陳春曉，周惠霞，黃文意

廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院，廣東 廣州 511340

妊娠期糖尿病指孕婦孕前處于糖代謝正?；驖撛谔悄土慨惓顟B(tài)，但于孕期出現(xiàn)的糖尿?。?］，可致其妊娠并發(fā)癥概率及胎兒異常機(jī)率上漲［2］，于近年來(lái)表現(xiàn)出發(fā)病率走高之勢(shì)［3］，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照護(hù)有助于平穩(wěn)控制血糖于適宜水平，降低母嬰所受傷害風(fēng)險(xiǎn)與程度［4］。循證護(hù)理是科學(xué)護(hù)理研究成果、臨床專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理對(duì)象實(shí)際需求合三為一的產(chǎn)物，臨床護(hù)理路徑是基于護(hù)理時(shí)間軸向護(hù)理對(duì)象提供有序性合理化照護(hù)的整體護(hù)理模式［5］，我們嘗試采用循證奠基式路徑護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—6月收治于廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院的妊娠期糖尿病者90例為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足妊娠糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)，年齡在20歲及以上，單胎，認(rèn)知溝通精神正常，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：并存腎心肝肺嚴(yán)重病種，慢性高血壓病史，慢性內(nèi)分泌病史，多胎，認(rèn)知溝通障礙。平均年齡（28.58±3.30）歲，平均孕周（28.65±3.24）周，平均體質(zhì)量指數(shù)（28.62±3.32）kg/m2，初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)者分別為66例和24例，高中及以下33例，大專及以上57例。以隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各45例，兩組在年齡孕周、體質(zhì)量指數(shù)與產(chǎn)次、文化層次之比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組接受妊娠期糖尿病常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組接受循證奠基式路徑護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 循證證據(jù)獲取 由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、?？聘敝魅吾t(yī)師與營(yíng)養(yǎng)管理師各一名組建循證奠基式路徑護(hù)理小組，以妊娠期糖尿病、護(hù)理等為查證關(guān)鍵詞，以維普資訊、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)為數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查閱，總結(jié)所獲查閱資料并歸納整理，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并收集護(hù)理對(duì)象護(hù)理期待信息，確認(rèn)妊娠期糖尿病護(hù)理對(duì)象六大護(hù)理重點(diǎn)分別為飲食管理、心理照護(hù)、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、胎兒檢測(cè)、監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)各護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)節(jié)豐富與措施優(yōu)化，形成循證奠基證據(jù)。

1.2.2 循證奠基式路徑護(hù)理 將循證奠基證據(jù)合理匹配于妊娠期糖尿病患者入院至出院整個(gè)護(hù)理時(shí)間軸之中，形成循證奠基式護(hù)理路徑，具體為：（1）入院第1日。①做病室設(shè)施環(huán)境等介紹，使之掌握呼叫器等的正確使用方式，促進(jìn)對(duì)治療環(huán)境的適應(yīng)；②進(jìn)行安全事項(xiàng)、陪護(hù)探視事項(xiàng)、財(cái)務(wù)保管管理事項(xiàng)等的說(shuō)明，緩解緊張心境；③告知尋求工作人員幫助的方式，將標(biāo)記有主任與護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師與護(hù)士的溫馨提示卡置于床頭柜穩(wěn)妥位置以便患者目視可得，增進(jìn)醫(yī)患信任感；④引領(lǐng)護(hù)理對(duì)象填寫護(hù)醫(yī)患溝通卡，暢通溝通渠道。（2）入院第2日。①營(yíng)養(yǎng)師介入，以孕婦營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、血糖管理現(xiàn)狀、個(gè)人口味喜好等，設(shè)計(jì)熱量攝入合宜、營(yíng)養(yǎng)搭配均衡、顧及個(gè)人口味的食譜方案，強(qiáng)調(diào)科學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食控糖價(jià)值，引導(dǎo)健康飲食模式的形成；②護(hù)患深入溝通，確認(rèn)個(gè)體化心理癥結(jié)，提供不良心境紓解建議，授予閱讀情緒調(diào)理法、音樂(lè)情緒調(diào)理法、敘事情緒調(diào)理法、冥想情緒調(diào)理法等技術(shù)，必要時(shí)邀請(qǐng)心理咨詢師介入干預(yù)。（3）入院第3日。①妊娠糖尿病知識(shí)系統(tǒng)化宣講，含機(jī)制、表現(xiàn)、治療、預(yù)后等，結(jié)合個(gè)體化現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)聯(lián)合行適用性治療方案的宣講，提升治療信心與依從度；②檢查項(xiàng)目、必要性、意義、注意事宜的講解，協(xié)助高質(zhì)高效完成檢查。（4）入院第4～5日。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理，做運(yùn)動(dòng)價(jià)值宣講，設(shè)計(jì)合宜化個(gè)體式運(yùn)動(dòng)方案，督導(dǎo)陪伴完成每日運(yùn)動(dòng)鍛煉任務(wù)，活動(dòng)時(shí)間安排于餐后60 min時(shí)，以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為核心，鍛煉時(shí)長(zhǎng)控制于30 min上下，每周行3～4次鍛煉。（5）入院第6～8日。降糖用藥名稱與機(jī)制、用法與不良反應(yīng)、注意事宜等的宣講，教授胰島素正確注射技術(shù)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持正確用藥重要價(jià)值。（6）入院第9～10日。教授血糖正確自我監(jiān)測(cè)記錄法，異常值與意義，需匯報(bào)界值點(diǎn)，宣講低血糖原因與危害性、預(yù)防處置策略。（7）入院第11～12日。①宣講糖尿病并發(fā)癥類型表現(xiàn)與危害度，給予遵囑預(yù)防指導(dǎo)；②妊娠期糖尿病宣教手冊(cè)發(fā)放，人手確保一份；③構(gòu)建糖尿病個(gè)人健康卡；④護(hù)理滿意度調(diào)查表的發(fā)放、填寫指導(dǎo)與回收。（8）入院第13～15日。①評(píng)價(jià)疾病管理認(rèn)知水平，薄弱處行加強(qiáng)，偏差點(diǎn)行糾錯(cuò)；②填寫與發(fā)放出院指導(dǎo)卡，含用藥（口服藥及胰島素用藥）管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理、定時(shí)復(fù)診等。強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確控制降糖用藥與進(jìn)餐間的時(shí)間關(guān)系，確保藥效、規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血糖不穩(wěn)定者，于三餐前0.5 h、三餐后2 h、睡前準(zhǔn)時(shí)正確監(jiān)測(cè)血糖值并加以記錄，血糖穩(wěn)定者每周行3～4次血糖監(jiān)測(cè)。就胎兒監(jiān)測(cè)計(jì)劃做重點(diǎn)提示，妊28周前每周1次，妊30周后每日3次（早中晚）。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）統(tǒng)計(jì)比較兩組分娩前的空腹與餐后2 h血糖值。（2）統(tǒng)計(jì)比較兩組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，含胎兒窘迫與妊高癥、胎膜早破與羊水異常。（3）統(tǒng)計(jì)比較兩組妊娠糖尿病者所娩出新生兒的不良結(jié)局發(fā)生率，含早產(chǎn)兒與畸形、巨大兒與新生兒黃疸、胎兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后空腹、餐后血糖測(cè)評(píng)值比較

試驗(yàn)組妊娠糖尿病者干預(yù)后空腹、餐后血糖測(cè)評(píng)值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后空腹、餐后血糖測(cè)評(píng)值比較（±s）

表1 兩組干預(yù)后空腹、餐后血糖測(cè)評(píng)值比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）tP空腹血糖4.45±0.19 5.22±0.14-21.898＜0.05餐后2 h血糖6.29±0.20 7.32±0.13-25.758＜0.05

2.2 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒不良結(jié)局率比較

試驗(yàn)組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒不良結(jié)局率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒不良結(jié)局率比較 例（%）

3 討論

妊娠期糖尿病系常見(jiàn)的妊娠中晚期合并癥類型［6］，孕婦會(huì)因該合并癥而發(fā)生代謝紊亂問(wèn)題與血糖升高現(xiàn)象，繼而引發(fā)孕婦血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及機(jī)體耗氧增加等后果，使母體胎膜早破、羊水過(guò)多、血壓上升甚至多臟器損傷及產(chǎn)后出血等問(wèn)題頻發(fā)，新生兒則高發(fā)窒息、死胎、畸形等不良結(jié)局［7］。以何種護(hù)理模式向妊娠糖尿病者供給優(yōu)質(zhì)高效照護(hù)，助其獲得血糖平穩(wěn)控制、妊娠并發(fā)癥下降、母嬰結(jié)局改善，成為產(chǎn)科重點(diǎn)護(hù)理難題［8］。

科學(xué)合理的路徑護(hù)理為向護(hù)理工作者提供規(guī)范的護(hù)理指引，護(hù)士循路徑落實(shí)護(hù)理任務(wù)，可于最適宜的時(shí)間節(jié)點(diǎn)提供最合理的照護(hù)服務(wù)，規(guī)避因護(hù)理服務(wù)供給者在班次崗位能力的變遷與差異所致的護(hù)理中斷、護(hù)理疏漏、護(hù)理片面化缺陷，故護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)質(zhì)量至關(guān)重要。為了確保妊娠期糖尿病護(hù)理路徑的高度科學(xué)實(shí)用型，我們嘗試應(yīng)用了循證奠基式路徑護(hù)理模式，以循證護(hù)理工作方式的三要素（科學(xué)證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者需求）為路徑護(hù)理設(shè)計(jì)基礎(chǔ)，使護(hù)理路徑時(shí)間軸與護(hù)理內(nèi)容的匹配度更具合理性，使護(hù)理路徑中所納入的護(hù)理項(xiàng)目更可能通過(guò)科學(xué)與實(shí)踐檢驗(yàn)，所明示的護(hù)理措施更有實(shí)用可行性價(jià)值，更可能將循證護(hù)理成果無(wú)偏差、合理調(diào)適化地融匯應(yīng)用于實(shí)際護(hù)理活動(dòng)中，成為科學(xué)工作方式與科學(xué)護(hù)理管理相結(jié)合的產(chǎn)物［9］，便于最大化發(fā)揮循證護(hù)理與路徑護(hù)理的雙重優(yōu)勢(shì)并實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)倍增，從而使妊娠期糖尿病患者獲得科學(xué)適用、實(shí)用可行的最優(yōu)化照護(hù)服務(wù)，循序漸進(jìn)地構(gòu)建妊娠期糖尿病長(zhǎng)期健康管理模式，深度受益于住院過(guò)程中所獲得綜合性血糖控制知識(shí)信念與技能，成功地將血糖維持于平穩(wěn)合宜水平，降低母親妊娠期并發(fā)癥并改善新生兒妊娠結(jié)局，如表1與表2所示，試驗(yàn)組妊娠糖尿病者干預(yù)后空腹、餐后血糖測(cè)評(píng)值、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒不良結(jié)局率顯著低于對(duì)照組。