王勤儉 李泊泊 董良杰 王燕

河南省中醫(yī)院骨病二科（鄭州450002）

肩周炎是肩關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織損傷、粘連、退變而引起的一種慢性無菌性炎癥，為骨科常見病，發(fā)病率為1.9% ～ 5.2%，女性多于男性［1］。首發(fā)以單側多見，5年內約10%的患者對側發(fā)?。?］。其病因尚不完全清楚，一般認為與環(huán)境、年齡、退變、炎癥和合并疾?。ㄈ缧难芗膊　⒋x性疾病、糖尿?。┯嘘P［3-4］。早期以疼痛為主，夜間及天氣變化時疼痛加重；后期出現(xiàn)關節(jié)組織粘連，肌肉萎縮，疼痛與肩關節(jié)活動障礙共存，嚴重影響患者日常生活（如穿衣、梳頭）、夜間睡眠，其臨床癥狀多在1～2年自愈，但仍有約60%的患者不能恢復到正常水平［5-6］。西醫(yī)多采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療，副作用多，停藥易反復［7］。近年來隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，為肩周炎的治療提供了更多方法，其中小針刀、針刺、推拿、中藥最為常用［8-10］。對重癥關節(jié)炎癥多采用小針刀剝離粘連組織，可快速緩解疼痛，但其不能修復萎縮的肌肉，且易出現(xiàn)再次組織粘連［11］。臂叢麻醉下大手法松解術通過松弛患者肩部肌肉，從而提高關節(jié)活動度，恢復肌張力，增強肩關節(jié)局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，調節(jié)萎縮肌肉恢復，防止再粘連［12］。筆者多年來一直致力于肩周炎研究，對重癥肩周炎患者采用麻醉下手法松解術聯(lián)合小針刀，療效顯著。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（HNZY201910015?02）。收集2019年1-11月我院骨病二科就診的120 例肩周炎患者，隨機分為對照組（60 例）和觀察組（60 例）。對照組男21 例，女39 例；年齡45～60 歲，平均年齡（52.6±4.3）歲；病程6～18 個月，平均病程（13.2 ± 1.7）個月；單側47 例，雙側13 例。觀察組男23 例，女37 例；年齡46～60 歲，平均年齡（53.1±4.1）歲；病程6～17 個月，平均病程（13.5 ± 1.3）個月；單側45 例，雙側15 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究期間對照組脫落3 例（2 例依從性差，1例數(shù)據(jù)不全），觀察組脫落1例（依從性差）。

1.2 診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［13］。（1）首發(fā)年齡在50 歲左右；（2）肩關節(jié)局部肌肉萎縮，肩前、后、外側壓痛，外展明顯受限，有顯著“扛肩”現(xiàn)象；（3）有慢性勞損，外傷筋骨，感受風寒濕邪病史；（4）X 線下多為陰性，久病患者伴有骨質疏松。

1.3 納入標準（1）符合診斷標準，病程為凍結階段；（2）年齡45～60 歲；（3）具有小學以上文化水平，意識清晰；（4）患者簽署知情同意書。

1.4 排除或脫落標準排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能不全及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；（2）合并嚴重神經(jīng)官能癥、精神病患者；（3）患有嚴重脊柱及四肢骨病、嚴重外傷（骨折、肌腱斷裂等）、畸形致行動不便的患者。脫落標準：依從性差、自行退出、資料不全、失訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組采用小針刀治療?；颊呷扰P位，患側肩部朝上，充分暴露。以岡上肌肌腱與岡下肌肌腱板機點、肱骨結節(jié)間溝、肱骨大結止點、喙突肌群為施術點，根據(jù)肩關節(jié)功能評測取4～6 施術點，肩關節(jié)皮膚常規(guī)消毒，采用4 號小針刀（河北喜樂福醫(yī)療器械公司）行肩關節(jié)松解術，刀刃與重要血管、肌腱、神經(jīng)走向平行，縱疏橫剝，刀下有松動感后出針，用創(chuàng)可貼貼于施術點。每周1 次，連續(xù)治療2 次。

1.5.2 觀察組在對照組的基礎上給予臂叢麻醉下大手法松解術治療。在臂叢麻醉成功后，助手雙手展開，緊抱患者上肢的近肩關節(jié)段，固定不動，施術者一手握患者上肢的近肩關節(jié)段，另一手持患者上肢的遠肩關節(jié)段，旋轉活動，幅度從小，逐漸增大，旋轉期間以施術者手下有撕裂感，同時有松解粘連的撕裂響聲為宜。施術者旋轉患者上肢到最大活動范圍時，將上肢內旋、外旋、外展、上舉、后伸到各功能位。每周1 次，連續(xù)治療2 次。見圖1。

圖1 臂叢麻醉下大手法松解術手法Fig.1 Technique of large manipulation release under brachial plexus anesthesia

1.6 觀察指標（1）肩關節(jié)活動度：治療前后分別采用角度尺測量法測量上肢的前屈、后伸、外展度。（2）肩關節(jié)疼痛程度：治療前后分別采用McGill 疼痛量表評價肩關節(jié)疼痛［14］，包括現(xiàn)在疼痛狀況（PPI），計0～5 分；視覺疼痛評分（VAS），計0～10 分；疼痛分級指數(shù)（PRI），計0～45 分。得分越低表示疼痛程度越輕。（3）安全性分級：Ⅰ級，無任何并發(fā)癥和不良事件；Ⅱ級，輕微并發(fā)癥或/和不良事件，無需處理，不影響繼續(xù)治療；Ⅲ級，中等程度并發(fā)癥或/和不良事件，對癥處理后，不影響繼續(xù)治療；Ⅳ級，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或/和不良事件，因并發(fā)癥和（或）不良反應而退出。（4）觀察兩組臨床療效及隨訪12～15 個月復發(fā)率。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/該組（治愈+顯效+有效）例數(shù)×100%。加重率=加重例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。

1.7 療效判定參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［13］評價效果。治愈：肩部疼痛感消失，肩關節(jié)活動情況與常人無異。顯效：肩部疼痛感消失，在過度勞累情況下有明顯酸沉感，可自行消失。有效：肩部疼痛感一定程度緩解且功能活動情況改善。無效：未達到有效標準。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，兩組對比分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率98.3%（58/59），高于對照組的80.7%（46/57），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例

2.2 兩組患者隨訪比較治療后隨訪12～15 個月，觀察組患者復發(fā)1 例，無加重患者；對照組患者復發(fā)13 例，加重6 例。觀察組復發(fā)率1.7%（1/58），低于對照組的28.3%（13/46），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組加重率0.0%（0/59），低于對照組的10.5%（6/57），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪比較Tab.2 Comparison of follow?up between two groups 例（%）

2.3 兩組患者肩關節(jié)活動度比較與本組治療前比較，兩組肩關節(jié)活動度（上肢的前屈、后伸、外展）明顯提高（P＜0.05）。治療后與對照組比較，觀察組上肢的前屈、后伸、外展明顯提高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關節(jié)活動度比較Tab.3 Comparison of range of motion between two groups x±s

2.4 兩組患者McGill 疼痛量表比較與本組治療前比較，兩組McGill 疼痛量表（PPI、VAS、PRI）評分明顯降低（P＜0.05）。治療后與對照組比較，觀察組PPI、VAS、PRI 評分明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者McGill 疼痛量表比較Tab.4 Comparison of McGill between two groups x±s，分

2.5 安全性比較對照組Ⅰ級41 例、Ⅱ級15 例、Ⅲ級1 例、Ⅳ級0 例，觀察組Ⅰ級42 例、Ⅱ級16 例、Ⅲ級1 例、Ⅳ級0 例。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肩周炎好發(fā)于50 歲左右的人群，又稱“五十肩”、“凍結肩”等，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇［15-16］?！额愖C治裁》中“中年以后，因氣血不足肝腎虧損，筋失儒養(yǎng)，風寒侵襲，經(jīng)絡痹阻，營衛(wèi)氣血不暢，肩部正邪相搏發(fā)為疼痛。日輕夜重，久則肩部肌肉攣縮，活動受限”?；颊咚伢w漸衰，肝腎兩虛，氣血不足，血行放緩，不能充養(yǎng)榮養(yǎng)筋經(jīng)骨骼。加之風寒濕等外邪侵入，阻滯經(jīng)絡，氣血不暢，血脈瘀滯，不通則痛。

麻醉下行大手法松解術為被動運動，可明顯提高肩周炎患者肩關節(jié)的活動度，其在局部麻醉狀態(tài)下行手法松解，促進局部血液循環(huán)，理順肩關節(jié)肌筋，解除肌腱組織粘連，緩解肌肉纖維張力，延緩肩關節(jié)退變［17］。小針刀松解術，通過切割剝離，解除組織粘連，對于改善大手法松解術后殘留的疼痛及活動受限有較好的作用，且對緩解肩關節(jié)肌肉痙攣，預防組織再次粘連有重要作用［18］。由于肩關節(jié)是全身活動度較大的關節(jié)，所以其穩(wěn)定性對于日?；顒雍腕w育運動尤為重要［19］。積極開展針對肩周炎的治療對減輕肩周炎導致的疼痛、肩關節(jié)功能障礙、提高患者身體健康與生存質量具有積極的臨床意義［20］。

肩周炎的臨床治療，以減輕患者疼痛和提高關節(jié)活動功能為主要治療目標。疼痛的緩解及活動功能的改善有助于提高患者的生存質量［21-22］。本文采用McGill 疼痛量表評價患者的疼痛指數(shù)。臂叢麻醉下大手法松解術聯(lián)合小針刀治療后患者的疼痛狀況、視覺疼痛、疼痛分級指數(shù)明顯降低。其作用機制可能為大手法松解術松解肌腱和肌纖維間的附著，解除肌肉痙攣，分離病變腱纖維，促進肩關節(jié)液流動，預防關節(jié)退變。小針刀松解術，切斷部分緊張的肌膜、肌纖維，進一步解除組織粘連，恢復局部組織正常的力平衡，改善大手法松解術后殘留的疼痛，提高患者生存質量。本文采用ROM 測量上肢的前屈、后伸、外展，觀察組治療后患者肩關節(jié)活動度明顯提高，提示臂叢麻醉下大手法松解術聯(lián)合小針刀通過筋骨并重的治療原則，可解除肌腱過大的牽拉力，增加關節(jié)的伸展性，擴大關節(jié)活動范圍，并防止再次粘連。隨訪期間觀察組1 例患者出現(xiàn)組織再粘連，上肢的前屈、后伸、外展度較治療后降低，但上肢關節(jié)活動度較治療后增加。對照組復發(fā)13 例，其中2 例患者活動期間出現(xiàn)明顯疼痛感，6 例患者出現(xiàn)肩關節(jié)活動度降低，5 例同時出現(xiàn)活動期間明顯疼痛感和肩關節(jié)活動度降低。提示臂叢麻醉下大手法松解術聯(lián)合小針刀可能具有恢復肌張力、促進炎癥吸收、防止組織再粘連、保持關節(jié)活動度的作用。臂叢麻醉下大手法松解術通過對患者進行臂叢神經(jīng)阻滯，患者在麻醉狀態(tài)下無痛感，或僅有微痛狀感，防止大手法松解期間，患者由于痛感，與施術者進行抗爭，而引起肌腱纖維、關節(jié)軟組織、肌肉韌帶受損，確保大手法松解的安全［23-24］。研究期間臂叢麻醉下大手法松解術聯(lián)合小針刀治療未出現(xiàn)安全性評價Ⅳ級患者，其安全性評價與單純小針刀無明顯差異，說明臂叢麻醉下大手法松解術聯(lián)合小針刀臨床安全性良好。本研究治療肩周炎雖然安全有效，但仍存在樣本量較小的不足，在今后的研究將擴大樣本量，進一步探討其作用機制。本研究采用臂叢麻醉下大手法松解術聯(lián)合小針刀治療肩周炎，客觀、全面的判斷了臨床療效，臨床可操作性強，以期為肩周炎高效的治療方案和全面綜合的治療體系貢獻一份力量。