盧俊光，郭奇虹，馮錦昉，梁建亮，楊維姬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 528000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為慢性進(jìn)展性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病理表現(xiàn)為血管翳、炎性滑膜增生，好發(fā)于小關(guān)節(jié)，活動性RA作為病情發(fā)展的急性活動期，晨僵感與關(guān)節(jié)腫脹明顯，易致肌肉病變或肌體功能障礙，影響患者正常生活及工作［1-3］。臨床常采用西藥治療，甲氨蝶呤為臨床常用抗風(fēng)濕性藥物，具有免疫抑制性，長期應(yīng)用存在藥物依賴，且停藥后易復(fù)發(fā)，影響預(yù)后。中醫(yī)學(xué)在該疾病治療領(lǐng)域也取得較大進(jìn)步，認(rèn)為該病屬“痹癥”范疇，病機(jī)為“風(fēng)寒濕熱”、“氣血阻滯”，治療方向在散寒除濕、活血通絡(luò)。耳穴療法作為中國特色療法，利用按摩刺激相關(guān)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，可達(dá)調(diào)節(jié)肺腑、利濕、鎮(zhèn)痛之功效。本研究選取本院活動性RA患者60例，探討耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年1月—2021年1月本院活動性RA患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）與對照組（n=30）。對照組男14例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（39.25±3.12）歲。實(shí)驗(yàn)組男12例，女18例；年齡18～70歲，平均年齡（39.51±3.15）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國風(fēng)濕病學(xué)會功能分類狀態(tài)分類為Ⅰ～Ⅲ級；②用藥前疾病活動的判斷指標(biāo)為：腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)≥6（計數(shù)66個關(guān)節(jié)），同時觸痛的關(guān)節(jié)數(shù)≥8（計數(shù)68個關(guān)節(jié)），紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥28 mm/h，或者C-反應(yīng)蛋白（CRP）≥920 mg/L；③可服用潑尼松（10 mg/d）（或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）和非甾體抗炎藥，但在基線期前其劑量穩(wěn)定至少4周；④年齡18～70歲；⑤患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有其他彌漫性結(jié)締組織病（繼發(fā)性干燥綜合征除外）或炎癥性關(guān)節(jié)炎；②存在嚴(yán)重心、肺、腎、肝等臟器和血液、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和胃腸道疾病者；③妊娠期哺乳期者。

1.3 方法 對照組給予甲氨蝶呤片口服，10 mg/次，1次/周，連續(xù)治療3個月。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用耳穴療法。①耳尖放血：按摩耳廓，耳廓充血發(fā)熱，以選定耳尖作為針刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒耳尖，先用濃度為2.5%碘酒消毒，再以濃度為75%乙醇脫碘，待乙醇干后施術(shù)。選用一次性消毒針頭，左手固定耳廓放血處，右手持消毒具，對準(zhǔn)耳尖行深刺；雙手按摩放血部位，同時以干棉球擦拭出血處，放血量為10滴左右，1次/周。②耳穴貼壓療法：主穴：腎上腺、內(nèi)分泌、枕小神經(jīng)點(diǎn)、心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下；配穴：腎、肝、脾。操作程序：用耳穴綜合診斷法于患者耳廓上探測，尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)。使用安爾碘皮膚消毒劑對耳廓進(jìn)行消毒，以左手固定耳廓，右手用鑷子將有藥籽或磁珠的膠布對準(zhǔn)穴位行貼壓。貼壓手法：耳穴貼壓時逐漸在穴位處施壓，按患者具體情況選擇刺激強(qiáng)度。囑患者自行按壓4次/d，按壓20下/穴位。療程：以上耳穴綜合療法每隔7 d到醫(yī)院治療及換藥1次，雙耳交替。共6個療程，療程間隔5 d，10 d/療程。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等癥狀幾乎消失，不影響患者正常生活、工作，ESR、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善情況超過80%為顯效；患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等癥狀消失部分，患者正常生活、工作偶有障礙，ESR、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)得到50%～80%改善為有效；患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等癥狀改善情況不明顯，患者正常生活、工作存在障礙，ESR、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善情況＜50%為無效。顯效和有效計入總有效。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②臨床癥狀：記錄對比兩組治療前和治療后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵持續(xù)時間，利用公式0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù)＋0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)＋0.70×ln（ESR）＋0.014×患者健康狀況評分，計算疾病活動指數(shù)28（DAS28評分）。③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：記錄對比兩組治療前后ESR和CRP水平。④健康評價調(diào)查表：治療前后采用關(guān)節(jié)功能（HAQ）評估患者日常生活能力，總分為0～60分，分?jǐn)?shù)越高，功能越差；采用簡明健康問卷（SF-36）評估生活質(zhì)量，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率（96.67%）較對照組（73.33%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（±s） 例（%）

表1 兩組臨床療效比較（±s） 例（%）

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2.2 兩組治療前后臨床癥狀比較 治療前，兩組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時間和DAS28評分比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)較治療前減少，晨僵持續(xù)時間較治療前縮短，DAS28評分較治療前降低（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)較對照組少，晨僵持續(xù)時間較對照組短，DAS28評分較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

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2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平比較 治療前，兩組ESR和CRP水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組ESR和CRP水平均降低，且實(shí)驗(yàn)組較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

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2.4 兩組治療前后HAQ和SF-36評分比較 治療前，兩組HAQ和SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組HAQ評分均降低，SF-36評分均升高，且實(shí)驗(yàn)組HAQ評分較對照組低，SF-36評分較對照組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后HAQ和SF-36評分比較（±s）分

表4 兩組治療前后HAQ和SF-36評分比較（±s）分

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

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3 討論

RA屬全身性炎癥疾病，常見表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎，臨床病癥為患者關(guān)節(jié)畸形、喪失關(guān)節(jié)功能，該病多由免疫球蛋白過量分泌，令關(guān)節(jié)受損，而活動性RA屬于該病發(fā)作的急性期，患者關(guān)節(jié)腔存在大量積液，易加重疼痛感和肌體不適。甲氨蝶呤屬臨床常用治療該病藥物，作為抗葉酸代謝藥物，能抑制免疫細(xì)胞遺傳因子基因合成，阻滯RA進(jìn)展，減輕關(guān)節(jié)損傷，但單一用藥效果不佳［4-8］。

中醫(yī)學(xué)中位活動性RA病機(jī)為“風(fēng)寒濕熱”、“氣滯血阻”，治則散寒除濕、活血通絡(luò)、疏通肺腑。本研究針對活動性RA患者，采取耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率（96.67%）較對照組（73.33%）高，且治療后實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)較對照組少，晨僵持續(xù)時間較對照組短，DAS28評分較對照組低（P＜0.05），提示采用耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療可提高臨床療效，改善臨床癥狀。分析原因在于，耳穴療法通過對耳廓上的各個穴位進(jìn)行刺激，對耳尖放血、按摩、貼壓耳穴，可刺激耳部血管、淋巴管等神經(jīng)通路，以神經(jīng)形式改善內(nèi)臟器官，減輕肌體組織器官破壞性，保護(hù)關(guān)節(jié)，進(jìn)而改善臨床癥狀，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組ESR和CRP水平較對照組低（P＜0.05），提示采用耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療可調(diào)節(jié)ESR和CRP表達(dá)。CRP作為炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，該水平上升代表肌體炎癥反應(yīng)加重；ESR為紅細(xì)胞沉降率，表示紅細(xì)胞在界定條件的沉降速度，在肌體出現(xiàn)感染性、風(fēng)濕性疾病等影響下，會增加血沉速度。耳穴療法可促神經(jīng)末梢釋放多種介質(zhì)，刺激交感神經(jīng)后纖維從而刺激去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素釋放，改善血管通透性，提高肌體抗炎、抗?jié)B出作用，改善ESR和CRP水平。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后，實(shí)驗(yàn)組HAQ評分較對照組低，SF-36評分較對照組高（P＜0.05），提示采用耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療可改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。分析原因在于，耳穴療法作為針灸學(xué)治療方法之一，通過對耳穴貼壓、按摩耳廓可刺激相關(guān)穴位及其經(jīng)絡(luò)，便于調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，具有溫經(jīng)活絡(luò)之效，可改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量［9］。

綜上所述，耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動性RA患者可提高療效，調(diào)節(jié)ESR和CRP水平，改善臨床癥狀，提高關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。