董萌萌

鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

終末期腎臟病患者常見的治療手段為維持性血液透析，順利進(jìn)行血液透析的前提是有效血管通路的建立與維護(hù)。目前，動靜脈內(nèi)瘺是較為理想的透析血管通路，適時延長了腎病患者的生命，但容易出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥［1］。近年來，球囊擴(kuò)張是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選的治療方式。但術(shù)后患者會因管理不善而導(dǎo)致再次狹窄。因此，對患者進(jìn)行教育是防止內(nèi)瘺狹窄的有效手段。視頻是指靜態(tài)圖按照空間或時間順序組合而成的圖像集，可多層次、多角度的表達(dá)語義信息［2］。思維導(dǎo)圖是一種實用性的思維工具，通過圖文形式將各層之間的關(guān)系用層級圖表現(xiàn)出來，建立記憶鏈接，從而幫助人們進(jìn)行記憶和思維。因此，本研究旨在探討視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張治療中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年11月于鄭州市第三人民醫(yī)院就診收治的動靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)的86例患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組、對照組，每組各43例。其中觀察組男26例，女17例，年齡為30～70歲，平均年齡（46.36±5.18）歲；血液透析時間（6.16±2.39）個月；其中高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病15例，多囊腎6例。對照組男28例，女15例，年齡為35～75歲，平均年齡（45.99±5.60）歲；血液透析時間（6.25±2.43）個月；其中高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病13例，多囊腎8例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合動靜脈內(nèi)瘺狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)者［3］；（2）無認(rèn)知障礙，自愿參加配合者；（3）因動靜脈內(nèi)瘺狹窄，符合球囊擴(kuò)張手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌癥者；（2）體質(zhì)虛弱，病情嚴(yán)重隨時發(fā)生生命危險者；（3）患有精神類疾病或長期使用精神類藥物者；（4）對本研究不愿配合或中途退出者。

1.3 方法

對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)口頭宣教進(jìn)行健康教育，由護(hù)士對患者在動靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)的問題進(jìn)行解答與處理。觀察組患者進(jìn)行思維導(dǎo)圖健康教育方式聯(lián)合視頻實施針對性的健康教育。動靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)前采用視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖形式進(jìn)行講解，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)講解。具體操作如下：（1）術(shù)前護(hù)理：患者由于病情，給生理和心理都帶來一定程度的痛苦，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理，護(hù)士應(yīng)術(shù)前評估患者生理狀態(tài)，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，同時幫助患者調(diào)整好心態(tài)，以熱情的態(tài)度與患者溝通與交流，對患者提出的問題耐心解答，使患者更好的配合治療。患者手術(shù)當(dāng)天摘除首飾等，正確佩戴好腕帶，同時監(jiān)測患者血壓及血糖的變化。（2）術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后24 h內(nèi)，每1～2 h使用聽診器聽血管雜音，同時評估內(nèi)瘺是否順暢，如固定點出現(xiàn)疼痛，提示可能出現(xiàn)栓塞，應(yīng)及時通知醫(yī)生；嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)禁在內(nèi)瘺側(cè)肢量血壓、采血等操作；禁止向瘺側(cè)睡眠，應(yīng)抬高術(shù)側(cè)肢體，注意保暖，避免內(nèi)瘺處受壓。（3）日常護(hù)理：禁止患者提重物，著寬松衣物，瘺側(cè)衣袖不可過緊；指導(dǎo)患者每天至少評估3～4次，用手觸及震顫及內(nèi)瘺處，如內(nèi)瘺觸不到震顫或內(nèi)瘺聲音減弱，應(yīng)及時就醫(yī)，如發(fā)生血管瘤破裂，及時使用彈力繃帶壓迫并去往醫(yī)院治療；記錄每次血液透析動脈壓力及血流量。（4）功能鍛煉：術(shù)后24 h，盡量抬高術(shù)側(cè)并在空中停留5 s，每天早晚各活動手指1次，運(yùn)動時間為8～10 min。術(shù)后3～7 d，進(jìn)行握拳運(yùn)動，患者術(shù)側(cè)在自然狀態(tài)下，緩慢握拳，在握拳的時候配合肘關(guān)節(jié)進(jìn)行腕部和屈伸，同時自然狀態(tài)下，腕關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)及向上、向下運(yùn)動，早晚各一次，每次8～10 min。術(shù)后1周，術(shù)側(cè)握橡皮球，先緩慢握緊后緩慢放開，4～5次/d，每次8～10 min。兩組患者每3個月進(jìn)行1次內(nèi)瘺血管彩超檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者治療前后的心理狀況 治療前后分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［4］對兩組患者進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越低，代表焦慮和抑郁程度越輕。

1.4.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育知曉率 兩組患者出院前進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺健康教育知識知曉率調(diào)查，根據(jù)患者知曉的情況分為知曉和不知曉，具體有：避免提重物、判斷內(nèi)瘺通暢、術(shù)后功能鍛煉及禁止輸液等侵入性操作，內(nèi)瘺異常緊急處理等。

1.4.3 護(hù)理滿意度調(diào)查 采用自制護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查評定臨床療效，總分為100分，≥85分為滿意，75～84分為較滿意，≤74分為不滿意。滿意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括：術(shù)后出血、血栓形成、腫脹手綜合征及動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較

兩組患者治療后SDS、SAS評分均低于治療前降低（P＜0.05），且對照組患者SDS、SAS評分顯著高于觀察組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較（±s） 分

注：與同組治療前比a P＜0.05

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）tP SAS治療前57.45±5.60 57.37±5.51 0.067 0.947治療后50.23±4.11a 54.69±4.45 4.828＜0.001 SDS治療前53.56±3.13 53.65±3.28 0.130 0.897治療后46.78±1.87a 50.36±1.52a 9.742 0.003

2.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育知曉率

觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育知曉率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育知曉率 例（%）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

對照組患者護(hù)理滿意度74.42%顯著低于觀察組患者的93.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.460，P=0.019），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例（%）

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征1例，術(shù)后出血2例，腫脹手綜合征1例，對照組患者動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征4例，術(shù)后出血4例，腫脹手綜合征3例，觀察組患兒并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組患兒（χ2=3.957，P=0.047）。

3 討論

血液透析俗稱“人工腎”，是一種代替部分腎功能，利用不同技術(shù)與裝置清除血液中有害物質(zhì)，將清潔后的血液重新輸入患者體內(nèi)的一種治療方式?；颊咴诮邮苎和肝鲞^程中，動靜脈內(nèi)瘺是最方便、安全的透析通路，是維持血液透析順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，為尿毒癥患者獲得長期生存提供了有利條件［5］。但動靜脈內(nèi)瘺容易出現(xiàn)血管瘤和血管狹窄等并發(fā)癥，這可能與患者的自我管理經(jīng)驗不足和醫(yī)護(hù)人員的穿刺不當(dāng)有關(guān)。近年來，國內(nèi)外使用球囊擴(kuò)張來治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，其效果滿意，可反復(fù)多次使用，可最大限度利用有限血管資源。臨床上血液透析患者行球囊擴(kuò)張治療時，正確的使用和保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

思維導(dǎo)圖是根據(jù)記憶閱讀思維的規(guī)律，通過豐富的圖形和鮮明的色彩吸引患者的注意力，使患者集中精神關(guān)注健康教育過程，利于提高患者的理解記憶力。同時與傳統(tǒng)幻燈片比，思維導(dǎo)圖堅持了循序漸進(jìn)的基本原則。有研究報道，視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式，有利于人們更快地掌握教育內(nèi)容，可更好的發(fā)現(xiàn)問題及解決問題［6］。有多項研究顯示，患者患病后，心理狀態(tài)常表現(xiàn)異常，從而影響了疾病的治療［7］。因此，心理狀態(tài)與疾病的關(guān)系已成為近年來研究的重要關(guān)注點。有研究報道，視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式可減輕行動靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張患者的抑郁及焦慮心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均出現(xiàn)抑郁和焦慮的生理狀態(tài)，兩組患者治療后SDS、SAS評分均低于治療前降低，且對照組患者SDS、SAS評分顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明使用視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式可提高患者對疾病的認(rèn)知，同時可認(rèn)識到對動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的重要性，改善了患者手術(shù)前后的抑郁及焦慮心理狀態(tài)。傳統(tǒng)的口頭宣教具有較大的差異性，在知識講解過程中容易出現(xiàn)難以理解的情況，而無法保證有效性［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育知曉率顯著高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式提高了患者對動靜脈內(nèi)瘺防護(hù)知識的知曉率，提示健康的宣教方式有利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育，確保健康教育的有效實施，便于患者掌握，且有效的健康教育有利于術(shù)后康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員在宣教過程中借助視頻及思維導(dǎo)圖的圖片，可生動為患者進(jìn)行演示，細(xì)化健康教育的內(nèi)容，有層次的展開，避免健康教育工作脫離主題。本研究結(jié)果中，對照組患者的護(hù)理滿意度顯著低于觀察組患者護(hù)理滿意度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式的應(yīng)用可有效提高患者護(hù)理滿意度，增加醫(yī)患關(guān)系的溝通。提示醫(yī)護(hù)人員通過思維導(dǎo)圖訓(xùn)練進(jìn)一步提高了工作效率，同時有利于醫(yī)護(hù)人員明確優(yōu)質(zhì)護(hù)理涵蓋的內(nèi)容，改善在臨床工作中的不良護(hù)理行為。除此之外，對照組患兒的并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組患兒，提示視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式能更加全面及有效地管控自己，有效地管控自己可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)后實施視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育方式，可有效提高患者對動靜脈瘺健康教育的知曉率，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，增加護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。