楊 嬌

(天津市第三中心醫(yī)院，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津市肝膽疾病研究所，天津 300170)

俯臥位通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者非常有效的措施之一，通過重力作用進(jìn)行肺復(fù)張達(dá)到改善患者氧和，通氣血流比以及肺的順應(yīng)性的目的。Girard等[1]通過多中心研究發(fā)現(xiàn)與仰臥位比較，進(jìn)行俯臥位通氣時患者壓瘡的發(fā)生率更高。由于俯臥位通氣時靜脈回流受阻，患者容易發(fā)生面部水腫，結(jié)膜水腫、充血等并發(fā)癥。上述并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅會增加患者的醫(yī)療費用，還會增加患者的痛苦。如何降低ARDS俯臥位通氣患者面部并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注。有研究[2]報道，采用ACTION頭墊能夠降低俯臥位通氣手術(shù)患者面部壓瘡的發(fā)生率，對于ARDS俯臥位通氣患者是否有效，目前沒有文獻(xiàn)報道，本研究的目的是評價ACTION頭墊是否能夠降低其面部并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。選取2018年1月～2020年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的ARDS行俯臥位通氣治療患者(n=80)為研究對象，采用1∶1的隨機(jī)化原則將患者分為試驗組和對照組各40例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸窘迫綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)。②俯臥位通氣進(jìn)行肺復(fù)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定，顱內(nèi)高壓，活動性急性出血，脊柱損傷，骨科手術(shù)，近期腹部手術(shù)，妊娠等不適合俯臥位通氣患者；②俯臥位通氣時間<3 d患者；③俯臥位通氣前顏面部已有面部皮膚損傷患者。兩組患者在年齡、性別、Braden評分、病情危重程度、俯臥位通氣時間以及俯臥位次數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2干預(yù)方法：兩組患者在進(jìn)行俯臥位通氣前給予充分鎮(zhèn)靜，俯臥位通氣前10 min靜脈注射咪達(dá)唑侖10 mg負(fù)荷量后，以10～20 mg/h持續(xù)靜脈泵入，維庫溴胺4 mg/h維持肌松。醫(yī)師設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，1名醫(yī)師和5～7名護(hù)士參與俯臥位通氣，上述人員均接受過俯臥位通氣的規(guī)范化培訓(xùn)，有豐富的俯臥位通氣經(jīng)驗，采用我科制定的俯臥位標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行俯臥位通氣。試驗組患者俯臥位通氣后，將頭部置于ACTION凝膠頭墊上，偏向一側(cè)?；颊呦骂M、頰部、額部皮膚與ACTION凝膠頭墊接觸，氣管插管置于ACTION凝膠頭墊C型開口處，避免氣管插管受壓。對照組患者俯臥位通氣后，將頭部偏向一側(cè)，置于普通軟枕上。兩組患者均采用氣墊床預(yù)防患者胸部、腹部、髖部、膝蓋、足部壓瘡。床頭抬高15°，預(yù)防患者誤吸。

1.3觀察指標(biāo)： 觀察兩組患者在俯臥位通氣后第1天和第3天由俯臥位轉(zhuǎn)為仰臥位后、俯臥位通氣結(jié)束時面部并發(fā)癥的情況-壓瘡、面部水腫以及眼睛的并發(fā)癥。壓瘡的觀察采用根據(jù)2014 EPUAP/NPUAP中的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分Ⅰ期～Ⅳ期。分期標(biāo)準(zhǔn)及壓瘡嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期：指壓不變白紅斑，評分為1分；Ⅱ期：部分皮層皮損，評分為2分；Ⅲ期：全層皮損，評分為3分；Ⅳ期：全層組織損傷，評分為4分。兩組患者面部壓瘡、水腫以及眼部并發(fā)癥的觀察均由專人負(fù)責(zé)。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見表1。在面部并發(fā)癥方面，采用ACTION凝膠頭墊能夠明顯降低患者面部壓瘡的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是對于面部水腫和眼部并發(fā)癥方面，采用ACTION凝膠頭墊不能夠降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者面部并發(fā)癥方面的比較

3 討論

俯臥位通氣時，患者面部的前額、顴弓、下頜骨突部位成為受壓支撐部位。這些部位的皮膚較身體其他部位薄、抗摩擦力小，且處在低水平位置，容易積聚水分，加之組織稚嫩、皮下脂肪少，極易因長時間的受壓導(dǎo)致皮膚損傷[3]。 面部受力面積較小，使之承受較大的壓強(qiáng)，主要受力點壓力增加而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增加。ARDS患者采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的能夠降低患者的氧耗、有效保證肺保護(hù)通氣的實施、改善人機(jī)同步性、避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生?；颊卟捎面?zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略后全身肌肉放松，處于完全被動狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡。由于俯臥通氣患者病情危重，治療復(fù)雜，在臨床護(hù)理工作中護(hù)士忽視了壓力損傷的危險。受上述因素的影響，俯臥位通氣患者容易在面部發(fā)生壓瘡、水腫以及眼部水腫、炎性反應(yīng)、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。俯臥位通氣患者一旦出現(xiàn)面部并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦，還增加了患者的醫(yī)療費用。如何降低俯臥位通氣患者面部并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，降低患者的醫(yī)療成本是本研究的目的。

王淑珍等研究[2]發(fā)現(xiàn)俯臥位顱腦手術(shù)患者采用ACTION凝膠頭墊，能夠減低其面部壓瘡的發(fā)生率，對于手術(shù)較長患者效果更為明顯。ARDS患者俯臥位通氣時間與俯臥位顱腦手術(shù)患者相比較，時間要更長。急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南中推薦盡量延長俯臥位通氣時間(>12 h/d)[4]，Guérin等[3]通過多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)對于嚴(yán)重的ARDS患者采用每天至少16時間以上的俯臥位通氣治療能夠提高患者的生存率，故俯臥位通氣患者面部壓瘡的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)高于俯臥位顱腦手術(shù)患者。Girard R等研究[5]顯示患者俯臥位通氣時間達(dá)16 h以上，7 d后其壓瘡的發(fā)生率達(dá)57.1%。本研究結(jié)果顯示與對照組比較，采用ACTION凝膠頭墊后患者壓瘡的發(fā)生率明顯降低。ACTION凝膠頭墊成分是ACTION聚合體，它與身體表面接觸的順應(yīng)性良好，能有效減輕患者皮膚所受的壓力和剪切力。另外，ACTION聚合體具有均勻?qū)岬淖饔茫杀苊饩植繙囟冗^高，能夠充分散熱和祛濕，從而起到有效的皮膚保護(hù)作用[2]。俯臥位通氣患者氣管插管位于“C”形凝膠頭圈缺口處，可防止術(shù)中氣管插管扭曲打折，增加機(jī)械通氣的安全性，而普通軟枕不能避免上述情況的發(fā)生。

綜上所述，采用ACTION凝膠頭墊能夠降低俯臥位通氣患者面部壓瘡的發(fā)生率，但是不能夠降低其面部水腫以及眼部的并發(fā)癥。