對(duì)照組為77.82%（758/974）。表明氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的療效顯著，明顯優(yōu)于單獨(dú)使用氯雷他定。漏斗圖左右對(duì)稱(chēng)，無(wú)發(fā)表偏倚，如圖5所示。

2.3.2 不良情況

有10篇研究報(bào)告了不良情況，合并后發(fā)現(xiàn)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明試驗(yàn)組和對(duì)照組在不良情況（RR=0.83，95% CI: 0.59-1.16）的發(fā)生上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05），如圖6所示。

3 討論

本文Meta分析采用了固定效應(yīng)模型，評(píng)價(jià)了氯雷他定聯(lián)合其他西藥與氯雷他定單獨(dú)用比較治療過(guò)敏性鼻炎的有效性和安全性，納入了 15個(gè)RCT，共1950例患者。本研究的試驗(yàn)組中使用的藥物包括孟魯司特、布地奈德、糠酸莫米松等，在臨床上對(duì)于過(guò)敏性鼻炎都有良好的療效。

過(guò)敏性鼻炎（AR）是全球性常見(jiàn)鼻部慢性炎癥疾病[26]。它受多方面如環(huán)境污染、人體體質(zhì)情況、先天遺傳等因素影響[27]，其發(fā)病率逐年提升，已然成為了一個(gè)重大健康問(wèn)題[28]。過(guò)敏原接觸同特應(yīng)性個(gè)體后，受到激發(fā)作用，主要由Ig E介導(dǎo)，釋放出以組胺為主的介質(zhì)，患者有多種如打噴嚏、流鼻涕等癥狀出現(xiàn)[29]。氯雷他定是一種長(zhǎng)效抗組胺藥物，水溶性高，在炎癥初期和進(jìn)展期，能夠抑制炎性介質(zhì)的釋放[30]。通過(guò)本研究表明它與其他西藥聯(lián)合使用更是可以增強(qiáng)療效，但在改善不良反應(yīng)情況方面還有待臨床上的進(jìn)一步摸索。

本研究的局限性分析：一是大多數(shù)研究?jī)H有隨機(jī)字樣，未描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，都沒(méi)有描述是否實(shí)施分配隱藏，僅有2篇文獻(xiàn)提及實(shí)施雙盲，這可能會(huì)造成一定的偏倚出現(xiàn)。二是樣本容量方面，大多的研究都是小樣本，樣本容量不足對(duì)檢驗(yàn)效能可能會(huì)有影響。三是研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)時(shí)間、藥物的劑量與劑型等的不同可能會(huì)導(dǎo)致分析結(jié)果的偏差。以上原因?qū)?dǎo)致納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，這提示我們?cè)谝院笤O(shè)計(jì)類(lèi)似的臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意解決這些問(wèn)題，從而提高結(jié)果的可信度。

以上，從研究結(jié)果上看氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的療效優(yōu)于單獨(dú)使用氯雷他定。但是研究存在局限性，需要更多高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證明氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的療效。

4 結(jié)論

根據(jù)Meta分析結(jié)果來(lái)看，氯雷他定聯(lián)合西藥治療過(guò)敏性鼻炎在有效率方面高于單獨(dú)使用氯雷他定，但是在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，兩者差別不大。本文結(jié)果可為臨床用藥提供參考依據(jù)，氯雷他定聯(lián)合其他西藥治療過(guò)敏性鼻炎的治療效果還有待后續(xù)研究。