李新衡，赫明堂，李捷，楊建華，金進(jìn)寶

(1.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院骨科;2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518116)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)由于椎間盤變形、髓核突出壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根而引發(fā)患者腰部活動(dòng)受限、腰痛以及下肢放射性疼痛等臨床癥狀[1]。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)逐漸成為L(zhǎng)DH最有效的治療方法之一，其對(duì)患者椎旁肌肉損傷小、創(chuàng)口小，出血量少，幾乎不會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療LDH的研究主要集中于對(duì)患者手術(shù)情況的評(píng)價(jià)，而較少對(duì)患者腰椎功能的改善進(jìn)行研究。為此，本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)LDH患者進(jìn)行治療，分析其對(duì)患者腰部活動(dòng)度和腰椎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年6月～2019年12月本院行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療的24例LDH患者臨床資料作為觀察組，選取同期行椎板開窗髓核摘除術(shù)治療的24例LDH患者作為對(duì)照組。對(duì)照組男13例，女11例；年齡46～68歲，平均(57.25±6.12)歲；病程2～7年，平均(4.71±1.06)年；病變類型：膨隆型5例，中側(cè)突型6例，突出型6例，中央型7例。觀察組男12例，女12例；年齡47～68歲，平均(58.13±5.73)歲；病程2～7年，平均(4.63±1.21)年；病變類型：膨隆型7例，中側(cè)突型6例，突出型7例，中央型4例。兩組患者性別、年齡、病程、病變類型等一般資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用骨科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性者；③無脊柱相關(guān)手術(shù)史者；④活動(dòng)后腰及腿痛、經(jīng)保守治療不愈、進(jìn)行性跛行加重、站立時(shí)間漸縮短者；⑤無精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽力障礙、臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腰椎腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等其他腰椎疾病者；②腰椎管狹窄、嚴(yán)重椎間盤炎等不適合微創(chuàng)手術(shù)治療者；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；④術(shù)后復(fù)發(fā)者。

1.3 治療方法

對(duì)照組行椎板開窗髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療?；颊吒┡P，行全身麻醉；在椎間盤平面突出部位作一5 cm的手術(shù)切口，逐層剝離皮膚和肌肉組織，暴露椎板；將椎板上下緣和黃韌帶切除少許，暴露神經(jīng)根及硬脊膜，牽拉神經(jīng)根及硬脊膜至內(nèi)側(cè)，切開纖維環(huán)，摘除突出的髓核，經(jīng)探查無神經(jīng)根壓迫或松馳、無神經(jīng)根管內(nèi)狹窄后放置引流管，手術(shù)完畢。

觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療。患者側(cè)臥，采用德國(guó)MaxMore脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，進(jìn)針的部位一般標(biāo)記在旁開距離11～14 cm之間，以18號(hào)針穿刺至關(guān)節(jié)突上部，并對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉處理；在病變部位作一0.8 cm手術(shù)切口，充分?jǐn)U張周圍軟組織，內(nèi)鏡視野下接近患者的椎體中線處，將椎間孔鉆至合適大小，妥善連接孔鏡設(shè)備，在孔鏡視野直視下將突出的髓核組織摘除，適當(dāng)松解神經(jīng)根，止血處理，并消融殘余的髓核組織。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和臥床時(shí)間；②腰部活動(dòng)度：包括前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈角度；③疼痛和腰椎功能：采用VAS評(píng)分對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)[4]對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。④MacNab優(yōu)良率：術(shù)后6個(gè)月，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估術(shù)后患者治療效果，優(yōu)：術(shù)后患者腰腿疼痛感消失，肌力正常，直腿抬高增加≥75°，下肢正常感覺；良：術(shù)后腰腿偶有疼痛感，但對(duì)正常生活和工作無影響，肌力4級(jí)，直腿抬高增加40～75°；可：術(shù)后腰腿疼痛感有所減輕，但偶爾需服用止痛藥，肌力3級(jí)，直腿抬高增加20～40°；差：術(shù)后腰腿疼痛無變化，甚至加重，需服用止痛藥進(jìn)行止痛。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間和臥床時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)，見表1。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者腰部前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈角度較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。術(shù)后3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)較術(shù)前均呈降低趨勢(shì)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，與對(duì)照組的29.17%比較，差異無顯著性(P>0.05)，見表4。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)前后腰部活動(dòng)度比較)

表3 兩組患者術(shù)前后疼痛和腰椎功能評(píng)分比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

LDH是骨科多發(fā)病、常見病，約占臨床腰腿痛患者的一半以上[6]，常引發(fā)神經(jīng)根受壓、受累，腰脊旁肌功能和肌肉功能減退，對(duì)患者肢體功能和日常工作生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[7]。椎板開窗髓核摘除術(shù)是一種開放性手術(shù)，術(shù)中切口大，會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，同時(shí)可能會(huì)破壞黃韌帶及椎板等支撐結(jié)構(gòu)，不利于脊柱的穩(wěn)定性，影響術(shù)后患者恢復(fù)[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)切口微小，手術(shù)以局部浸潤(rùn)麻醉為主，可避免全麻并發(fā)癥，且患者術(shù)中意識(shí)清楚，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，同時(shí)內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，可加快手術(shù)進(jìn)程[9]，患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后次日即可適量下地活動(dòng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和臥床時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短。

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)手術(shù)入路相關(guān)的肌肉組織保護(hù)較好，避免或降低了手術(shù)對(duì)椎板黃韌帶等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的影響，最大程度保持了脊柱自然解剖結(jié)構(gòu)，很好地維持了脊椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，最大限度保留了其椎體的活動(dòng)程度[10]；孔鏡極好地提高了視野清晰度，便于術(shù)者觀察椎間盤結(jié)構(gòu)及周圍組織，正確鉗除病變的髓核組織[11]；手術(shù)引起患者機(jī)體損傷較小，患者可及早下床進(jìn)行腰背部功能鍛煉，有利于術(shù)后患者腰部活動(dòng)度的恢復(fù)[12]。因此，本研究術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者腰部前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈角度高于對(duì)照組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)患者術(shù)后腰部活動(dòng)度的改善情況更好。

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)能有效減小對(duì)椎旁肌肉組織、神經(jīng)根和韌帶等創(chuàng)傷，同時(shí)給予局部浸潤(rùn)麻醉，患者意識(shí)清醒，能夠及時(shí)反映術(shù)中肢體的狀況，防止血管與神經(jīng)損傷，也有利于患者術(shù)后疼痛降低和腰椎功能恢復(fù)[13]。孔鏡下經(jīng)外側(cè)進(jìn)入腰椎管內(nèi)，從神經(jīng)根與硬脊膜處進(jìn)行操作，充分避開黃韌帶組織以及后方的椎板，有利于降低術(shù)后椎管內(nèi)黏連的發(fā)生率[14]。本研究術(shù)后6個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均低于對(duì)照組，表明經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)能有效減輕患者術(shù)后腰部疼痛，同時(shí)有利于術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)，其治療效果更好。