龔嘉淼，侯劍峰，林宏遠

MEDTRONIC Open Pivot 人工機械瓣于1992年上市推出，并在比利時根特大學(xué)醫(yī)院首次臨床使用[1]。這種雙葉型機械瓣最顯著的特點是：瓣膜范圍內(nèi)不存在腔隙，而且其瓣軸呈凸面并完全暴露于血流中，使瓣膜持續(xù)得到血流沖刷，防止了血流的瘀滯，因而可減少血栓栓塞事件的發(fā)生。同時，熱解碳涂層技術(shù)增加了其耐用性，其瓣口開放面積也大于以往的機械瓣。此外，該瓣膜獨特的工作設(shè)計使得瓣膜噪音更小，瓣膜的不透射線特性也便于術(shù)后隨訪觀察[2-5]。本研究旨在回顧性分析、評估MEDTRONIC Open Pivot 主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后的早中期臨床結(jié)果。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)收集2016年1月至2019年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院使用MEDTRONIC Open Pivot 主動脈瓣機械瓣（500FA，美敦力，美國）行瓣膜置換術(shù)的患者348例，回顧性分析患者的基線臨床資料、手術(shù)結(jié)果、早中期生存率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

主動脈瓣置換手術(shù)方法：所有病例均為標(biāo)準正中開胸，除合并主動脈夾層的患者外，均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行主動脈瓣置換術(shù)。冷血停搏液間歇、直接、選擇性地通過冠狀動脈口進行灌注。術(shù)中使用MEDTRONIC Open Pivot 機械瓣專用測瓣器來測量主動脈瓣瓣環(huán)尺寸，并據(jù)此決定使用的瓣膜大小。瓣膜均通過間斷褥式縫合于主動脈瓣瓣環(huán)。

術(shù)后抗凝治療：若術(shù)后無明顯出血發(fā)生，所有患者于術(shù)后24 h 內(nèi)開始接受低分子肝素抗凝，可口服藥物后即開始接受華法林抗凝治療。設(shè)定的抗凝目標(biāo)國際標(biāo)準化比值（INR）為1.8～2.5，住院期間每日檢測INR 并調(diào)整華法林服用劑量，必要時輔以低分子肝素抗凝。所有患者接受華法林治療宣教后出院，定期監(jiān)測INR。

術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪采用門診、電話等方式進行，主要記錄二次手術(shù)、人工瓣膜功能障礙、術(shù)后瓣周漏、主要不良事件（心肌梗死、腦出血、腦栓塞、其他部位嚴重出血事件）的發(fā)生情況。術(shù)后事件的評估均嚴格按照美國胸外科協(xié)會指南進行[6]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 26 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和頻數(shù)表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示。通過Kaplan-Meier 計算生存曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線臨床資料

在納入的348例患者中，男性283例（81.3%），女性65例（18.7%），平均年齡（49.4±11.2）歲，最小15歲，最大75歲；≤60歲、＞60～70歲、＞70歲的患者分別有289例（83.0%）、55例（15.8%）、4例（1.1%）。術(shù)前314例（90.2%）患者心電圖呈竇性心律，34例（9.8%）患者非竇性心律。所有患者中，NYHA 心功能Ⅰ級49例（14.1%）、Ⅱ級121例（34.8%），Ⅲ級148例（42.5%），Ⅳ級30例（8.6%）。主動脈瓣單純狹窄16例（4.6%），主動脈瓣單純關(guān)閉不全108例（31.0%），主動脈瓣混合病變224例（64.4%）。15例（4.3%）患者既往接受心臟瓣膜手術(shù)，1例（0.3%）曾接受冠狀動脈支架置入術(shù)，1例（0.3%）曾行頸動脈手術(shù)，6例（1.7%）接受先天性心臟病手術(shù)，5例（1.4%）接受其他心臟手術(shù)。

2.2 患者的手術(shù)情況

348例患者均接受主動脈瓣置換術(shù)，其中202例（58.0%）為單純主動脈瓣置換術(shù)，146例（42.0%）同期接受其他心臟手術(shù)。主動脈瓣置換同期接受冠狀動脈旁路移植術(shù)者42例（12.1%）、二尖瓣手術(shù)128例（36.8%）、三尖瓣手術(shù)74例（21.3%），肺動脈瓣手術(shù)1例（0.3%），心房顫動消融手術(shù)15例（4.3%），主動脈手術(shù)74例（21.3%），先天性心臟病手術(shù)16例（4.6%），其他手術(shù)23例（6.6%）。患者置入的MEDTRONIC Open Pivot 機械瓣尺寸為21～29 mm，其中使用21 mm 瓣膜45例（12.9%），23 mm瓣膜139例（39.9%），25 mm 瓣膜120例（34.5%），27 mm瓣膜40例（11.5%）以及29mm瓣膜4例（1.1%）。

2.3 患者的圍術(shù)期臨床結(jié)果

圍術(shù)期無死亡病例，也未發(fā)生與瓣膜相關(guān)的二次手術(shù)、術(shù)后住院期間瓣膜相關(guān)感染、瓣膜功能障礙和瓣周漏等并發(fā)癥、出血和栓塞并發(fā)癥。

2.4 患者隨訪期間死亡情況

共333例患者完成隨訪，隨訪率95.7%。平均隨訪時間為（1.9±0.8）年，最長隨訪3.36年，共計隨訪627 人年，存活607 人年。隨訪期間11例（3.3%）患者死亡，≤60歲、＞60～70歲、＞70歲的患者中分別有10例、1例、0例死亡；術(shù)后第1、2、3、4年分別死亡3例、2例、5例、1例；5例（1.5%）因心力衰竭死亡，1例（0.3%）死于人工瓣膜功能障礙，1例（0.3%）因腦出血死亡，4例（1.2%）死因非心腦血管事件。11例死亡患者中，單純行主動脈瓣置換手術(shù)的患者4例，同期行其他心臟手術(shù)的患者7例。

Kaplan-Meier 生存曲線顯示，在333例完成隨訪的患者中，術(shù)后1年、2年、3年累積生存率分別為99.0%、98.1%、93.5%（圖1）。單純主動脈瓣置換手術(shù)患者和同期行其他心臟手術(shù)的患者中分別有195例（7例失訪）和138例（8例失訪）完成隨訪，前者術(shù)后1年、2年、3年生存率分別為99.5%、99.5%、95.2%，后者術(shù)后1年、2年、3年生存率分別為98.3%、96.0%、90.4%，但兩者間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見圖2。

圖1 333例隨訪患者的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 333例隨訪患者中不同手術(shù)類型患者的Kaplan-Meier 生存曲線

2.5 333例隨訪患者中術(shù)后早中期主要不良事件發(fā)生情況

333例完成隨訪的患者中，14例（4.2%）發(fā)生主動脈瓣人工瓣膜功能障礙，發(fā)生率為2.23%/人年，均為瓣膜反流，其中1例為大量反流伴大量瓣周漏，余13例均為輕度反流。6例（1.8%）發(fā)生瓣周漏，發(fā)生率為0.96%/人年；其中，大量瓣周漏2例，均接受二次手術(shù)，其中感染相關(guān)瓣周漏1例；其余4例均為微少量瓣周漏，未接受二次手術(shù)。

隨訪期間，共發(fā)生17例（5.1%）主要不良事件，術(shù)后第1、2、3年分別發(fā)生4例、10例、3例；其中，心肌梗死1例（0.3%），腦出血2例（0.6%），腦栓塞1例（0.3%），其他部位嚴重出血事件13例（3.9%）。主要不良事件以出血性事件為主，其中1例患者因腦出血于術(shù)后第2年死亡。而且，出血性事件主要集中在術(shù)后第2年。

3 討論

本研究中，MEDTRONIC Open Pivot 主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后患者的總體早中期死亡率為3.3%，術(shù)后出現(xiàn)人工瓣膜功能障礙的患者共14例（發(fā)生率2.23%/人年），出現(xiàn)瓣周漏的患者共6例（發(fā)生率0.96%/人年），未出現(xiàn)瓣膜相關(guān)心內(nèi)膜炎，這與之前發(fā)表的同類型雙葉機械瓣置換術(shù)后患者的隨訪研究數(shù)據(jù)相當(dāng)，包括St.Jude Medical（圣猶達，美國）、CarboMedics（CarboMedics，美國）和Sorin Bicarbon（索林，意大利）等瓣膜[7-12]。

Azarnoush 等[12]關(guān) 于Sorin Bicarbon主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后臨床結(jié)局的一項多中心臨床研究顯示，其主動脈瓣置換術(shù)后早期死亡率為2.9%，術(shù)后5年生存率為85.9%，而術(shù)后10年無血栓栓塞事件生存率為92.2%，抗凝相關(guān)出血事件豁免率為84.9%，二次手術(shù)豁免率為95.8%。在日本人群中開展的St.Jude Medical 主動脈瓣機械瓣置換術(shù)研究顯示，術(shù)后早期死亡率為3.0%，其中單純主動脈瓣置換術(shù)后早期死亡率僅1.4%，同期行其他手術(shù)的主動脈瓣置換術(shù)后死亡率則為4.5%；術(shù)后5年生存率為88.7%，而術(shù)后10年無血栓栓塞事件生存率為90.7%，抗凝相關(guān)出血事件豁免率為85.8%，二次手術(shù)豁免率為93.2%[8]。本研究中，早期死亡率為3.3%，3年累積生存率為93.5%，術(shù)后3年余僅發(fā)生1例（0.3%）腦栓塞事件，出血事件15例（4.5%）。與上述其他瓣膜的隨訪數(shù)據(jù)相比，MEDTRONIC Open Pivot 主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后早期死亡率、血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，術(shù)后早中期嚴重并發(fā)癥甚至死亡事件主要出現(xiàn)在術(shù)后第2～3年。11例死亡病例中，7例（63.6%）發(fā)生在術(shù)后第2～3年；322例存活患者中，術(shù)后第2～3年出現(xiàn)主要不良事件12例，占術(shù)后隨訪期間總事件的70.6%，且以出血事件為主。K?rtke等[13]的研究也同樣顯示，血栓栓塞和出血占機械瓣膜置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的75.0%以上，這提示術(shù)后抗凝方案和INR 監(jiān)測至關(guān)重要。

齊喜玲等[14]對中國老年心臟瓣膜病的診療研究現(xiàn)狀進行分析后發(fā)現(xiàn)，在接受瓣膜有創(chuàng)治療的患者中，選擇外科手術(shù)的比例達73.4%，且在換瓣手術(shù)患者中自主選擇機械瓣的比例達到了51.3%。雖然機械瓣在耐久性上有著得天獨厚的優(yōu)勢，但術(shù)后患者終生需抗凝治療，遠期出血風(fēng)險大大增加。如果不進行抗凝治療，人工心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者的血栓栓塞發(fā)生率為8.6%/人年[15]。雙葉人工機械瓣在血流動力學(xué)和耐久性方面的優(yōu)勢早已被證實[16]。MEDTRONIC Open Pivot 機械瓣膜獨特的開放性凸面瓣軸設(shè)計，使得瓣膜相關(guān)血栓形成和血栓栓塞事件的發(fā)生率顯著降低，因此一些研究人員建議此類瓣膜置換術(shù)后可以使用相對較低強度的抗凝方案[1,5,7,17-19]。國外有些學(xué)者建議，在降低抗凝強度的同時可加用小劑量阿司匹林，從而在保證血栓栓塞事件低發(fā)生率的同時，進一步減少抗凝相關(guān)出血風(fēng)險[20-22]。ESCAT Ⅱ研究證實，即使是低強度的抗凝治療（INR：1.8～2.8），也能夠?qū)⒀ㄋㄈ录l(fā)生率降低至0.21%/人年，同時出血發(fā)生率仍然保持在0.56%/人年[23]。在此基礎(chǔ)上，2017年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）以及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）調(diào)整了指南，建議雙葉或側(cè)傾碟型的主動脈瓣置換術(shù)后，可將INR 目標(biāo)降低至2.5，對于On-X 瓣膜（On-X Life Technologies，美國）可放寬至1.5～2.0，而且建議所有的機械瓣膜置換術(shù)后患者加用75～100 mg/d 阿司匹林治療。

然而，發(fā)表于2013年的評估機械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中添加抗血小板藥物的最新Meta分析對1971～2011年期間發(fā)表的13 項研究、共4 122例受試者數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療盡管顯著降低了血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險和總死亡風(fēng)險，但同時增加了大出血風(fēng)險[24]。我們必須看到，該Meta分析所納入研究中的病例均沒有去除心血管疾病的影響，加用抗血小板藥物帶來的獲益可能僅因為減少了心血管血栓栓塞事件，而不是因為減少了瓣膜相關(guān)的血栓栓塞風(fēng)險。

本研究結(jié)合國人與歐美人群的凝血功能差異，將MEDTRONIC Open Pivot 主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后患者的抗凝目標(biāo)保持在INR 為1.8～2.5 的較低區(qū)間。在本研究死亡的11例患者中，僅1例為腦出血，無因血栓栓塞事件引起的死亡；隨訪存活患者中發(fā)生的16例主要不良事件中，同樣以出血性事件為主，其中腦出血和其他嚴重出血事件共14例（87.5%），僅發(fā)生1例心肌梗死和1例腦栓塞。這說明，較低強度的抗凝治療可以有效滿足降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險的要求，尚存在進一步降低抗凝強度以降低出血風(fēng)險的空間。關(guān)于國人主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后抗凝治療的最優(yōu)INR 范圍以及加用抗血小板藥物治療是否獲益，尚有待于進一步研究來提供更高質(zhì)量的證據(jù)。鄭英麗等[25]對患者術(shù)后的規(guī)范化抗凝管理進行了探索，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師和藥師協(xié)同開設(shè)的抗凝門診可進一步提高患者的依從性，并降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，MEDTRONIC Open Pivot 主動脈瓣機械瓣有效、耐用，置換術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低，是心臟瓣膜置換的可靠選擇之一。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突