孫 芳，嚴(yán)立芝

（安慶市第二人民醫(yī)院，安徽 安慶 246004）

依諾肝素鈉是一種低分子量肝素制劑，由普通肝素分解強(qiáng)化而成。此藥是近年來(lái)臨床上常用的一種抗凝藥，主要用于預(yù)防和治療各種血栓性疾病。依諾肝素鈉對(duì)動(dòng)靜脈血栓的形成有明顯的抑制作用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（含經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后）等急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗凝治療。但為患者皮下注射依諾肝素鈉后易導(dǎo)致其注射部位出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)、皮下出血、疼痛等情況，嚴(yán)重時(shí)可引起局部皮膚壞死。因此，對(duì)皮下注射依諾肝素鈉的技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)至關(guān)重要。本文主要是比較采用綜合改良皮下注射法與常規(guī)皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月至至2021 年3 月期間我院心內(nèi)科收治的60 例需要皮下注射依諾肝素鈉進(jìn)行治療的患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡≥18 歲，性別不限；無(wú)低分子肝素過(guò)敏史；血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間正常；依諾肝素鈉每天注射2 次，連續(xù)注射的時(shí)間≥3 d ；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；了解本研究方案，簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在有溝通障礙或精神異常；用藥前腹部皮膚有硬結(jié)、紅腫、破損、手術(shù)瘢痕等；對(duì)依諾肝素鈉過(guò)敏；中途退出本研究。采用便利抽樣法按住院的先后時(shí)間段為依據(jù)，將60 例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各有30 例患者。2018 年4 月至2019 年10 月在我院心內(nèi)科住院并遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉的30 例患者為對(duì)照組，2019 年11 月至2021 年3 月在我院心內(nèi)科住院并遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉的30 例患者為觀察組。在對(duì)照組中，有22 例男性患者，8 例女性患者；年齡范圍：54 ～89 歲，平均年齡為（70.50±9.87）歲。在觀察組中，有19 例男性患者，11 例女性患者；年齡范圍：43 ～85 歲，平均年齡為（68.03±11.91）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行皮下注射依諾肝素鈉，每天注射2 次（每隔12 h 用藥一次），每次注射4000 IU，連續(xù)注射的時(shí)間≥3 d（本研究觀察的時(shí)間為3 d，每組患者共注射180 次）。在用藥期間，不對(duì)患者進(jìn)行其他溶栓治療，讓其每天口服100 mg 的阿司匹林腸溶片。采用常規(guī)皮下注射法為對(duì)照組患者皮下注射依諾肝素鈉，注射范圍為臍周2 ～10 cm 內(nèi)，隨機(jī)選擇注射點(diǎn)。注射時(shí)囑患者取平臥位，對(duì)其局部皮膚進(jìn)行消毒。注射者用食指和拇指將患者腹部的皮膚捏起，針頭垂直刺入皮膚，推藥后立即將針頭拔出，用棉簽按壓穿刺點(diǎn)片刻。采用綜合改良皮下注射法為觀察組患者皮下注射依諾肝素鈉，方法是：1）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行依諾肝素鈉皮下注射相關(guān)知識(shí)的宣教，使其掌握皮下注射此藥的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。在注射前，以患者的注射點(diǎn)為中點(diǎn)用掌腹沿順時(shí)針的方向按摩其腹部皮膚，按摩的直徑約為5 cm，按摩的力度以注射部位皮膚發(fā)紅、發(fā)熱但無(wú)不適感為宜，共按摩3 min[1]，通過(guò)進(jìn)行局部按摩能促進(jìn)注射部位的血液循環(huán)，加快藥物的吸收，減輕局部的疼痛感。2）囑患者取平臥位，放松腹部，對(duì)其腹部皮膚進(jìn)行消毒。以垂直角度拔出針帽，將針頭朝下，將針筒內(nèi)的空氣彈至藥液上方，不用排氣。3）注射部位：腹部臍上5 cm 至臍下5 cm 為上下邊界，左右邊界為兩側(cè)鎖骨中線，避開(kāi)臍周1 ～2 cm 的范圍，臍部左右兩側(cè)交替注射，2 次注射點(diǎn)的間距應(yīng)≥2 cm。4）注射者用左手拇指、食指提起患者腹壁的皮膚，使皮膚形成＞1 cm的皮褶[2]，用右手以握筆式持針，在皮褶的最高點(diǎn)垂直進(jìn)針（將針頭全部扎入皮膚褶皺內(nèi)），將推注桿推至注射器底部，注射完畢后停留30 s，待藥液擴(kuò)散后拔針。拔針?lè)椒ㄊ牵核砷_(kāi)捏起的皮膚，回抽注射器活塞，將針頭內(nèi)的余液抽回注射器內(nèi)，用棉簽輕按穿刺點(diǎn)，垂直拔出針頭，囑患者用干棉簽輕壓穿刺點(diǎn)3 min，不可按揉注射部位，按壓的力度以皮膚下陷1 cm 為度[3]。若患者存在凝血功能障礙，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫穿刺點(diǎn)的時(shí)間，囑患者在注藥后勿使用熱毛巾對(duì)注射部位進(jìn)行熱敷。5）質(zhì)量控制：制定依諾肝素鈉綜合性改良皮下注射法的操作規(guī)程，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的兩名責(zé)任護(hù)士完成每天的注射操作，在每次注射前評(píng)估患者的注射部位有無(wú)皮下瘀血、瘀斑、硬結(jié)、出血等情況，并評(píng)估注射后其注射部位有無(wú)疼痛感及疼痛的程度，將評(píng)估結(jié)果詳細(xì)地記錄在護(hù)理記錄單上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較皮下注射依諾肝素鈉后兩組患者皮下出血的發(fā)生率。將患者皮下出血的程度分為輕度、中度和重度三個(gè)級(jí)別[4-5]。輕度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血腫硬結(jié)的面積＜1.0 cm×1.0 cm。中度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血腫硬結(jié)的面積為（1.1 ～2.0）cm ×（1.1 ～2.0）cm。重度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血腫硬結(jié)的面積＞2.0 cm×2.0 cm。皮下出血的發(fā)生率=皮下出血（輕度例數(shù)+ 中度例數(shù)+ 重度例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較兩組患者注射部位的疼痛程度。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）將患者注射部位疼痛的程度分為無(wú)（NRS評(píng)分為0 分）、輕度疼痛（NRS 評(píng)分為1 ～3 分）、中度疼痛（NRS 評(píng)分為4 ～6 分）和重度疼痛（NRS 評(píng)分為7 ～10分）四個(gè)等級(jí)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者皮下出血的發(fā)生率

兩組患者分別皮下注射180 次依諾肝素鈉后，對(duì)照組患者共發(fā)生皮下出血67 次，其皮下出血的發(fā)生率為37.22% ；觀察組患者共發(fā)生皮下出血35 次，其皮下出血的發(fā)生率為19.44%。皮下注射依諾肝素鈉后，皮下出血的發(fā)生率觀察組患者低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者皮下出血輕度的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者皮下出血中度和皮下出血重度的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者皮下出血的發(fā)生率[次（%）]

2.2 比較兩組患者注射部位疼痛的程度

兩組患者分別皮下注射180 次依諾肝素鈉后，觀察組患者注射部位的疼痛程度為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的次數(shù)分別為96 次、44 次、24 次和16 次，對(duì)照組患者注射部位的疼痛程度為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的次數(shù)分別為60 次、50 次、39 次和31 次。皮下注射依諾肝素鈉后，觀察組患者注射部位無(wú)痛的發(fā)生率高于對(duì)照組患者，其注射部位中度疼痛和重度疼痛的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者注射部位輕度疼痛的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者注射部位疼痛的程度[ 次（%）]

3 討論

依諾肝素鈉是用于預(yù)防和治療深靜脈血栓或肺栓塞的一種低分子量肝素。此藥具有抗血栓效果好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，被臨床上廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛或冠心病介入治療后的抗凝治療中。皮下注射依諾肝素鈉易損傷毛細(xì)血管，加之此藥可影響機(jī)體的凝血機(jī)制，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，因此皮下注射此藥后易導(dǎo)致患者的注射部位發(fā)生皮下出血。另外，依諾肝素鈉只能通過(guò)皮下注射給藥，易導(dǎo)致藥物聚集在注射部位，引起局部瘀斑、血腫、硬結(jié)、疼痛等?，F(xiàn)階段，不少醫(yī)護(hù)人員都在尋找皮下注射依諾肝素鈉后減少皮下出血的方法。已在臨床上應(yīng)用的此類方法有提起腹壁皮膚形成皺褶垂直注射法、注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間法等。雖然采取上述方法可在一定程度上降低患者注藥后皮下出血的發(fā)生率，但效果仍不理想。臨床研究表明，皮下注射依諾肝素鈉后發(fā)生皮下出血與注射操作的多個(gè)環(huán)節(jié)都存在一定的相關(guān)性。故本研究中我們對(duì)依諾肝素鈉的皮下注射法進(jìn)行了綜合改良，以期降低患者注藥后皮下出血的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，皮下注射依諾肝素鈉后，皮下出血的發(fā)生率觀察組患者低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者注射部位無(wú)痛的發(fā)生率高于對(duì)照組患者，其注射部位中度疼痛和重度疼痛的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，與采用常規(guī)皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉相比，采用綜合改良皮下注射法為其皮下注射依諾肝素鈉的效果更好。究其原因主要是，綜合改良皮下注射法對(duì)以往的皮下注射法進(jìn)行了綜合改良，制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operation procedures，SOP），并嚴(yán)格按照SOP 進(jìn)行操作，顯著提高了操作的規(guī)范性。采用綜合改良皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉的過(guò)程中，在注射前增加了局部按摩的環(huán)節(jié)，通過(guò)按摩能促進(jìn)局部的血液循環(huán)，加快藥物的吸收，進(jìn)而可減輕患者注射部位的疼痛感，預(yù)防其注射部位發(fā)生硬結(jié)和皮下瘀斑；囑患者在注藥后勿對(duì)注藥部位進(jìn)行熱敷，能降低其注射部位出血的發(fā)生率；將注射器內(nèi)的空氣彈至藥液上方（不用排氣），可減少藥液的殘留，提高藥物的利用率；按照一定規(guī)律輪換注射部位，可減少藥液在局部聚集，有利于藥液的吸收，減輕局部毛細(xì)血管的損傷，進(jìn)而可顯著降低注射部位皮下出血、硬結(jié)、疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，與采用常規(guī)皮下注射法為患者皮下注射依諾肝素鈉相比，采用綜合改良皮下注射法為其皮下注射依諾肝素鈉能顯著降低其皮下出血的發(fā)生率，減輕其注射部位疼痛的程度。