文/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李克良 王曉平

頭暈是門診和急診中老年患者就診的常見主訴，它不僅是神經(jīng)內(nèi)科最常見的臨床癥狀之一，也常見于臨床其他各科，其病理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。雖然大部分頭暈不會(huì)帶來嚴(yán)重后果，但在少數(shù)患者中可能是嚴(yán)重甚至致命疾病的首發(fā)表現(xiàn)。

據(jù)研究顯示，頭暈患者在60 歲以上人群中所占的比例高達(dá)30%，在85歲以上可達(dá)50%。頭暈的病因診斷在臨床上是一個(gè)難題，與中青年患者相比，老年人頭暈的病因更復(fù)雜，經(jīng)常涉及多種因素。

頭暈：一組非特異癥狀的表現(xiàn)

頭暈是一組非特異癥狀的表現(xiàn)，包括眩暈、暈厥前、失衡及頭重腳輕感。

1.眩暈指有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻覺。人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺組成的平衡三聯(lián)，三種定位感覺任一方面受損，即可產(chǎn)生眩暈。

2.暈厥前它是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺。

3.失衡主要是指站立或行走時(shí)不穩(wěn)、失去平衡控制的感覺，與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病、精神疾病有關(guān)。

4.頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動(dòng)感，也可為漂浮感，其病因多樣。

因此，只有正確分辨了眩暈或非特異性的頭暈癥狀，才能進(jìn)一步進(jìn)行診斷和鑒別診斷，否則將會(huì)發(fā)生誤診。

頭暈的病因有哪些

頭暈的病因診斷根據(jù)Draehman 和Hart分類并借鑒國內(nèi)分類標(biāo)準(zhǔn)分為6 大類：

1.前庭周圍性眩暈系腦干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)是由耳部疾病引起，除了眼震和有時(shí)可能伴聽力障礙之外，患者經(jīng)常沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，其特點(diǎn)是眩暈程度重，伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，持續(xù)時(shí)間短，常見水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎及其他耳源性眩暈。

2.前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。包括血管源性疾病、腫瘤、腦干或小腦感染、多發(fā)性硬化等，多同時(shí)伴有復(fù)視、感覺異常、肢體無力等表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間較長。

3.平衡功能障礙性頭暈其特點(diǎn)為平衡能力下降，身體有不穩(wěn)定感，靜止時(shí)無癥狀，活動(dòng)時(shí)頭暈明顯。

4.系統(tǒng)疾病相關(guān)性頭暈其特點(diǎn)為頭暈癥狀伴隨系統(tǒng)性疾病如貧血、體位性低血壓、心功能不全等。

5.精神心理障礙性頭暈患者多主訴頭重腳輕、頭腦昏沉等異常感覺。頭暈往往發(fā)作時(shí)間較長，與心理因素關(guān)系較為密切，常伴睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒。

6.藥物不良反應(yīng)患者所應(yīng)用藥物有頭暈不良反應(yīng)，頭暈癥狀出現(xiàn)與藥物應(yīng)用在時(shí)間上存在邏輯關(guān)系。

老年患者頭暈的常見病因

在臨床工作中，老年患者頭暈的常見病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、平衡功能障礙性頭暈、慢性主觀性頭暈和后循環(huán)缺血等。

良性陣發(fā)性位置性眩暈是眩暈專病門診最常見的疾病，有研究表明該病發(fā)生可能與患者的骨質(zhì)疏松和維生素D 缺乏有關(guān)，所以對于老年眩暈患者，加強(qiáng)礦物質(zhì)補(bǔ)充及室外活動(dòng)鍛煉，有利于該病的預(yù)防。

有研究顯示，老年人中69.5%的頭暈是平衡功能障礙性頭暈，表現(xiàn)為臥位、坐位、站立不動(dòng)時(shí)沒有頭暈，但在行走及活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭重腳輕的感覺，嚴(yán)重時(shí)甚至有跌倒發(fā)生。前面有提到，人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺組成的平衡三聯(lián)。隨著年齡的增長，這3 個(gè)系統(tǒng)的退行性改變使得人體的平衡能力減退。此外，老年人中常見的高血壓、糖尿病等慢性疾病也會(huì)影響到前庭系統(tǒng)通路，導(dǎo)致平衡障礙閾值下降而加重癥狀。

慢性主觀性頭暈在老年患者中比例較高，因?yàn)槁灾饔^性頭暈多與焦慮、抑郁有關(guān)，而在老年患者中，并發(fā)焦慮、抑郁的患者比例較高，提示老年患者眩暈疾病的診斷過程中應(yīng)該重視焦慮、抑郁評估。對于無基礎(chǔ)疾病病史，癥狀發(fā)作不伴有小腦、腦干（如面癱及言語不清、吞咽困難、站立不穩(wěn)）及其他前庭疾病表現(xiàn)（如單向或雙向水平眼震及旋轉(zhuǎn)性眼震）的持續(xù)性頭暈患者，應(yīng)進(jìn)行焦慮和抑郁等精神心理量表評估。目前認(rèn)為中樞前庭通路與焦慮相關(guān)通路通過重要的臂旁核相關(guān)聯(lián)。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，增加精神心理醫(yī)學(xué)知識的儲備。

后循環(huán)缺血的患病比例在老年患者中顯著升高，可能與該病的危險(xiǎn)因素隨著年齡的增長而增加有關(guān)。對有多個(gè)血管危險(xiǎn)因素的老年患者，若頭暈持續(xù)，應(yīng)當(dāng)重視腦卒中的危險(xiǎn)因素評估以及運(yùn)動(dòng)、感覺、吞咽、構(gòu)音等功能的檢查，為準(zhǔn)確識別后循環(huán)缺血這種相對危險(xiǎn)的病因提供臨床證據(jù)支持。對于有多重血管病危險(xiǎn)因素的患者，眩暈尤其是伴腦干、小腦受累表現(xiàn)如面癱及言語不清、吞咽困難、站立不穩(wěn)，或存在前庭中樞體征如單向或雙向水平眼震及旋轉(zhuǎn)性眼震，或無疲勞性但伴有凝視麻痹、頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀的患者應(yīng)行影像學(xué)檢查，避免遺漏后循環(huán)腦卒中。血管評價(jià)應(yīng)注意顱底動(dòng)脈環(huán)的代償情況及是否累及小腦前下動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈。

在20%～25%的老年患者中，藥物不良反應(yīng)也是頭暈的促發(fā)因素。特別是使用5 種或以上藥物的老年患者，頭暈反復(fù)發(fā)作或頭暈持續(xù)不緩解，排除其他常見病因后要注意仔細(xì)分析患者的用藥情況。

正確的診斷是有效治療的前提，臨床對以“頭暈”為主訴的老年患者，仔細(xì)詢問頭暈的病史和伴隨癥狀，進(jìn)行針對性的體格檢查和輔助檢查，方可做出正確的診斷，將誤診率降低。