楊 旭，李宗平，陳 旭

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 綿陽 621000）

大腦鐮旁腦膜瘤指的是基底位于大腦鐮，可向著大腦鐮兩側(cè)生長(zhǎng)，常常埋入大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)的腦膜瘤，其約占顱內(nèi)腦膜瘤的6.47%左右[1-2]。由于其病變位置較深，血供豐富，且與重要的血管、功能皮質(zhì)相鄰，使得手術(shù)操作的空間較小，很難做到全切，且術(shù)后并發(fā)癥多[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)在大腦鐮旁腦膜瘤中得到應(yīng)用，不僅能全切腫瘤，且能減輕對(duì)周圍腦組織的損傷，術(shù)后恢復(fù)較快。選擇我院65 例患者，分析顯微手術(shù)治療的效果，及手術(shù)預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年8 月收診的大腦鐮旁腦膜瘤患者65 例，本組65 例患者中：男43 例，女22 例，年齡35 ～71 歲，平均年齡（51.2±9.4）歲；病程5 個(gè)月～4 年，平均（2.10±0.55）個(gè)月。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT 等檢查確診為大腦鐮旁腦膜瘤；術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)為腦膜瘤。（2）臨床資料完整。（3）符合顯微手術(shù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)等疾病者。（2）妊娠期、哺乳期患者。（3）失訪者。

1.2 方法

65 例患者均由同一組醫(yī)師開展顯微手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤部位、大小與周圍組織的關(guān)系等，選擇合適的手術(shù)切口，一般對(duì)于大腦鐮前1/3 的患者，取仰臥位，頭部偏向腫瘤側(cè)，做發(fā)際內(nèi)冠狀切口；對(duì)于位于大腦鐮中1/3 的患者，取仰臥位，頭部偏向腫瘤側(cè)，做馬蹄形切口；對(duì)于位于大腦鐮后1/3 的患者，取俯臥位，做馬蹄形切口。于距離矢狀竇3 cm 處切開硬腦膜并上翻，仔細(xì)處理流向矢狀竇的靜脈血管；尋找腫瘤，在顯微鏡下觀察，沿著腫瘤表面包膜以及周圍正常腦組織、蛛網(wǎng)膜間隙游離腫瘤表面，逐漸暴露分離腫瘤周圍供血?jiǎng)用}以及周圍毛細(xì)血管，電凝、離斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，然后將瘤體向上牽引提起，接著處理大腦鐮旁的基底部瘤體，盡量完整的切除腫瘤。對(duì)于瘤體位于大腦鐮前1/3 者，若回流靜脈阻礙了腫瘤的切除，可電凝離斷；對(duì)于位于大腦鐮中1/3、后1/3 者，切除腫瘤時(shí)需注意保護(hù)中央溝靜脈，仔細(xì)游離靜脈，以免靜脈撕破損傷。圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素抗感染治療，術(shù)后給予常規(guī)甘露醇脫水、止血等治療措施，定期復(fù)查頭顱CT 或MRI，觀察腫瘤的切除情況和復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果指標(biāo)：腫瘤切除程度（Simpson分級(jí)）[4]，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）預(yù)后影響因素。術(shù)后隨訪觀察12 個(gè)月，根據(jù)是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)分組：復(fù)發(fā)的患者歸入到預(yù)后不良組，無復(fù)發(fā)的患者歸入到預(yù)后良好組，收集兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、合并癥、切除程度等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 65 例患者的腫瘤切除程度

65 例患者的腫瘤切除程度經(jīng)Simpson 分級(jí)：Ⅰ級(jí)切除有31 例（47.69%），Ⅱ級(jí)切除有31 例（47.69%），僅有3 例（4.62%）為Ⅲ級(jí)切除。術(shù)后對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)切除給予輔助放療治療。

2.2 65 例患者的手術(shù)治療效果

65 例患者均經(jīng)顯微手術(shù)治療成功，手術(shù)順利完成，無死亡病例，術(shù)中出血量平均（320.5±46.3）mL；患者術(shù)后的感覺功能障礙、視力減退、頭痛等癥狀均有一定程度的好轉(zhuǎn)，其中有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肢體癱瘓，經(jīng)對(duì)癥治療4 ～8 周后恢復(fù)，有3 例出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療在4 周內(nèi)恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床資料比較

患者隨訪12 個(gè)月，其中有25 例患者復(fù)發(fā)，歸入到預(yù)后不良組，其余40 例患者歸入到預(yù)后良好組，兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的腫瘤直徑、腫瘤切除程度以及Ki-67 指數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的臨床資料比較[n（%）]

3.討論

大腦鐮旁腦膜瘤是顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率居第2 位的神經(jīng)外科腫瘤，常常以大腦鐮為基底向著大腦鐮兩側(cè)生長(zhǎng)，手術(shù)是首選治療方法。但是由于該病的病程長(zhǎng)，且臨床癥狀不明顯，早期診斷難度大，許多患者確診時(shí)腫瘤體積較大，已形成占位效應(yīng)，引起頭痛等神經(jīng)癥狀。另外，由于腫瘤部位較深，周圍有重要的血管和腦功能區(qū)，因此手術(shù)操作的空間狹小，操作難度大[5]。顯微手術(shù)是近年來主要采用的手術(shù)，術(shù)中能在顯微鏡的輔助下自習(xí)探查腫瘤及周圍組織的結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系等，放大局部精細(xì)結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中的意外損傷[6]。顯微手術(shù)中臨床醫(yī)師能根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果以及術(shù)中探查結(jié)果等確定合適的手術(shù)方案，可分塊分步切除瘤體，盡量完全切除腫瘤[7]。本結(jié)果中僅有3 例患者為Ⅲ級(jí)切除，其余62 例患者均完全切除腫瘤。且全部患者手術(shù)成功，無死亡病例，術(shù)中出血量為（320.5±46.3）mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.69%，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，提示顯微手術(shù)在大腦鐮旁腦膜瘤患者中應(yīng)用效果肯定，安全性高。

本結(jié)果顯示：腫瘤切除程度、腫瘤大小以及Ki-67指數(shù)陽性率與顯微手術(shù)的預(yù)后有重要影響（P＜0.05）；可能是因?yàn)椋耗[瘤體積過大造成的占位性病變和神經(jīng)功能異常改變?cè)絿?yán)重，且對(duì)手術(shù)操作造成更大影響，術(shù)中難以完全切除腫瘤，從而導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)。腫瘤切除程度高能有效清除腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)發(fā)生概率，但是在術(shù)中也不能一味的追求腫瘤全切，若腫瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有重要的血管、神經(jīng)等包繞，則需注意避免對(duì)血管、神經(jīng)等造成嚴(yán)重?fù)p傷[8-9]。而Ki-67 指數(shù)則是細(xì)胞增殖指數(shù)，其能標(biāo)記處于分裂增殖狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞，術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行跟蹤隨訪監(jiān)測(cè)Ki-67 指數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的征兆，及早對(duì)癥處理[10]。

綜上所述，顯微手術(shù)在大腦鐮旁腦膜瘤患者中應(yīng)用療效肯定，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)癥狀緩解，腫瘤切除程度高；而顯微手術(shù)預(yù)后主要與腫瘤大小、腫瘤切除程度和Ki-67 指數(shù)陽性率有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體化情況制定手術(shù)方案，盡可能提高腫瘤切除程度，并加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)測(cè)隨訪，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀，早期對(duì)癥處理。