吳曉蒙

天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170

難治性心衰（RHF）是指內(nèi)科優(yōu)化治療后患者靜息狀態(tài)時仍有癥狀表現(xiàn)，存在心源性惡病質(zhì)，且需要長期、反復住院的一種疾病［1］。無創(chuàng)呼吸機能夠增加胸內(nèi)壓，使呼吸肌功能消耗降低，療效優(yōu)于單純藥物治療，目前已用于心衰治療中。但在治療過程中，由于病情發(fā)展，心功能的惡化，部分患者出現(xiàn)不配合治療、斷藥等不良現(xiàn)象，依從性明顯減低，因此，對護理有一定要求［2-3］?；诖?，本研究旨在探討針對RHF患者實施醫(yī)護一體化干預(yù)模式聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療對其血液濾過依從性及左心功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)表法將天津市第三中心醫(yī)院2018年10月—2019年9月接受治療的難治性心衰患者121例分為對照組（常規(guī)護理干預(yù)+無創(chuàng)呼吸機，61例）及觀察組（醫(yī)護一體化干預(yù)+無創(chuàng)呼吸機，60例）。對照組中男37例，女24例；年齡51～74歲，平均年齡（62.37±8.41）歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級37例。觀察組中男38例，女22例；年齡53～75歲，平均年齡（63.45±8.50）歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級22例，Ⅳ級38例。比較兩組一般資料（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合相關(guān)疾病標準［4］，并經(jīng)血象檢查、超聲心動圖等確診者；②家屬及本人知情且簽署知情同意書者。（2）排除標準：①表達功能障礙者；②合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者；③中途退出者。

1.3 方法

兩組均在常規(guī)治療（強心劑、利尿、吸氧、血管擴張等）基礎(chǔ)上行連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）治療，按照患者血電解質(zhì)水平對置換液進行調(diào)整，血流量保持150～200 ml/min，時間24～48 h，每日超濾液體4～10 L，每周2次；并予以用藥、體征監(jiān)測、口頭健康教育等基礎(chǔ)護理。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理：責任護士正常予以患者換藥、給藥等基本護理，同時監(jiān)測生命體征，護理時對患者口頭健康教育，指導其注意事項等；無創(chuàng)呼吸機（ResMed Limited，械注進20162542832）：使用前將面罩接氧氣管，設(shè)置氧流量為5 L/min，將面罩固定；設(shè)定吸氣壓至8 cm H2O，呼氣壓至2 cm H2O；保證患者面罩戴上后不漏氣。根據(jù)病情需要控制呼吸模式各參數(shù)；氧濃度吸入初始量100%逐漸降低至35%～60%。

1.3.2 觀察組 采用醫(yī)護一體化干預(yù)：（1）組建醫(yī)護一體化模式小組，組內(nèi)成員由1名心衰主治醫(yī)師與7名護士構(gòu)成，并保證每周共同查房次數(shù)不低于5次；（2）崗位職責：組內(nèi)成員做好交接班工作，明確崗位職責，主動發(fā)揮服務(wù)意識，對患者基本情況及時進行反饋；同時由主治醫(yī)師對組內(nèi)護士進行心衰相關(guān)知識教育，使護理人員對心衰發(fā)作癥狀、風險性及急救措施等技能提升，保障護理工作有效開展；醫(yī)師定期對護理質(zhì)量進行評價，并提出護理意見；（3）強化基礎(chǔ)護理：指導患者以低熱量、高蛋白飲食為主，避免辛辣、刺激食物，遵循少食多餐原則；與患者交流溝通時態(tài)度親切，以取得患者信任，并滿足其合理需求；密切監(jiān)測患者病情，便于及時發(fā)現(xiàn)問題并解決；（4）健康教育強化：一般基礎(chǔ)護理時對患者健康教育多為口頭帶過，多數(shù)患者仍缺乏心衰危害的正確認知，對此，醫(yī)護一體化治療中采取集體授課的方式對患者及家屬進行健康教育的開展，由主治醫(yī)師將授課材料交與組內(nèi)成員進行講授，在提升患者疾病認知的同時，提升自我效能，積極配合后續(xù)治療；（5）干預(yù)期間，嚴格控制患者飲食，同時每日對患者生命體征進行監(jiān)測，生活干預(yù)方面囑患者多采取半臥位、高枕位睡眠，確保睡眠充足，有利于緩解患者心臟壓力。出院后每周進行電話隨訪一次，對患者不理解的問題積極解答，并指導其合理服藥。無創(chuàng)呼吸機方法同對照組。兩組持續(xù)干預(yù)治療3個月。

1.4 評價指標

（1）治療依從性：采用本院自制依從性調(diào)查表（Cronbach’sα系數(shù)為0.86，重測效度為0.88）對患者干預(yù)3個月后依從性進行評估：總分8分，8分為高依從性，6～7分為中依從性，小于6分為低依從性；依從率=高依從性+中依從性；（2）左心功能：干預(yù)前與干預(yù)3個月后對患者心輸出量（CO）、射血分數(shù)（EF）、中心靜脈壓（CVP）心率進行測定，CO、EF應(yīng)用彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20162231184）檢測；應(yīng)用壓力傳感器（揚州萊斯特科技有限公司，國械注準20163211853）測量CVP。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性對比

觀察組依從性（95.00%）較對照組高（81.97%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組依從性對比 例（%）

2.2 兩組左心功能相關(guān)指標對比

干預(yù)前，兩組CO、EF、心率、CVP各指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CO、EF較對照組高，心率、CVP指標較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組左心功能相關(guān)指標對比（±s）

表2 兩組左心功能相關(guān)指標對比（±s）

注：與本組干預(yù)前對比，a P＜0.05。

時間干預(yù)前組別觀察組（n=60）對照組（n=61）tP干預(yù)后觀察組（n=60）對照組（n=61）tP CO（L/min）3.61±2.01 3.64±1.97 0.083 0.934 5.91±1.53a 4.62±1.42a 4.808 0.000 EF（%）41.24±2.02 41.30±2.04 0.163 0.871 46.37±2.14a 45.16±2.07a 3.161 0.002心率（次/min）107.71±7.52 106.65±7.57 0.773 0.441 77.73±6.01a 85.62±5.52a 7.523 0.000 CVP（cmH2O）26.71±4.63 26.67±4.69 0.047 0.962 14.03±2.51a 16.22±2.63a 4.684 0.000

3 討論

RHF多由嚴重先天性心血管畸形、心肌大面積受損引起，病死率較高，臨床主要以水腫、心率加快、血壓降低、四肢厥冷、尿少等癥狀表現(xiàn)，易引發(fā)睡眠障礙、腎功能不全、貧血等癥狀，對患者生命造成嚴重影響［5］。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）在RHF患者治療中顯出較好療效，能夠?qū)︿罅粲谘卸嘤嗳苜|(zhì)及水分清除，促使心臟負荷降低，已在臨床重癥治療中廣泛運用。但隨著患者心臟功能的衰退，對周身心肺功能及血液循環(huán)均造成影響，加之長期反復的住院治療，患者易產(chǎn)生焦慮、不配合治療的消極心理，因此，開展有效的護理尤為重要［6］。

在本次研究中，兩組分別采取不同護理模式，結(jié)果顯示，觀察組依從性較對照組高，觀察組CO、EF較對照組高，心率、CVP指標較對照組低，表明針對RHF患者應(yīng)用醫(yī)護一體化干預(yù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機能夠有效提高患者遵醫(yī)行為，積極配合治療，進而改善左心功能，使疾病得到緩解。分析其原因在于，無創(chuàng)呼吸機正壓給氧能夠降低肺毛細血管內(nèi)滲出液體，使患者的肺通氣、缺氧等癥狀得到改善，緩解組織缺氧。而醫(yī)護一體化干預(yù)是在組內(nèi)成員對心衰發(fā)作癥狀、風險性及急救措施等技能提升的基礎(chǔ)上開展護理。其次向患者及家屬進行健康教育，有助于患者充分了解疾病危害的同時，提升自護意識，促使患者治療積極性提升，與無創(chuàng)呼吸機相結(jié)合，最終延緩疾病發(fā)展［7-8］。

綜上所述，針對RHF患者應(yīng)用醫(yī)護一體化干預(yù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機能夠有效提升患者治療依從性，進而改善左心功能，提高護理質(zhì)量。