(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院外科，廣東 深圳 518034；2.深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518048)

腹股溝疝是一種常見(jiàn)的普外科疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，有資料顯示，我國(guó)每年有超過(guò)500萬(wàn)例腹股溝疝患者需接受治療[1]。目前外科手術(shù)是治療腹股溝疝的常用方式，然而傳統(tǒng)組織張力縫合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著外科技術(shù)及生物材料的進(jìn)步，Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)逐漸成為疝修補(bǔ)的主要方法。該術(shù)式因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，但該術(shù)式需將組織逐層切開(kāi)至腹股溝管，且需于腹外斜肌腱膜下方的表淺部位放置補(bǔ)片，極易引發(fā)并發(fā)癥[2]。慢性疼痛是其較常見(jiàn)而又容易被忽視的并發(fā)癥之一，既會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響，又會(huì)間接增加感染、血栓等全身并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，近年來(lái)對(duì)腹股溝疝患者Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的防治越來(lái)越被重視[3]。防治策略應(yīng)根據(jù)Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的影響因素進(jìn)行對(duì)癥處理。目前關(guān)于Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛影響因素的相關(guān)研究報(bào)道不一，且鮮有研究對(duì)其進(jìn)行模型預(yù)測(cè)。因此，本研究通過(guò)回顧性分析接受Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的679例腹股溝疝患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況，分析相關(guān)影響因素，并基于Logistic回歸分析中篩選出的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，以期為臨床有效預(yù)防和個(gè)體化治療方案的制訂提供指導(dǎo)，進(jìn)而減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年4月至2018年2月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院接受Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的679例腹股溝疝患者，記為訓(xùn)練集；另選取2015年2月至2019年7月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院接受Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的328例腹股溝疝患者，記為驗(yàn)證集。納入標(biāo)準(zhǔn)：大于18周歲；術(shù)中證實(shí)為腹股溝疝并行Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；臨床病歷資料完整，能配合完成術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部、盆腔及腹股溝手術(shù)史或術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)；合并其他能引起腹股溝區(qū)疼痛的疾病；合并肝硬化腹腔積液、其他惡性腫瘤以及腹股溝區(qū)外傷或腫瘤；有影響切口愈合的感染或傳染性疾?。恍?、肝、肺、腎等重要器官功能嚴(yán)重異常；有精神障礙；有鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物服用史；處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開(kāi)展，患者及家屬均對(duì)手術(shù)知情同意。

訓(xùn)練集和驗(yàn)證集患者的性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、便秘病史、病變位置、疝環(huán)口直徑、疝類型、疝囊大小、術(shù)前VAS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、麻醉方式、術(shù)中神經(jīng)保護(hù)方式、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)片類型、是否放置引流、血腫、切口感染情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者均行Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。硬膜外麻醉或局部麻醉后，于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方1.5～2 cm處向恥骨結(jié)節(jié)作1個(gè)4～5 cm的斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪層以及腹外斜肌腱膜，將子宮圓韌帶或精索腹壁化后找到疝囊并進(jìn)行高位游離，于疝囊頸部結(jié)扎后將其推回腹腔，縫合置入的網(wǎng)塞與內(nèi)環(huán)邊緣，之后將補(bǔ)片置入子宮圓韌帶前方或精索后方，切口縫合1～2針，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)緣縫合固定于聯(lián)合肌腱，外側(cè)緣縫合固定于腹股溝韌帶，下端與恥骨結(jié)節(jié)進(jìn)行縫合固定，檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血后，間斷縫合腹外斜肌腱膜，并重建腹股溝外環(huán)口水平，最后逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)和疼痛評(píng)價(jià)

收集患者性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、便秘病史、病變位置、疝類型、疝環(huán)口直徑、術(shù)前VAS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)等基線資料，麻醉方式、術(shù)中神經(jīng)保護(hù)方式、手術(shù)時(shí)間、血腫、切口感染、疝囊大小、補(bǔ)片類型、是否放置引流等手術(shù)情況。

采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，記錄患者術(shù)后6個(gè)月、1年腹股溝區(qū)疼痛情況。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，分值范圍為0～10分，其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證

對(duì)訓(xùn)練集患者進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，將多因素分析篩選出的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素用于構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，模型的校準(zhǔn)度經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)，一致性采用一致性指數(shù)(C-index)判斷，區(qū)分度采用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用Bootstrap法重復(fù)取樣800次完成內(nèi)部驗(yàn)證，并于驗(yàn)證集完成外部驗(yàn)證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析，森林圖采用GraphPad Prism軟件繪制；列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和繪制采用R 3.5.1軟件和RMS包；采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況

訓(xùn)練集679例患者中，術(shù)后6個(gè)月發(fā)生慢性疼痛73例(10.75%)，其中54例(73.97%)為輕度疼痛，12例(16.44%)為中度疼痛，7例(9.59%)為重度疼痛；術(shù)后1年發(fā)生慢性疼痛52例(7.66%)，其中45例(86.54%)為輕度疼痛，5例(9.62%)為中度疼痛，2例(3.85%)為重度疼痛。根據(jù)患者病情采取物理治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯以及心理治療等個(gè)體化治療方案后，慢性疼痛均有所緩解。

2.2 影響患者術(shù)后慢性疼痛的單因素分析

根據(jù)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生情況，將訓(xùn)練集中發(fā)生輕、中、重度疼痛的患者記為疼痛組，未發(fā)生疼痛的患者記為無(wú)疼痛組。2組患者性別、飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、便秘病史、病變位置、疝環(huán)口直徑、疝類型、疝囊大小、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)片類型、是否放置引流、血腫情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疼痛組年齡<60歲、BMI>24 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分>3分、再次手術(shù)、局部浸潤(rùn)麻醉、術(shù)中神經(jīng)切斷或未保護(hù)、切口感染的患者比例高于無(wú)疼痛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 影響患者術(shù)后慢性疼痛的多因素分析

將2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值后納入多因素Logistic回歸模型，年齡：<60歲=1，≥60歲=0；BMI：>24 kg/m2=1，≤24 kg/m2=0；術(shù)前疼痛程度：VAS評(píng)分>3分=1，VAS評(píng)分≤3分=0；手術(shù)次數(shù)：再次=1，初次=0；麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉=1，硬膜外麻醉=0；術(shù)中神經(jīng)保護(hù)：切斷或未保護(hù)=1，保護(hù)=0；切口感染：是=1，否=0。將患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況作為因變量并賦值：疼痛=1，無(wú)疼痛=0。似然比檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=13.548，P<0.01，說(shuō)明該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡<60歲、BMI>24 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分>3分、再次手術(shù)、局部浸潤(rùn)麻醉、術(shù)中神經(jīng)切斷或未保護(hù)、切口感染是患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

表1 2組患者術(shù)后1年慢性疼痛的單因素分析[例]

圖1 影響患者術(shù)后慢性疼痛Logistic回歸分析模型的森林圖

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立

基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖預(yù)測(cè)模型，根據(jù)每項(xiàng)臨床病理因素評(píng)分，加得總分后預(yù)測(cè)腹股溝疝Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，年齡<60歲為10.7分，BMI>24 kg/m2為12.1分，術(shù)前VAS評(píng)分>3分為37.5分，再次手術(shù)為34.5分，局部浸潤(rùn)麻醉為25.2分，術(shù)中神經(jīng)切斷或未保護(hù)為48.6分，切口感染為42.9分，所得總分為211.5分，該分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)為79.2%(圖2)。

圖2 患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示該模型的擬合程度較好(χ2=0.458，P=0.729)。ROC曲線評(píng)估該模型的區(qū)分度結(jié)果顯示，曲線下面積為0.880(95%CI：0.829～0.930)，靈敏度為86.1%，特異度為82.6%。Bootstrap法重復(fù)取樣800次，偏校正曲線下面積為0.852(95%CI：0.795～0.909)，分類能力僅下降0.028，靈敏度為85.8%，特異度為80.0%(圖3)。本列線圖預(yù)測(cè)模型C-index為0.876，Bootstrap法重復(fù)取樣內(nèi)部驗(yàn)證C-index為0.869，外部驗(yàn)證C-index為0.858。

圖3 ROC曲線評(píng)價(jià)列線圖預(yù)測(cè)模型

3 討論

以往臨床上并不十分重視慢性疼痛，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，若不及時(shí)進(jìn)行治療，慢性疼痛加重不但會(huì)對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響，還會(huì)加劇醫(yī)患矛盾。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率達(dá)11.6%，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率有所降低，為0.5%～6.0%[4]。本研究采用Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療679例腹股溝疝患者，術(shù)后6個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率為10.75%，術(shù)后1年為7.66%，與早期報(bào)道基本相符[4]。我們推測(cè)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腹股溝疝術(shù)后術(shù)區(qū)纖維化導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)逐漸減輕，患者術(shù)后疼痛程度可能隨之減弱。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷導(dǎo)致的術(shù)后慢性疼痛程度都較嚴(yán)重，且不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸緩解[5]。目前認(rèn)為，遺傳、生理以及社會(huì)環(huán)境等均是腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的影響因素，但其具體作用機(jī)制仍不完全清楚[6]。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，局部浸潤(rùn)麻醉、術(shù)中神經(jīng)切斷或未保護(hù)以及切口感染是腹股溝疝患者Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-9]，本研究所得結(jié)論與之一致。臨床上，老年患者常因合并多器官基礎(chǔ)疾病而行局部浸潤(rùn)麻醉，在降低對(duì)心肺功能影響的同時(shí)還可減少對(duì)胃腸蠕動(dòng)和膀胱括約肌功能的干擾。但研究表明，局部浸潤(rùn)麻醉的腹股溝疝患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率明顯較高[10]。原因可能是術(shù)中分離相關(guān)肌肉時(shí)局部浸潤(rùn)麻醉的鎮(zhèn)痛作用有限，患者易出現(xiàn)肌肉緊張、僵硬，導(dǎo)致無(wú)法充分暴露術(shù)野，進(jìn)而難以徹底分離肌肉。有研究認(rèn)為，術(shù)中神經(jīng)牽拉或損傷的患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率明顯較高[11]，髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)的生殖支在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中有損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支受損時(shí)，疼痛可放射至腹股溝，進(jìn)入大陰唇或陰囊和陰莖，甚至大腿內(nèi)側(cè)或前表面；髂腹下神經(jīng)受損時(shí)，疼痛能放射至恥骨中線上方，橫向則可至臀部[12]。另有分析認(rèn)為，神經(jīng)部分或完全切斷、神經(jīng)瘤形成、縫合線結(jié)扎均會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛。此外，補(bǔ)片直接接觸甚至擠壓神經(jīng)造成摩擦或瘢痕粘連也會(huì)引起疼痛，補(bǔ)片無(wú)法被組織吸收，而是作為異物導(dǎo)致周圍組織發(fā)生慢性持續(xù)性炎癥，進(jìn)而誘發(fā)瘢痕組織、纖維性融合以及網(wǎng)塞移位，甚至使局部神經(jīng)受累。術(shù)后切口感染是腹股溝疝術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)后切口感染因使局部炎癥反應(yīng)加重從而導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生[13]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡<60歲、BMI>24 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分>3分及再次手術(shù)亦為腹股溝疝患者Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，高齡患者常伴有其他器官甚至多種合并癥，長(zhǎng)期被慢性疾病困擾，使其對(duì)疼痛的敏感性大大降低，而耐受性增高，然而年輕患者則往往對(duì)疼痛的敏感性較高[14]。這或可解釋年齡<60歲的患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高的原因。陳曉鑫[15]研究認(rèn)為，BMI是導(dǎo)致腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因在于，一方面，肥胖患者切口附近極易發(fā)生脂肪液化，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了良好場(chǎng)所和有利條件；另一方面，由于肥胖患者腹壁皮下脂肪多，使得腹股溝管更狹窄，易導(dǎo)致補(bǔ)片皺縮且放置不平，脂肪液化加重，從而延長(zhǎng)局部愈合時(shí)間，甚至出現(xiàn)切口感染不愈合，這些均可能誘發(fā)慢性疼痛。以往觀點(diǎn)認(rèn)為患者術(shù)前出現(xiàn)局部疼痛，術(shù)后則更易發(fā)生慢性疼痛[16]。秦平[17]的研究結(jié)果顯示術(shù)前術(shù)區(qū)疼痛是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果佐證了這一結(jié)論。?berg等[18]報(bào)道稱再次手術(shù)的腹股溝疝患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率明顯比首次手術(shù)患者高，本研究結(jié)果與之一致。再次手術(shù)患者為復(fù)發(fā)，其發(fā)病時(shí)間更長(zhǎng)，且存在腹橫筋膜薄弱甚至缺損、解剖部位改變以及局部粘連等問(wèn)題，使術(shù)中牽拉、分離神經(jīng)等操作增多，手術(shù)難度加大，此外，再次手術(shù)還可能加重患者的心理傷害，因此，再次手術(shù)的腹股溝疝患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率更高。

本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型，經(jīng)ROC曲線評(píng)價(jià)其區(qū)分度，C-index判斷其一致性，Bootstrap法重復(fù)取樣800次完成內(nèi)部驗(yàn)證，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其校準(zhǔn)度，并于驗(yàn)證集完成外部驗(yàn)證，均證明該模型能夠有效預(yù)測(cè)影響腹股溝疝患者Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的相關(guān)因素。

綜上，年齡<60歲、BMI>24 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分>3分、再次手術(shù)、局部浸潤(rùn)麻醉、術(shù)中神經(jīng)切斷或未保護(hù)、切口感染是腹股溝疝患者Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青年患者的心理疏導(dǎo)，消除其顧慮進(jìn)而積極配合治療，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，精細(xì)操作，注意識(shí)別并保護(hù)神經(jīng)，避免鈍性分離并妥善止血，術(shù)后合理使用抗菌藥物以積極預(yù)防感染發(fā)生，最終減少甚至避免術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。