從《黃帝內(nèi)經(jīng)》淺談針灸的“因時(shí)制宜”原則

劉羽茜 王朋

《靈樞·歲露》曰“人與天地相參也,與日月相應(yīng)也”,指出人體的生命活動(dòng),如氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)、臟腑的生理和病理變化等,具備顯著的節(jié)律性和周期性,與天地陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)變化一致。當(dāng)人體的節(jié)律落后于自然變化時(shí),會(huì)發(fā)生各種疾病?！秲?nèi)經(jīng)》據(jù)此確定了“因時(shí)制宜”的臨床治療原則,強(qiáng)調(diào)“因天時(shí)調(diào)氣血”,無(wú)論用藥還是用針,治療目標(biāo)是令臟腑組織回歸到與四時(shí)五行運(yùn)行規(guī)律吻合的狀態(tài),從而“順天之時(shí),而病可與期”[1]。從本質(zhì)上看,時(shí)間代表天體運(yùn)行的規(guī)律,來(lái)自于天體空間位置的變化。日代表地球自轉(zhuǎn)一周的時(shí)間,月代表月球圍繞地球旋轉(zhuǎn)一周的時(shí)間,年代表地球圍繞太陽(yáng)公轉(zhuǎn)一周的時(shí)間。隨著年、月、日、時(shí)轉(zhuǎn)變,作用于人體的引力不同,是人體生理、病理變動(dòng)的原因。以下按日、月、年、超年的層次歸納《內(nèi)經(jīng)》所述時(shí)間節(jié)律,并探討在針灸臨床中運(yùn)用的方法。

1 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)時(shí)間節(jié)律的論述

1.1 日節(jié)律

1.1.1 四段式節(jié)律——以陰陽(yáng)消長(zhǎng)劃分旦、晝、夕、夜 一日按陰陽(yáng)可劃分為晝與夜,晝主陽(yáng),夜主陰。這種劃分方式是靜態(tài)的,但一日之中,陰、陽(yáng)都存在動(dòng)態(tài)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化,以陽(yáng)極的日中、陰極的夜半作為分界點(diǎn)再細(xì)分,一日實(shí)有四個(gè)時(shí)段。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載“日中而陽(yáng)隴為重陽(yáng),夜半而陰隴為重陰……夜半為陰隴,夜半后而為陰衰,平旦陰盡而陽(yáng)受氣矣。日中為陽(yáng)隴,日西而陽(yáng)衰,日入而陽(yáng)盡而陰受氣矣”。四段式節(jié)律的內(nèi)涵,是反映陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的動(dòng)態(tài)信息,對(duì)人體防治疾病的意義也能更精確。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》總結(jié)了陽(yáng)氣一日的變化規(guī)律:“故陽(yáng)氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽(yáng)氣隆,日西而陽(yáng)氣已虛,氣門乃閉。”平旦指寅時(shí)(3～5時(shí)),是天色微亮、太陽(yáng)露出地平線之前的時(shí)間段,此時(shí)陽(yáng)氣初生。日中指午時(shí)(11～13時(shí)),此時(shí)陽(yáng)氣最盛,盛極而衰,是陽(yáng)消陰長(zhǎng)的臨界點(diǎn)。日西指酉時(shí)(17～19時(shí)),此時(shí)陽(yáng)氣已虛。結(jié)合前文《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》的論述,補(bǔ)充陽(yáng)氣衰極的狀態(tài)即“夜半而陰隴為重陰”,夜半指子時(shí)(23～1時(shí)),此時(shí)陽(yáng)氣最弱,陰氣最盛,是陰消陽(yáng)長(zhǎng)的臨界點(diǎn)。

人體順應(yīng)上述晝夜陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換的節(jié)律,在一日之中出現(xiàn)與時(shí)相應(yīng)的病情輕重變化趨勢(shì)。如《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰:“夫百病者,多以旦慧、晝安、夕加、夜甚?！币砸蝗毡葦M四季,病情在這4個(gè)時(shí)段間出現(xiàn)起伏,其原理是“朝則人氣始生,病氣衰,故旦慧;日中人氣長(zhǎng),長(zhǎng)則勝邪,故安;夕則人氣始衰,邪氣始生,故加;夜半人氣入勝,邪氣獨(dú)居于身,故甚也?！?/p>

研究顯示人的生命體征如體溫、呼吸、脈搏、血壓等,具有白天高、深夜低的規(guī)律,由于能量代謝屬陽(yáng),這與“陽(yáng)氣主晝”相符。甲皺皮膚溫度、血流速度具有夜間高、白天低的規(guī)律[2],上消化道出血夜間發(fā)病多于白天[3],營(yíng)血屬陰,與“陰氣主夜”相符。據(jù)統(tǒng)計(jì),呼吸系統(tǒng)疾病多在19～5時(shí)加重,23～5時(shí)惡化[4],符合“夕加、夜甚”的規(guī)律。

1.1.2 五段式節(jié)律——以十二時(shí)辰分配五行《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》提出了五臟病在一日內(nèi)的愈、甚規(guī)律,與上文不完全一致:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜……心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜……腎病者,平旦慧,四季甚,下晡靜?！薄鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》從五臟相克關(guān)系的角度解釋了這一現(xiàn)象:“是不應(yīng)四時(shí)之氣,藏獨(dú)主其病者。是必以藏氣之所不勝時(shí)者甚,以其所勝時(shí)者起也?！碑?dāng)人體能與自然界的陰陽(yáng)變化保持一致時(shí),遵循旦慧、晝安、夕加、夜甚的規(guī)律。若人體不能與自然相合,處于“藏獨(dú)主其病”的狀態(tài)時(shí),首先受五臟生克關(guān)系的制約。

以一日十二個(gè)時(shí)辰分別配屬五行,寅卯為木氣所主,巳午為火氣所主,申酉為金氣所主,亥子為水氣所主,這4個(gè)時(shí)段間均間隔1個(gè)時(shí)辰,即辰未戌丑,為土氣所主。這一對(duì)應(yīng)關(guān)系符合《內(nèi)經(jīng)》中脾獨(dú)旺四季的原則,如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》論述“脾者土也,治中央,常以四時(shí)長(zhǎng)四臟,各十八日寄之,不得獨(dú)主于時(shí)也”,即脾主四時(shí),旺于春夏秋冬每季末各18日。如肝病加重的時(shí)間為下晡,指申時(shí)(15～17時(shí)),申時(shí)屬金,金克木,肝病在申時(shí)不能勝金氣,故“下晡甚”。夜半為子時(shí),子時(shí)屬水,水生木,肝病到子時(shí)遇生已的土氣,故“夜半靜”。平旦為寅時(shí),寅時(shí)屬木,遇本臟之氣旺,則“平旦慧”?；疽?guī)律是,遇本臟主時(shí)則“慧”,病情緩解;遇克已之臟主時(shí)則“甚”,病情加重;遇生己之臟主時(shí)則“靜”,病情穩(wěn)定?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》提出的這一時(shí)間規(guī)律同樣適用于年節(jié)律。

1.1.3 12段式節(jié)律——營(yíng)氣運(yùn)行節(jié)律 《靈樞·營(yíng)氣》曰:“營(yíng)氣之道……精專者行于經(jīng)隧,常營(yíng)無(wú)已,終而復(fù)始,是謂天地之紀(jì)。故氣從太陰出注手陽(yáng)明,上行注足陽(yáng)明。下行至跗上,注大趾間與太陰合……”指出營(yíng)氣運(yùn)行在十二經(jīng)脈之中,具有獨(dú)特的出入和交會(huì)規(guī)律,從手太陰肺經(jīng)開(kāi)始,依次循行大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng),又從肝經(jīng)復(fù)歸于肺經(jīng)。

營(yíng)氣每日在十二經(jīng)脈中運(yùn)行一周,流經(jīng)每一經(jīng)脈的時(shí)間剛好對(duì)應(yīng)一個(gè)時(shí)辰,如寅時(shí)(3～5時(shí))流經(jīng)手太陰肺經(jīng),卯時(shí)(5～7時(shí))流經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng),依此類推,形成十二時(shí)辰對(duì)應(yīng)十二經(jīng)脈的規(guī)律。也就是說(shuō),十二經(jīng)脈在每日各有一個(gè)時(shí)辰處于開(kāi)放狀態(tài),若該經(jīng)病變,易于此時(shí)發(fā)作。若需要治療某經(jīng)所聯(lián)絡(luò)臟腑的疾病,也可選在這個(gè)時(shí)辰干預(yù)。

1.2 月節(jié)律

初一新月稱朔,十五滿月稱望,月末日稱晦。初七、八為上弦月,二十二、二十三為下弦月。人體氣血盛衰與月相盈虧的變化節(jié)奏一致,可以根據(jù)月相推斷人體的虛實(shí)狀態(tài)。如《靈樞·歲露論》曰:“月滿則海水西盛,人血?dú)夥e,肌肉充,皮膚致,毛發(fā)堅(jiān),腠理郄,煙垢著,當(dāng)是之時(shí),雖遇賊風(fēng),其入淺不深。至其月郭空,則海水東盛,人氣血虛,其衛(wèi)氣去,形獨(dú)居,肌肉減,皮膚縱,腠理開(kāi),毛發(fā)殘,膠理薄,煙垢落,當(dāng)是之時(shí),遇賊風(fēng)則其入深,其病人也,卒暴?！闭f(shuō)明月滿時(shí)人體血?dú)獬鋵?shí)于體表,皮膚致密,腠理閉闔,邪氣不能深入。月虧時(shí)血?dú)馓撊?皮膚疏松,腠理開(kāi)泄,邪氣易深入體內(nèi)。

1.3 年節(jié)律

1.3.1 以四季為周期 (1)以四季分陽(yáng)氣盛衰?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論篇》曰“夫四時(shí)陰陽(yáng)者,萬(wàn)物之根本也”,指出人體的生理活動(dòng)應(yīng)順應(yīng)四季生長(zhǎng)化收藏的規(guī)律。《素問(wèn)·厥論篇》載:“春夏則陽(yáng)氣多而陰氣少,秋冬則陰氣盛而陽(yáng)氣衰。”自然界的陰陽(yáng)二氣此消彼長(zhǎng),維持著動(dòng)態(tài)平衡?！叭艘蕴斓刂畾馍?四時(shí)之法成”,人體也與之相應(yīng)。馮巧愛(ài)[5]統(tǒng)計(jì)了536例急性心肌梗死的時(shí)間規(guī)律,發(fā)現(xiàn)發(fā)病和死亡高峰均出現(xiàn)在冬季,前者集中在1月1日前后,后者在12月19日前后。心為陽(yáng)中之陽(yáng),人體陽(yáng)氣春夏升旺,秋冬斂藏,心病遇冬季,陽(yáng)氣潛藏,陰寒內(nèi)盛,心陽(yáng)無(wú)以溫煦,故而出現(xiàn)發(fā)病和死亡高峰。(2)以四季定氣血浮沉。四季作用于人體氣血的內(nèi)涵,是浮沉變化。如關(guān)于營(yíng)衛(wèi)氣的浮沉,《素問(wèn)·八正神明論篇》載“是故天溫日明,則人血淖液而衛(wèi)氣浮,故血易瀉,氣易行;天寒日陰,則人血凝泣而衛(wèi)氣沉”,指出氣候溫暖時(shí),人體衛(wèi)氣趨于體表,充盛易行。氣候寒冷時(shí),人體衛(wèi)氣沉降,深藏體內(nèi)。關(guān)于陽(yáng)氣在經(jīng)、絡(luò)、肉、皮、骨之間的浮沉變動(dòng),如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》所述:“是故春氣在經(jīng)脈,夏氣在孫絡(luò),長(zhǎng)夏氣在肌肉,秋氣在皮膚,冬氣在骨髓中……邪氣者,常隨四時(shí)之氣血而入客也?！辈煌竟?jié),病邪侵犯人體的層次也不同。(3)以四季配五行五臟。以四季加長(zhǎng)夏分屬五臟,可推測(cè)五臟病隨季節(jié)出現(xiàn)的輕重持愈變化趨勢(shì)?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰:“病在肝,愈于夏,夏不愈,甚于秋,秋不死,持于冬,起于春……病在腎,愈在春,春不愈,甚于長(zhǎng)夏,長(zhǎng)夏不死,持于秋,起于冬?！迸c日節(jié)律的五行生克規(guī)律相比,二者相同的是遇克己之臟主時(shí)則“甚”,病情加重,遇生己之臟主時(shí)則“持”,意同前文“靜”,病情穩(wěn)定。不同的是此處論遇本臟主時(shí)則“起”,指病勢(shì)好轉(zhuǎn),遇己所生之臟主時(shí)則“愈”,意近前文“慧”,病情緩解。

1.3.2 以六十甲子日為周期 古人以天干、地支紀(jì)日,十天干合十二地支,60日為一個(gè)周期。以十天干分別配屬五行,用日天干的五行屬性,可以推導(dǎo)五臟病在每一日的輕重持愈變化。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰:“肝病者,愈在丙丁,丙丁不愈,加于庚辛,庚辛不死,持于壬癸,起于甲乙……腎病者,愈在甲乙,甲乙不愈,甚于戊己,戊己不死,持于庚辛,起于壬癸?！笔旄芍屑滓覍倌?丙丁屬火,戊己屬土,庚辛屬金,壬癸屬水。其規(guī)律與四季配屬五行時(shí)的生克制化規(guī)律完全相同。

1.4 超年律

古人不僅以干支紀(jì)日,也以干支紀(jì)年,60年為一個(gè)大周期,以木火土金水統(tǒng)運(yùn),以三陰三陽(yáng)統(tǒng)氣,運(yùn)氣相合,形成五運(yùn)六氣理論。《素問(wèn)》運(yùn)氣七篇大論詳細(xì)論述了每年的運(yùn)氣變化規(guī)律,天地之間的運(yùn)行規(guī)律[6],以及人體為適應(yīng)天地之氣的常與變而出現(xiàn)的疾病。

縱觀《內(nèi)經(jīng)》對(duì)時(shí)間規(guī)律的探討,可概括為以下四點(diǎn):第一,以陰陽(yáng)為內(nèi)涵的晝夜、月相、寒暑,判斷人體陽(yáng)氣、陰血盛衰。第二,以寒溫為內(nèi)涵的四季,判斷人體衛(wèi)氣浮沉,陽(yáng)氣在經(jīng)、絡(luò)、肉、皮、骨不同層次的變動(dòng)。第三,以十天干配屬五行,按照五行生克制化的規(guī)律,判斷五臟病在不同時(shí)間的輕重變化。第四,以十二時(shí)辰對(duì)應(yīng)營(yíng)氣流注的經(jīng)脈,判斷病位。上述理論可用于指導(dǎo)針灸選穴,確定針刺深度,合理使用針灸刺激量,選擇治療時(shí)機(jī)等。

2 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)間節(jié)律的針灸臨床應(yīng)用

2.1 選擇特定腧穴

某些固定時(shí)辰發(fā)作的疾病,尤其是痛證,《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》提出“病時(shí)間時(shí)甚者,取之輸”的治療方法,根據(jù)營(yíng)氣在經(jīng)脈中按十二時(shí)辰的流注次序,推演發(fā)作時(shí)辰營(yíng)氣旺盛的經(jīng)脈,取該經(jīng)的輸穴治療,針刺的時(shí)間不限。如丑時(shí)發(fā)作的牙痛、失眠、腰腿痛等,因丑時(shí)營(yíng)氣流注到肝經(jīng),取肝經(jīng)輸穴太沖;寅時(shí)發(fā)作的胃痛、變異性心絞痛,因寅時(shí)營(yíng)氣流注到肺經(jīng),取肺經(jīng)輸穴太淵,療效顯著[7-8]。

《內(nèi)經(jīng)》還提出分四季選取特定穴的規(guī)律(見(jiàn)表1),各篇結(jié)論小有差異,共同的觀點(diǎn)是春季取滎穴,夏季取輸穴,秋季取合穴,冬季取井穴。也有篇章有所補(bǔ)充,如春季還可選絡(luò)穴,冬季可選滎穴。

表1 《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)四時(shí)選取五輸穴

《內(nèi)經(jīng)》選穴涉及“俞”時(shí),后世有泛指腧穴、輸穴、背俞穴等不同見(jiàn)解,《素問(wèn)·水熱穴論篇》探討治療水證、熱證的腧穴,論及四時(shí)選穴的機(jī)理,如“秋取經(jīng)俞何也?秋者金始治,肺將收殺,金將勝火,陽(yáng)氣在合,陰氣初勝,濕氣及體,陰氣未盛,未能深入,故取俞以瀉陰邪,取合以虛陽(yáng)邪”,可見(jiàn)其內(nèi)涵仍是結(jié)合季節(jié)對(duì)人體陽(yáng)氣和病邪部位的影響,對(duì)針刺深度的考慮。至于提出冬取井滎,似與春取滎穴矛盾,若從五行角度考慮,井應(yīng)冬,滎應(yīng)春,應(yīng)為水生木之意?？梢钥闯?應(yīng)結(jié)合四時(shí)針刺深度,靈活運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》的因時(shí)選穴,不必拘泥某穴。

2.2 確定針刺深度

針刺深度的判斷依據(jù),一是邪氣所在層次,如《靈樞·終始》提出“在骨守骨,在筋守筋”,《靈樞·官針》強(qiáng)調(diào)“病淺針深,內(nèi)傷良肉,皮膚為癰;病深針淺,病氣不瀉,反為大膿”。二是人體經(jīng)氣停留的層次,它隨著時(shí)間出現(xiàn)浮沉變化,決定邪氣侵襲的深淺,如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》載:“是故邪氣者,常隨四時(shí)之氣血而入客也,至其變化,不可為度,然必從其經(jīng)氣,辟除其邪?！薄秲?nèi)經(jīng)》多個(gè)篇章論述了根據(jù)四季確定針刺深度的方法(見(jiàn)表2、3)。表述略有不同,大體都是根據(jù)四季經(jīng)氣所在部位,判斷邪氣侵入深淺,從而針至病所。

表2 《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)四時(shí)人氣所在層次確定針刺深度

《素問(wèn)·水熱穴論篇》解釋了針刺深度需結(jié)合四時(shí)的原因:“春者木始治,肝氣始生,肝氣急,其風(fēng)疾,經(jīng)脈常深,其氣少,不能深入,故取絡(luò)脈分肉間……夏者火始治,心氣始長(zhǎng),脈瘦氣弱,陽(yáng)氣留溢,熱熏分腠,內(nèi)至于經(jīng),故取盛經(jīng)分腠,絕膚而病去者,邪居淺也……”人體陽(yáng)氣隨著四時(shí)氣候的變化升降浮沉,春天處于人體較深部位的經(jīng)脈,陽(yáng)氣萌動(dòng),外趨體表,經(jīng)脈中的陽(yáng)氣較少,病邪此時(shí)侵犯人體,往往剛進(jìn)入體表就與陽(yáng)氣抗?fàn)?無(wú)法深入經(jīng)脈之中,因此病邪停留在人體較表層的絡(luò)脈肌肉之間,針刺深度為絡(luò)脈、肌肉之間。這里的陽(yáng)氣、經(jīng)氣指衛(wèi)氣,衛(wèi)氣對(duì)侵入人體的外邪具有感知、識(shí)別和應(yīng)答能力[9],能夠抵御外邪。

表3 《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)四時(shí)邪氣所在層次確定針刺深度

《素問(wèn)·診要經(jīng)終論篇》和《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》中明確記載了逆四時(shí)而刺的癥狀和危害?！安∮懈〕?刺有淺深,各至其理,無(wú)過(guò)其道?！彼臅r(shí)人體的經(jīng)氣和邪氣所在人體層次不同,倘若醫(yī)者不能順應(yīng)四時(shí),病深而刺淺或者病淺而刺深,就有可能貽誤病情或使病情傳變,引邪入里,反生他證。如《素問(wèn)·診要經(jīng)終論篇》“春刺夏分,脈亂氣微,入淫骨髓,病不能愈,令人不嗜食,又且少氣。春刺秋分,筋攣,逆氣環(huán)為咳嗽,病不愈,令人時(shí)驚,又且哭。春刺冬分,邪氣著藏,令人脹,病不愈,又且欲言語(yǔ)”等。

2.3 確定針灸刺激量

補(bǔ)瀉是針刺的重要因素,《內(nèi)經(jīng)》提出根據(jù)氣血盛衰開(kāi)闔施行補(bǔ)瀉的方法。當(dāng)某經(jīng)脈氣血流注旺盛時(shí),該經(jīng)的一兩個(gè)穴位就處于“開(kāi)時(shí)”,刺之可提高療效,針對(duì)經(jīng)脈氣血盛衰,施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法,可以更好地達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的,如《靈樞·寒熱病》:“刺虛者,刺其去也,刺實(shí)者,刺其來(lái)也?！薄端貑?wèn)·針解篇》:“補(bǔ)瀉之時(shí)者,與氣開(kāi)闔相合也?！?/p>

針刺的月時(shí)補(bǔ)瀉的原則為:月生無(wú)瀉,月滿無(wú)補(bǔ),月郭廓空無(wú)治。月初生是人體氣血生而漸旺之時(shí),此時(shí)應(yīng)補(bǔ)無(wú)瀉,瀉則伐其生氣,使臟氣愈虛;月滿人體氣血旺盛,此時(shí)宜瀉不宜補(bǔ),補(bǔ)則經(jīng)脈血?dú)廑諟?使臟氣重實(shí);月郭空則人氣血虛,肌肉減,衛(wèi)氣去,形獨(dú)居,此時(shí)不宜針刺,否則會(huì)擾亂經(jīng)氣。正因人體氣血隨月相消長(zhǎng)變化,所以依月相盈虧改變針刺治療的補(bǔ)瀉手法,可以更好地調(diào)整一身之氣血,避免虛虛實(shí)實(shí)。女子的月經(jīng)以月為期,根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盛衰變化可以分為經(jīng)前期、經(jīng)期和經(jīng)后期,具有與月相盈虧相似的周期性和節(jié)律性,可依據(jù)月相定補(bǔ)瀉,分期調(diào)治月經(jīng)不調(diào)。經(jīng)前期對(duì)應(yīng)月初生,陰長(zhǎng)陽(yáng)消,血由盛而滿,此時(shí)應(yīng)促其生長(zhǎng)發(fā)育,針刺以補(bǔ)為主,不宜過(guò)用瀉法損傷臟腑。經(jīng)期對(duì)應(yīng)月滿之時(shí),陰長(zhǎng)至極,由滿而溢,此時(shí)正應(yīng)排出經(jīng)血,針刺不宜用補(bǔ)法,應(yīng)以通為主,以免瘀血留滯經(jīng)絡(luò)。經(jīng)后期,舊血已去,新血未生,正應(yīng)月廓空之時(shí),此時(shí)針刺會(huì)擾亂經(jīng)氣,不宜施行針刺[10-11]。

《素問(wèn)·繆刺論篇》提出治療痹證時(shí)的針刺痏數(shù),即針刺的次數(shù)和用穴多少,應(yīng)根據(jù)月相盈虧增減。從月生到月滿,日增一痏;月滿過(guò)后,日減一痏。因邪在分肉之間,故用繆刺法刺其絡(luò)脈而不強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉[12]。唐衛(wèi)華等[13]將其歸納為“月生死針刺法”,如治療腰椎間盤突出癥,針刺主穴(氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、梨狀肌點(diǎn))時(shí),使患者產(chǎn)生向下肢放射的觸電感,根據(jù)月相確定針感刺激的次數(shù),即從陰歷初一每日放射1次,漸次遞增到陰歷十五每日放射15次,后半月再漸次遞減。對(duì)比未使用“月生死針刺法”的對(duì)照組,總有效率和治愈率明顯提高(P<0.05)。

2.4 選擇治療時(shí)機(jī)

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》提出了“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰”的治則,對(duì)此理解有二:其一,夏季炎熱,貪食冷飲、淋雨冒寒,多傷人陽(yáng)氣致病,此時(shí)應(yīng)用溫?zé)岱ㄒ责B(yǎng)陽(yáng);冬季寒冷,衣著過(guò)厚、久居溫室或過(guò)食辛溫燥熱,易傷人陰氣致病,此時(shí)用寒凉法以養(yǎng)陰。其二,春夏自然界陽(yáng)氣升發(fā)旺盛,人體陽(yáng)氣亦隨之升旺,對(duì)于陽(yáng)虛者正是溫補(bǔ)助陽(yáng)之機(jī);秋冬陰氣漸盛,對(duì)陰虛者當(dāng)滋陰清補(bǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此制定了“冬病夏治,夏病冬治”的治法,如對(duì)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘[14-15]等肺系疾病屬陽(yáng)虛證候的患者,選擇夏季三伏日治療,以穴位貼敷或艾灸大椎、定喘、風(fēng)門、肺俞、膏肓等背部腧穴,以溫煦陽(yáng)氣,宣調(diào)肺氣。

日節(jié)律也有助于選擇治療時(shí)機(jī)。張英等[16]用瘢痕灸治療陽(yáng)虛小鼠,由于陽(yáng)虛質(zhì)與免疫功能關(guān)系密切,白細(xì)胞介素-2又可作為衡量指標(biāo)[17],故選擇不同時(shí)辰操作,觀察艾灸對(duì)白細(xì)胞介素-2的提升效果。結(jié)果顯示,在十二時(shí)辰中,寅時(shí)(3～5時(shí))提升最大,亥時(shí)(21～23時(shí))最小(P<0.01)。寅時(shí)陽(yáng)氣初生,亥時(shí)陰氣極盛,治療應(yīng)順應(yīng)天時(shí),選擇時(shí)機(jī)。

李白清根據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》提出藏氣法時(shí)針?lè)?治療五臟病,取臟原穴和表里經(jīng)絡(luò)穴,配臟會(huì)穴章門[18]。根據(jù)本臟主時(shí)病情緩解的規(guī)律,按子午流注推演日期和時(shí)辰,選擇臟氣生旺之時(shí)開(kāi)穴。如治療肝病,取肝經(jīng)原穴太沖,膽經(jīng)絡(luò)穴光明,配合章門。根據(jù)“肝病者,起于甲乙,平旦慧”的規(guī)律,針刺時(shí)間選擇甲日或乙日之平旦(3點(diǎn)～5點(diǎn))。甲乙日的獲取可查閱日歷或按如下方法推算:元旦日天干序數(shù)(如2021年1月1日為己酉日,己在天干中的順序數(shù)為6)+推算日在本年度已過(guò)的天數(shù)(不含當(dāng)日)(如2021年1月16日,當(dāng)年已過(guò)16天,不含當(dāng)日為15天),和的尾數(shù)(6+15=21,尾數(shù)為1)若為1、2,則分別對(duì)應(yīng)甲日(1月16日為甲日)、乙日(1月17日為乙日)[19]。

運(yùn)氣針?lè)ㄒ?jiàn)于《素問(wèn)遺篇·刺法論》,是根據(jù)五運(yùn)六氣理論逐時(shí)選穴針刺的方法,現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新,建立了運(yùn)氣—體質(zhì)—臟腑—針灸的臨證思維體系,根據(jù)患者出生及發(fā)病時(shí)的運(yùn)氣,結(jié)合天干歲運(yùn)、主氣客氣、司天在泉等綜合分析,判斷運(yùn)氣特點(diǎn)對(duì)體質(zhì)的影響,以及因此導(dǎo)致的疾病、臟腑盛衰趨勢(shì),再施針灸治療[20]。如患者出生年年干為壬,屬木運(yùn)太過(guò)之年,風(fēng)氣流行,容易導(dǎo)致肝氣偏盛,性情急躁,針刺時(shí)應(yīng)選擇太沖、肝俞以平肝潛陽(yáng),該患者發(fā)病年年干為甲年,屬土運(yùn)太過(guò)之年,濕邪偏盛,應(yīng)于脾臟,以致脾臟運(yùn)化失常,加之出生時(shí)肝木克脾土,先天脾氣不足,容易出現(xiàn)痰飲水濕為病的特點(diǎn),針刺時(shí)還應(yīng)選取脾俞、足三里、陰陵泉等補(bǔ)氣健脾。

2.5 提示針刺禁忌

《黃帝蝦蟆經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》月生死定補(bǔ)瀉和針刺痏數(shù)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了以月為戒律的灸刺禁忌。書中列月生圖和月毀圖共30幅,圖中的蝦蟆和兔隨著月亮的盈虧各有不同的生省部位,據(jù)此可定人氣所在,人氣所在的經(jīng)脈和部位不可灸刺,并介紹了誤刺可導(dǎo)致的疾病[21],如月生一日,蝦蟆生頭喙,人氣在足心,不可灸刺足心,誤刺可導(dǎo)致泄利;月毀十六日,蝦蟆省頭,人氣在足太陽(yáng)經(jīng),不可灸刺目?jī)?nèi)眥和風(fēng)府,誤刺可致風(fēng)盲和病水等。

3 總結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》在天人合一觀的基礎(chǔ)上指出人體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血沉浮與自然界相應(yīng),具有時(shí)間節(jié)律性的特點(diǎn),從而確定了因時(shí)制宜的治療原則,指導(dǎo)針灸的臨床應(yīng)用。如根據(jù)營(yíng)氣在十二經(jīng)脈的運(yùn)行節(jié)律判斷病位所在,對(duì)特定時(shí)辰發(fā)作的疾病取輸穴治療;根據(jù)四季人體經(jīng)氣和病邪所在的部位,調(diào)整針刺深度,選擇特定穴治療;根據(jù)人體陽(yáng)氣、陰血盛衰的日時(shí)、月時(shí)特點(diǎn),施行合適的補(bǔ)瀉手法,確定針灸的刺激量;根據(jù)五行生克制化的規(guī)律,判斷五臟病在不同時(shí)間的輕重變化,選擇恰當(dāng)?shù)尼槾虝r(shí)機(jī)等,并介紹了針刺的時(shí)間禁忌,逆時(shí)而刺會(huì)貽誤病情或使病情傳變,引邪入里,反生他證。

但是應(yīng)該注意,針灸的因時(shí)制宜原則還需與疾病的辨證論治相結(jié)合,“因時(shí)制宜”重視“常”,強(qiáng)調(diào)根據(jù)天時(shí)節(jié)律和疾病的一般規(guī)律來(lái)施治,但是當(dāng)疾病癥候與時(shí)令氣候不一致或相反時(shí),如果拘泥于“時(shí)不可違”,就有可能貽誤病情。這時(shí)要敢于“舍時(shí)從證”,重視“變”,要堅(jiān)持以證為主,隨證治之,不可桎梏于時(shí)間因素。