王玉紅，鄒子歸，杜明占，郭凌川

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 病理科，江蘇 蘇州）

一 引言

鏡下病理診斷是衡量病理學與病理生理學專業(yè)研究生專業(yè)能力的重要指標，因此在專業(yè)型研究生的培養(yǎng)計劃中，需重點加入其病理診斷能力的訓練，具體包括：（1）標本的規(guī)范化取材；（2）組織切片的閱片與診斷；（3）H-E結(jié)合免疫組化切片在疾病診斷中的應(yīng)用；（4）免疫組化結(jié)合分子病理在疾病診斷中的應(yīng)用及鑒別應(yīng)用；（5）細胞切片的閱片與診斷。考慮專業(yè)型研究生有學校安排的學業(yè)課程及其他科室的專業(yè)技能培訓，此時遠程閱片充分彌補了面對面授課存在的不足。

遠程閱片是指將鏡下閱片中所看到的圖片上傳到電腦里，在電腦屏幕端的其他人均可以看到鏡下圖片。遠程閱片具有以下優(yōu)點：（1）不受地點的限制要求；（2）允許多人同時閱片；（3）允許多人參與討論疾病的診斷與鑒別診斷；（4）高度保真圖片的形態(tài)與色彩。隨著科技的進步，鏡下閱片結(jié)合遠程閱片在專業(yè)型病理學與病理生理學研究生的授課中至關(guān)重要，本研究主要探索鏡下結(jié)合遠程閱片在培養(yǎng)專業(yè)型研究生實際病理診斷疾病能力中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

二 病理學診斷顯微鏡下教學模式的介紹

病理學鏡下教學是指，利用多頭顯微鏡，由主講人移動其顯微鏡載物臺上的切片，根據(jù)診斷疾病的需要，調(diào)換放大切片的倍數(shù)，與此同時，其他顯微鏡目鏡下可以看到與主顯微鏡一樣的圖片，主講人可以根據(jù)判斷及講解的需要為學生講述形態(tài)學特征與疾病的關(guān)系，以此提高學生顯微鏡下疾病診斷的能力。

鏡下H-E切片的選擇：以常見的消化系統(tǒng)疾病為學習教材，選取食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌及胰腺癌H-E切片各10張，慢性胃炎、萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及闌尾炎H-E切片各10張，以及正常消化系統(tǒng)H-E切片各5張作為學習素材。在多頭顯微鏡下，由本人及其他授課老師，講解正常消化系統(tǒng)H-E鏡下形態(tài)特征，本單位的其他5名學生在其他鏡頭下進行學習。正常消化系統(tǒng)鏡下H-E形態(tài)學講解授課6次，每次1小時。在理解正常消化系統(tǒng)形態(tài)的基礎(chǔ)上，講解消化系統(tǒng)炎癥及腫瘤的形態(tài)學特征。

每次授課結(jié)束都將選取3張新的切片進行隨堂測驗，檢測學生學習效果，檢測分：1.判斷正常與否；2.如果是疾病，給出具體診斷名稱；3.給出診斷依據(jù)；4.給出鑒別診斷疾病名稱及鑒別依據(jù)。以60分為及格線，大于60分認為學生學習合格，布置課后作業(yè)H-E切片3張，促使學生在課上學習的同時，結(jié)合書本進行課后學習，深化理解，進一步提高其學習能力。

在熟練掌握消化系統(tǒng)疾病后，進一步學習呼吸系統(tǒng)疾病，比如常見的肺癌、支氣管腺瘤、機化性肺炎及肺結(jié)核等；女性生殖系統(tǒng)疾病，比如常見的子宮平滑肌瘤、“巧克力”囊腫及宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變等；男性生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病，比如常見的前列腺癌、腎透明細胞癌、膀胱尿路上皮癌、腎上腺皮脂腺瘤及前列腺增生癥等，在對常見疾病有了一定了解的情況下，讓學生進行自由閱片學習，遇到問題集中討論交流。

三 病理學診斷顯微鏡結(jié)合遠程教學模式的介紹

遠程教學是指教師利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺，將顯微鏡下的圖像以實時或錄屏的方式轉(zhuǎn)給不在授課現(xiàn)場的學生，從而提供教學資源，以供其學習。在教學過程中，教師把病理閱片教學內(nèi)容實時上傳到電腦屏幕上，使遠程屏幕前的學生能夠收獲與面對面教學一樣的效果；從而使學生在授予學中得到進步。病理閱片是理論結(jié)合疾病形態(tài)學的學習，學生也可以在遇到難以診斷的疾病時，及時通過遠程教學，上傳H-E圖片請教老師，使學生的疾病診斷能力得到提高。實時顯微鏡結(jié)合遠程教學模式的優(yōu)點是：1.順應(yīng)時代的發(fā)展，為病理疾病診斷授課提供新的方式；2.充分解決了面對面授課存在的不足，使學習不受地點限制；3.受多頭顯微鏡限制，病理臨床診斷學習必然是小規(guī)模的、10人以內(nèi)的學習，遠程教學將鏡下形態(tài)上傳電腦，使病理臨床診斷學習規(guī)?？梢詳U大化；4.使學習多樣化，不僅可以授與學，還可以問與答的方式，多樣化促進學生學習能力。

顯微鏡結(jié)合遠程教學模式：在鏡下閱片素材的基礎(chǔ)上，加入疑難病例的診斷與鑒別診斷，由于一部分疑難病例的診斷需要結(jié)合免疫組化，在顯微鏡結(jié)合遠程教學模式的基礎(chǔ)上，添加免疫組化切片，教會學生識別免疫組化具體指標染色陽性的著色位置：核陽、膜陽、質(zhì)陽及胞質(zhì)點狀陽性，強調(diào)陽性對照片及陰性對照片的意義，在此基礎(chǔ)上，進行具體免疫組化指標的學習，從常見的結(jié)直腸癌的免疫切片（MSH2、MSH6、MLH1，PSM2、HER2及Ki-67）、肺 癌 的免 疫 切 片（TTF1、NaspinA1、CK7、CK5/6、P40、P63、SyN、CgA、CD56、Ki-67）作為教學素材進行學習。在理解正常組織形態(tài)及常見疾病的基礎(chǔ)上，通過免疫組化切片鑒別腸癌、肺癌的具體分子亞型。

每次授課結(jié)束后，以一例腸癌或者肺癌及其配套的免疫組化進行隨堂檢測學生學習效果的能力，檢測分為：1.判斷正常與否；2.如果是疾病，給出具體診斷名稱；3.給出診斷依據(jù)；4.給出鑒別診斷疾病及鑒別依據(jù)；5.給出免疫組化的陽性、陰性判斷及其陽性定位的具體位置。以60分為及格線，大于60分認為學生學習合格，布置課后作業(yè)H-E切片3張，促使學生在課上學習的同時，結(jié)合書本進行課后學習，深化理解，使其學習能力進一步提高。給學生布置課后作業(yè)可以讓學生充分理解遠程教學的益處，學生對于有疑問的切片可以及時上傳，提出疑惑，并及時得到解答，讓學生在提問中加深自己對疾病診斷的理解。

在一定的免疫組化學習基礎(chǔ)上，進行自由學習階段，學生根據(jù)自己感興趣的領(lǐng)域，進行H-E切片結(jié)合免疫組化切片學習，考慮免疫組化進行鑒別診斷與診斷疾病的難度，適時給學生指導，并提示其鑒別診斷的疾病、鑒別診斷疾病需要使用的免疫組化指標，以期學生最后能達到結(jié)合H-E切片成熟地選擇免疫組化指標，進行疾病的診斷及鑒別診斷。

顯微鏡結(jié)合遠程教學模式不僅可以做到實時動態(tài)教學，還可以做成視頻，將最新的內(nèi)容錄制成視頻或制作成PPT形式與學生共享。這部分內(nèi)容不僅可以將基礎(chǔ)知識部分納入其中（這部分內(nèi)容主要滿足教學大綱及教學目標的要求），還可以加入能力提升部分（這部分內(nèi)容主要是針對相應(yīng)疾病診斷的研究現(xiàn)狀、新的診斷的標準及最新的文獻研究進展）。能力提升部分模塊需要教師以講解內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合科學研究前沿，拓展知識面，更新知識點。同時，我們還可以利用國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)的線上課程資源，培養(yǎng)學生自學、終身學習的理念[1]。在錄屏這一教學過程中，為了方便和學生線上交流，在課程后可設(shè)置留言區(qū)，在學生學習過程中，遇到問題可以通過留言板反饋給老師，老師通過反饋情況，在下次課堂上有針對性地進行講解。

四 遠程授課對于病理規(guī)范化取材的介紹

通過以上方法，我們已經(jīng)明確看到顯微鏡閱片結(jié)合遠程線上教學模式在專業(yè)型病理學與病理生理學研究生中的應(yīng)用，與此同時，我們可以進一步擴大線上教育在研究生教學中的應(yīng)用，首先應(yīng)該延伸到病理科規(guī)范化取材中，取材是指病理科醫(yī)生對疾病充分認識的情況下，對疾病進行規(guī)范化取材，比如說，對于一個惡性腫瘤患者，取腫瘤區(qū)域，腫瘤浸潤深度的區(qū)域，腫瘤前沿及正常組織區(qū)域，切緣及周邊組織，對于病理科專業(yè)型碩士研究生，這在其以后的工作中是必不可少的，因此在其研究生培養(yǎng)過程中，需要進行培養(yǎng)學習，考慮到取材臺的局限性，帶教老師沒有辦法充分暴露取材過程給多個學生，其次，考慮到每天送檢的標本并不完全一致，帶教老師沒有辦法及時授課，在這樣的現(xiàn)實情況下，線上授課錄制視頻體現(xiàn)了極大的優(yōu)勢，這樣的方式，可以集中、分系統(tǒng)地講授具體的取材規(guī)范，這樣既能系統(tǒng)培訓學生的專業(yè)化取材，又可以將保存好的視頻進行傳播，便于更多學生的學習與鞏固。最后針對學習的學生進行現(xiàn)場取材考核。

現(xiàn)場取材考核分為大標本及小標本的取材，大標本需要明確各個系統(tǒng)的取材標準，以腸癌為例，首先需要進行患者信息的核對，包括姓名、住院號、送檢標本名稱、送檢標本袋數(shù)等詳細信息，在患者信息核對無誤的情況下，進行標本取材，其中包括取四塊腫塊，其中兩塊包含鄰近正常組織，兩塊包含取到腫塊最深的地方，每塊之間間距小于1cm，上下切緣及環(huán)周切緣各一，正常腸黏膜1塊，淋巴結(jié)>12枚，以腫塊為中心，由近及遠進行摸取淋巴結(jié)，每個包埋盒淋巴結(jié)個數(shù)≤4枚，所有的標本取材厚度均需小于0.5 cm，大小小于2 cm。小標本的取材包括核對患者基本信息，在患者信息核對無誤的情況下，進行標本取材，包括標本的大小、標本的塊數(shù)，對于較小的標本需要用紙進行包埋處理。

通過現(xiàn)場取材的考核，我們發(fā)現(xiàn)，就線上錄屏進行取材的指導，極大程度地提高了學生的取材能力，規(guī)范取材流程，使學生能更為準確地進行取材學習、訓練與鞏固。

五 結(jié)語

通過顯微鏡結(jié)合遠程學習這種教學方式，我們明顯看到學生的病理診斷能力得到顯著提高，說明顯微鏡結(jié)合遠程閱片教學法是培養(yǎng)專業(yè)型研究生實際病理診斷能力的有效方法。

關(guān)于線上線下混合教學模式在病理中的應(yīng)用，已經(jīng)有不少學者進行了相應(yīng)的研究，陸競艷、李紅等人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)線上線下混合教學模式在基礎(chǔ)病理學本科教學中取得巨大成績[2-3]，這樣的教學模式不僅可以全面考查學生對病理學知識的掌握程度，還能實現(xiàn)病理學教學－反饋過程中教與學的持續(xù)改進，正是因為線上線下教育在本科生基礎(chǔ)病理中應(yīng)用取得巨大成果，我們才更需要將這一教學模式引進病理專業(yè)研究生教學中，考慮研究生需要其他科室輪轉(zhuǎn)的客觀情況及傳統(tǒng)教學模式的弊端，線上線下病理閱片教學將極大程度地提高學生的學習能力。在一定的線上線下學習基礎(chǔ)上，通過對學生的知識點掌握的考核，可以進一步反映老師在教學過程中的優(yōu)勢與不足，從而有利于教學方法的改進和教學質(zhì)量的提高[4]，更加有利于改進線上線下混合教學方式。

因此，在專業(yè)型病理學與病理生理學研究生的教學中，我們也可以引進顯微鏡結(jié)合遠程閱片教學的模式，在我們的實際觀察中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的顯微鏡閱片教學模式相比，顯微鏡結(jié)合遠程教學模式展現(xiàn)出更多的優(yōu)勢，能有效地擴展學習的空間，提升學生病理診斷能力，為專業(yè)型病理學與病理生理學研究生的學習開辟出一片新天地。但在實際應(yīng)用中，顯微鏡下閱片及傳輸線上閱片之間的合理銜接至關(guān)重要，還需要我們進一步探索，如果能最大效應(yīng)地利用顯微鏡及遠程閱片，臨床病理診斷教學必定能呈現(xiàn)新的風貌。

在顯微鏡教學結(jié)合遠程閱片教學的同時，我們發(fā)現(xiàn)小范圍團隊授課極大程度地調(diào)動學生的積極性，提高教學滿意度，增強學生的實際閱片軟實力，最終達到取得良好的臨床教學效果，這一形式類似于Journal club，在此基礎(chǔ)上，我們可以發(fā)現(xiàn)在實際的閱片過程中，這種新型教學模式能積極促進學生探索臨床實際工作中的前沿問題，充分調(diào)動學生的自主學習的積極性和創(chuàng)新意識[5]，與此同時我們還可以將這一模式延伸到研究生的科研教學中，以線上結(jié)合線下教學模式，結(jié)合學生感興趣的主題，進行主題板塊的專項討論，使學生在實際科研探索學習過程中，找到感興趣的方向，在新的方向上結(jié)合現(xiàn)有發(fā)表文獻，進行積極探索，凝練出屬于自己的課題，產(chǎn)出自己的成果。