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      TEP術(shù)中導(dǎo)致腹膜破裂的原因和處理

      2021-07-29 13:11:12周建平徐飛梁文豐湯治平
      嶺南現(xiàn)代臨床外科 2021年3期
      關(guān)鍵詞:疝囊腹股溝腹膜

      周建平,徐飛,梁文豐,湯治平

      腹壁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜層次較多,尤其是下腹盆腔管道進(jìn)出的位置,也是腹股溝疝發(fā)生的部位,腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)是腹股溝疝的常用術(shù)式,由于各種原因,在腹膜外分離空間時(shí)腹膜容易破裂,有時(shí)手術(shù)中也需要主動(dòng)切開(kāi)疝囊處腹膜,腹膜破裂后氣體進(jìn)入腹腔會(huì)影響手術(shù)操作,通過(guò)多種方法拓展空間、關(guān)閉腹膜裂口,使TEP手術(shù)得以繼續(xù)進(jìn)行。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      收集2015年1月~2020年1月我院腹股溝疝行TEP手術(shù)病人141例,年齡17~86歲,平均年齡(51.32±13.54)歲。男性113例,女性28例。易復(fù)性疝118例,難復(fù)性疝23例。術(shù)中腹膜完整無(wú)破裂58例;術(shù)中腹膜破裂83例。按腹股溝疝空間的細(xì)分[1],初起第一空間腹膜破裂2例,第二空間即恥骨膀胱間隙(Retzius)0例,第三空間即髂窩空間(Bogros)破裂11例,第四空間即髂血管精索空間腹膜破裂55例,第三四空間同時(shí)破裂15例。嵌頓疝和復(fù)發(fā)疝均不包括在內(nèi)。

      表1 TEP術(shù)中腹膜破裂患者一般情況

      表2 腹膜破裂位置、大小、例數(shù)

      2 方法

      2.1 手術(shù)方法

      采用氣管插管全麻后,術(shù)者站位疝的對(duì)側(cè),臍下緣偏患側(cè)做1.8 cm橫切口,分開(kāi)皮下脂肪層,橫向切開(kāi)患側(cè)腹直肌前鞘,從中線向外牽開(kāi)腹直肌,食指進(jìn)入后鞘前,術(shù)者手指分離初開(kāi)起空間,即第一空間;于患側(cè)平臍靠腹直肌外緣切開(kāi)5 mm,食指引導(dǎo)下穿入5 mm Trocar,于對(duì)側(cè)臍下兩橫指經(jīng)腹直肌食指引導(dǎo)穿入5 mm Trocar,臍下置入10 mm Trocar做觀察孔,注入氣體壓力為10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。順著后鞘向下分離進(jìn)入恥骨膀胱間隙(Bogros),建立第二空間;切開(kāi)部分半環(huán)線下方后鞘進(jìn)入(Retzius)并拓展髂窩空間即第三空間,最后處理疝囊和髂血管空間,即第四空間。疝囊髂血管空間分離精索、子宮圓韌帶,結(jié)扎疝囊頸部,結(jié)扎線遠(yuǎn)端切斷疝囊,精索、子宮圓韌帶腹壁化。對(duì)于難復(fù)疝或疝囊黏連嚴(yán)重難以分離時(shí),采用腹膜主動(dòng)切開(kāi),回納內(nèi)容物后縫合關(guān)閉腹膜。女性患者保留子宮圓韌帶,沿著圓韌帶切開(kāi)兩側(cè)的腹膜至宮角位置,縫合關(guān)閉腹膜,置入網(wǎng)片覆蓋恥骨肌孔。

      2.2 腹膜破裂修補(bǔ)

      3 結(jié)果

      全組病例行TEP手術(shù)中腹膜破裂者83例,81例均行腹膜裂口修補(bǔ)繼續(xù)順利完成TEP手術(shù),早期2例中轉(zhuǎn)手術(shù)方式TAPP。術(shù)后腹股溝陰囊血清腫9例,穿刺抽液,每周一次,最多穿刺6次后消失,術(shù)后第三天臍部紅腫7例,拆除一針縫線引流出血性液后癥狀消失。TEP手術(shù)腹膜破裂會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,但無(wú)增加手術(shù)并發(fā)癥和住院天數(shù)。術(shù)后隨訪6~24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),患者無(wú)特殊不適,恢復(fù)正常工作生活。

      表3 兩組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥

      4 討論

      由于TEP手術(shù)設(shè)計(jì)合理、腹股溝疝復(fù)發(fā)率低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),在國(guó)際上已作為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[2,3]。TEP手術(shù)操作的空間狹小,在本無(wú)空間的腹膜外間隙分離出操作空間,涉及的腹膜外的筋膜層次較多,解剖復(fù)雜,一些病例在分離空間容易撕破腹膜。有學(xué)者報(bào)道TEP腹膜損傷(4.8%~65.2%)[4]。TEP手術(shù)中腹膜破裂后影響手術(shù)操作,甚至手術(shù)無(wú)法繼續(xù),主要是腹膜破損導(dǎo)致CO2氣流進(jìn)入腹腔,破損腹膜的瓣膜效應(yīng)使腹膜外空間變得狹小,影響手術(shù)視野和操作,尤其是麻醉效果不好的患者,腹肌不能松弛澎隆,這樣會(huì)進(jìn)一步壓縮腹膜外空間,有時(shí)不得不中轉(zhuǎn)手術(shù)方式[5]。另外,TEP術(shù)中開(kāi)放了腹膜腔是否導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加,從本文數(shù)據(jù)來(lái)看并沒(méi)有發(fā)生。

      本組病例中腹膜破裂的發(fā)生率為58.86%,腹膜破裂最多發(fā)生在第四空間(70/83),說(shuō)明該范圍在處理疝囊時(shí)最易發(fā)生腹膜破裂。作者體會(huì)是:①與術(shù)者操作的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),如果將5年的病例分前后期,顯然前期發(fā)生腹膜破裂的例數(shù)遠(yuǎn)高于后期;②與疝囊頸部的粘連有密切關(guān)系,分離精索時(shí)撕破腹膜;③難復(fù)疝或女性患者在分離子宮圓韌帶時(shí)主動(dòng)切開(kāi)腹膜;④老年人可能更多,這可能與老年人筋膜肌肉結(jié)構(gòu)退化更容易破裂有關(guān)。在28例女性患者中,能完整分離圓韌帶腹膜的5例,其余23例均主動(dòng)切開(kāi)圓韌帶兩側(cè)的腹膜處理疝囊,該處的腹膜與子宮圓韌帶緊密黏連不易分開(kāi);所有難復(fù)疝均需主動(dòng)切開(kāi)腹膜后回納疝內(nèi)容物,再行腹膜裂口關(guān)閉。

      TEP手術(shù)過(guò)程中,影響腹膜破裂的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,總結(jié)如下。

      第一空間腹膜破裂:放置操作孔穿刺器時(shí),在手指引導(dǎo)穿刺器的尖端穿破腹膜,即第一空間破裂,通常破口較小,對(duì)手術(shù)影響更大,腹膜破裂氣體進(jìn)入腹腔后腹膜迅速上抬,使術(shù)者幾乎無(wú)操作空間。本組有2例不得不中轉(zhuǎn)為T(mén)APP手術(shù)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的積累,在麻醉腹肌松弛后,此時(shí),用左手器械向下壓迫后鞘和腹膜,在狹小的空間內(nèi),右手操作器械順著后鞘快速向下拓展,進(jìn)入恥骨后膀胱間隙Retzius,眼前是雪白的疏松組織,以恥骨結(jié)節(jié)為標(biāo)志,用超聲刀或電鉤拓展第二空間(Retzius),此間隙疏松不易分破腹膜。再?gòu)陌氕h(huán)線向外切開(kāi)后鞘進(jìn)入髂窩空間第三空間(Bogros),切開(kāi)后鞘和腹橫筋膜,腹膜外空間做得足夠大的時(shí)候(即第二、三空間被打開(kāi)后),大片腹膜會(huì)松弛,腹膜的起伏對(duì)手術(shù)空間的影響明顯減小,破口越大影響愈小。由于初期空間空破裂距離腹股溝區(qū)有距離,對(duì)放置網(wǎng)片影響不大,只要網(wǎng)片不外露,破口可以套扎或不予處理。

      第三空間破裂:即分離髂窩空間時(shí)通常要切開(kāi)部分后鞘進(jìn)入Bogros間隙,切開(kāi)的邊緣距腹膜有一定間隙,此處的腹膜菲薄透明,容易破裂,多發(fā)生于年齡較大患者。髂窩空間的周圍較疏松,頓性分離使周圍腹膜松弛后,用圈套線結(jié)扎即可,腹膜較薄縫合時(shí)易撕裂,用頓性分離較好。本組11例破裂中,套扎5例,縫合6例。

      第四空間破裂:通常在分離第二、三空間后,除疝囊外,已經(jīng)分離出腹膜前的大片空間,最后分離第四空間,即疝囊髂血管空間處理疝囊。大多數(shù)發(fā)生在處理疝囊時(shí)發(fā)生腹膜破裂(疝囊與精索分離、腹膜與子宮園韌帶分離)。疝環(huán)處的腹膜因炎癥粘連導(dǎo)致增生變厚,甚至與周圍組織黏連,難復(fù)疝大網(wǎng)膜進(jìn)入疝囊并粘連、疝內(nèi)容物不能完全回納,這兩種情況下均可能需切開(kāi)腹膜后直視下回納疝內(nèi)容物和剝離疝囊。子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管與腹膜鞘狀突融合并固定于遠(yuǎn)端恥骨區(qū)[6],絕大部分圓韌帶與腹膜粘連無(wú)法分離的。故有的術(shù)者報(bào)道可以暫時(shí)將其離斷并進(jìn)行重建[7]。國(guó)內(nèi)也有將補(bǔ)片先剪一個(gè)口,并將其繞過(guò)圓韌帶再將開(kāi)口重新縫合的方法[8]。但這種方法破壞了補(bǔ)片的完整性,降低了補(bǔ)片抗張程度。本組女性28例,完整分離子宮圓韌帶的只有5例,23例均切開(kāi)兩側(cè)的腹膜,完整保留子宮圓韌帶的連續(xù),然后再縫合關(guān)閉腹膜。本組83例腹膜破裂中,發(fā)生在第四空間破裂70例,占絕大部分。裂口較大約有6~7 cm,用3-0的15 cm倒刺線或可吸收微橋縫線連續(xù)縫合腹膜裂口。也可以進(jìn)入腹腔連續(xù)縫合關(guān)閉裂口,再進(jìn)入腹膜外間隙繼續(xù)完成TEP操作。

      腹膜破裂可能導(dǎo)致積血進(jìn)入腹腔盆腔腸管間隙,術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹痛腹脹,但本組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)良好,沒(méi)有發(fā)生腹痛、感染。由于TEP手術(shù)中對(duì)于腹膜破裂常規(guī)進(jìn)行了縫合,隨訪6~24月無(wú)發(fā)生補(bǔ)片與腸管粘連導(dǎo)致的并發(fā)癥如腸梗阻或腹痛。由于腹膜破裂引起補(bǔ)片粘連導(dǎo)致腸梗阻的這種理論事件在臨床中很少發(fā)生,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示[9-11],即使將聚丙烯網(wǎng)片完全放在腹膜腔內(nèi),形成的粘附也不大。早期的一項(xiàng)臨床報(bào)告[9]涉及使用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行腹膜內(nèi)修補(bǔ),在長(zhǎng)達(dá)84個(gè)月的隨訪中,對(duì)413例患者無(wú)腸梗阻并發(fā)癥。其中21例患者通過(guò)腹腔鏡檢查沒(méi)有形成粘附。Tran等[12]總結(jié)9例多次復(fù)發(fā)的腹股溝疝進(jìn)行腹內(nèi)補(bǔ)片放置修補(bǔ)術(shù),隨訪20月,沒(méi)有發(fā)生腸粘連問(wèn)題。但大多數(shù)文獻(xiàn)主張對(duì)于開(kāi)放的腹膜腔應(yīng)該常規(guī)關(guān)閉[13-15]。

      總之,TEP術(shù)中創(chuàng)建空間時(shí)容易撕破腹膜,對(duì)手術(shù)影響最大的是初始空間腹膜破裂,在最常發(fā)生在第四空間即分離疝囊時(shí)腹膜破裂,除了患者本身情況,如疝囊的粘連、難復(fù)性疝、子宮圓韌帶處理,術(shù)者的熟練技術(shù)是避免其發(fā)生的因素。但腹膜破裂對(duì)手術(shù)總體影響不大,導(dǎo)致的并發(fā)癥與正常TEP手術(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

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