鄭巖，周子博，于雅麗

（鄭州市骨科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450001）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是由一系列因素導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)大量聚集引發(fā)的疾病[1]。現(xiàn)在肥胖人數(shù)與糖尿病患者數(shù)量龐大，再加上當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)遺傳易感性和胰島素抵抗，NAFLD的發(fā)病率越來越高[2]。一些炎癥因子與自由基的異常釋放將導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，進(jìn)而出現(xiàn)慢性肝炎、肝纖維化，發(fā)展到NAFLD。血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）、層黏蛋白（Laminin,LN）、III型前膠原(typeⅢsticking layer before collagenⅢ,PCIII)、IV型 膠原(collagen typeⅣ,IV-4)）能作為肝纖維化的診斷指標(biāo)[3-5]。已有研究證明，在NAFLD的發(fā)展過程中，患者小腸中細(xì)菌的過度生長扮演了重要的角色[6]。

肝硬化失代償期時(shí)，腸道的淤血水腫，蠕動(dòng)減慢，延遲，腸壁局部神經(jīng)體液因素的異常以及腸黏膜通透性增高等因素為腸道內(nèi)細(xì)菌的繁殖提供了適宜的環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致患者小腸中細(xì)菌過度生長，又可進(jìn)一步加重肝損害，進(jìn)而形成患者小腸中細(xì)菌過度生長與肝損害的惡性循環(huán)[7,8]。近年來，患者小腸中細(xì)菌過度生長與肝硬化發(fā)作之間的關(guān)系引起了廣泛關(guān)注。在這項(xiàng)研究中，葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)用于檢測小腸中細(xì)菌的過度生長，分析患者小腸中細(xì)菌過度生長在NAFLD中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月在我院治療的NAFLD患者110例（NAFLD組），其中輕度、中重度脂肪變患者分別為72例和38例；其中男性65例，女性45例；年齡32～72歲，平均年齡（54.40±9.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]；⑵年齡18歲以上；⑶患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有腹部手術(shù)史；⑵合并有惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、腸梗阻及腸易激綜合征等疾??；⑶入選前1個(gè)月有抗生素、美托洛爾等藥物使用史。同時(shí)選取健康志愿者100例作為對(duì)照組，其中男性60例，男性40例；年齡30～69歲，平均年齡（55.10±10.11）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 患者小腸中細(xì)菌過度生長檢測2組患者均空腹12 h以上進(jìn)行檢測。檢測前囑患者刷牙漱口，避免吸煙和劇烈運(yùn)動(dòng)。采用Breath Tracker TM Digital MicroLyzer SC呼氣儀（美國QuinTron公司）進(jìn)行小腸中細(xì)菌過度生長檢測。檢測方法嚴(yán)格按檢測儀操作說明進(jìn)行，診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：⑴基礎(chǔ)呼氣氫值>20×10-6，且隔半小時(shí)重復(fù)測定>20×10-6；⑵喝完乳果糖后1.5 h內(nèi)呼氣氫值增加>20×10-6。以上2項(xiàng)任意1項(xiàng)陽性即診斷為SIB0。

1.3 患者HA、LN、PCⅢP及Ⅳ-C水平檢測 空腹抽取患者肘靜脈血4ml，3 000 r/min離心離心15 min，分離上層血清液，HA、LN、PCⅢP及Ⅳ-C水平采用放射免疫分析法檢測，試劑盒購于北京北方生物技術(shù)研究所，所用儀器為雅培i2000時(shí)間分辨熒光免疫分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0軟件，年齡、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C等資料采用表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，性別、患者小腸中細(xì)菌過度生長發(fā)生率等資料采用n（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 小腸細(xì)菌過度生長發(fā)生率情況NAFLD組小腸細(xì)菌過度生長發(fā)生率為51.82%（57/110），明顯高于對(duì)照組的9.00%（9/100），差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.562，P=0.000＜0.05）；NAFLD組中，中重度脂肪變患者小腸細(xì)菌過度生長發(fā)生率為71.05（27/38），明顯高于輕度脂肪變患者的41.67%（30/72），差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=8.603，P=0.003＜0.05）。

2.2 NAFLD組小腸細(xì)菌過度生長陽性和陰性患者血清HA等比較NAFLD組小腸細(xì)菌過度生長陽性者血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C分別為（134.40±21.10）ng/ml、（176.61±30.22）ng/ml、（130.22±21.13）ng/ml和（74.40±13.32）ng/ml，明顯高于小腸細(xì)菌過度生長陰性者（P＜0.05）。見表1。

表1 NAFLD組小腸細(xì)菌過度生長陽性和陰性患者血清HA等比較

3 討論

NAFLD是指排除過量飲酒等因素,以肝細(xì)胞脂肪病變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的綜合征。肝纖維化是NAFLD的重要原因,研究表明[11]，有50%的NAFLD患者腸道中細(xì)菌過度生長。腸道細(xì)菌的過度生長在NAFLD的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。臨床實(shí)踐證明[12]，在對(duì)非酒精性脂肪肝肝纖維化患者的診斷中,一些血清學(xué)指標(biāo)可以在一定程度上反映肝纖維化的進(jìn)程，并且有很好的診斷價(jià)值，這就啟示我們?cè)趯?duì)NAFLD的診斷與鑒別中，血清學(xué)指標(biāo)可被納入到檢測項(xiàng)目中來。

HA，LN，PCⅢP和IV-C的合成與分泌主要發(fā)生在肝星狀細(xì)胞內(nèi)，HA是一種多糖，當(dāng)肝臟遭到損傷時(shí)其合成加快，但肝臟的降解功能下降，至患者血清中HA呈現(xiàn)高水平，不能恢復(fù)到正常水平，因此，HA能夠在一定程度上反應(yīng)肝臟受損的程度[13,14]。在肝脂肪與內(nèi)皮細(xì)胞中均有LN的存在，但是當(dāng)肝臟內(nèi)由于一些因素導(dǎo)致炎癥細(xì)胞激活時(shí)，炎癥因子會(huì)大量聚集，LN合成過程加速，顯示出基底膜的轉(zhuǎn)化[15]。PCⅢ反映了III型膠原蛋白的合成水平，肝硬化嚴(yán)重時(shí)，PCⅢ水平顯著升高[16]。當(dāng)Ⅳ-C大量聚集時(shí)，與LN共同形成基底膜，HA和PCⅢP不能被正常吸收與代謝，水平大幅度升高[17,18]。NAFLD患者有不同程度的肝損傷。不僅發(fā)生肝脂肪變性，而且肝纖維化趨向于發(fā)展為肝硬化。

本研究結(jié)果顯示，在NAFLD患者中，患者小腸中細(xì)菌過度生長且血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平顯著升高。分析原因是當(dāng)腸道菌群失調(diào)時(shí)，腸粘膜受到一定程度的損害，導(dǎo)致其通透性增加，使大量內(nèi)毒素通過門脈系統(tǒng)，導(dǎo)致腸道內(nèi)大量毒素積聚，這些毒素到達(dá)肝臟，損害肝細(xì)胞，激活肝星狀細(xì)胞的活性，使HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN因子大量產(chǎn)生，使其在肝細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積，導(dǎo)致肝臟纖維化，能夠在一定程度上呈現(xiàn)肝纖維化進(jìn)程，引起脂肪性肝炎，同時(shí)還通過降低肝臟對(duì)體內(nèi)毒素清除能力。小腸細(xì)菌的過度生長通過影響肝細(xì)胞生長環(huán)境，引發(fā)炎癥與細(xì)胞壞死，使肝纖維化與肝損傷程度有關(guān)，進(jìn)一步增加NAFLD的發(fā)生率，是引發(fā)NAFLD的原因之一。

本研究結(jié)果還顯示，NAFLD組患者小腸中細(xì)菌過度生長發(fā)生率顯著較對(duì)照組升高，重度脂肪變患者小腸中細(xì)菌過度生長發(fā)生率顯著較輕度患者高?；颊咝∧c中細(xì)菌過度生長會(huì)損傷腸道粘膜，使其對(duì)外的屏障作用遭受影響，進(jìn)一步引發(fā)而至腸粘膜缺血、萎縮，造成腸道菌群失調(diào)。肝臟清除毒素的能力降低，并且大量毒素直接進(jìn)入人體而不在肝臟中解毒，造成大量有害因子的釋放，引起肝細(xì)胞損傷與壞死，抑制正常的凋亡過程?；颊咝∧c中細(xì)菌還可以損傷肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，激發(fā)施瓦特曼反應(yīng)，使肝內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙，這是引起NAFLD的原因之一?；颊咝∧c中細(xì)菌過度生長使得小腸微絨毛發(fā)生異常，微絨毛的屏障與保護(hù)的作用受到抑制，免疫防御機(jī)制受損，NAFLD患者肝臟對(duì)內(nèi)毒素的清除功能變得微弱，腸道中細(xì)菌的過度生長與NAFLD形成惡性循環(huán)，故需糾正患者腸道中細(xì)菌的過度生長，以便減少NAFLD的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)[19,20]，在小鼠發(fā)生NAFLD的環(huán)境影響因素中，腸源性內(nèi)毒血癥的作用尤為突出，小腸細(xì)菌過度生長加劇了體內(nèi)毒素的產(chǎn)生，而小腸細(xì)菌過度生長在NAFLD的具體發(fā)生機(jī)制還沒有明確結(jié)論，本研究通過檢測HA、LN、PCⅢP、Ⅳ-C水平來探討患者腸道中細(xì)菌過度生長在NAFLD中的作用，NAFLD患者發(fā)生小腸中細(xì)菌過度生長的幾率顯著增加，小腸中細(xì)菌過度生長可作為NAFLD的危險(xiǎn)因素，從腸道微生態(tài)學(xué)的角度來說，防治患者腸道細(xì)菌產(chǎn)生的有毒物質(zhì)損傷肝臟，將有助于預(yù)防NAFLD的惡化。

綜上所述，NAFLD患者小腸中細(xì)菌過度生長發(fā)生率高，可能在疾病發(fā)生發(fā)展中有一定作用。