李峰

超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）自1991 年經(jīng)加拿大醫(yī)生Pavlin 設(shè)計(jì)問世以來，因其有顯微放大和分辨力高的特點(diǎn)，臨床上被廣泛用于眼前段結(jié)構(gòu)的檢查，其能顯示隱藏在虹膜后的微小異物及X 線不顯影的植物性異物。植物性前房角異物傷多隱匿，如不及時(shí)取出可導(dǎo)致前部葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障甚至眼內(nèi)炎。UBM 聯(lián)合前房角鏡在前房角異物取出術(shù)中的應(yīng)用取得了很好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013 年9 月—2017 年9 月于唐山市眼科醫(yī)院診斷的前房角栗刺異物傷32 例（32 只眼），男22 例（22 只眼），女10 例（10 只眼），平均年齡（49.41±5.50）歲，平均病程（15.22±5.31）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 前房角栗刺異物：（1）有栗刺扎傷史：栗刺穿通角膜落入前房，或于裂隙燈下取角膜深層栗刺異物不慎脫入前房，栗刺隨房水流動(dòng)進(jìn)入前房角處，裂隙燈下不能查見；（2）前房炎性反應(yīng)：因植物異物存留前房，導(dǎo)致房水閃輝及炎癥細(xì)胞（+～++）；（3）UBM 檢查見房角處栗刺異物，后方呈現(xiàn)“彗尾”征（圖1）。

圖1 栗刺患者的UBM 圖像?？梢姺拷翘幃愇?，后方呈現(xiàn)“彗尾”征（紅色箭頭）

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）選擇手術(shù)治療者；（3）隨訪記錄完整者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、年齡相關(guān)性白內(nèi)障等影響最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）的眼病者；（2）患有青光眼等影響眼壓的眼病者。

1.3 UBM 檢查方法

應(yīng)用UBM（Zeiss-humphrey UBM840）對(duì)32 例患者進(jìn)行檢查，掃描頻率50 mHz，掃描深度范圍5 mm×5 mm，分辨率50 μm?；颊呷⊙雠P位，0.3%丙美卡因滴眼液行眼部表面麻醉后放置無(wú)底眼杯于結(jié)膜囊，注入接觸鏡護(hù)理溶液3 mL，手持UBM 探頭垂直向下對(duì)準(zhǔn)瞳孔中央取一圖像，然后分別采集3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn)和12 點(diǎn)處的UBM 圖像，垂直掃描檢查，獲得二維圖像，分析其圖像特征。

1.4 治療方法

予前房角異物取出手術(shù)治療。術(shù)中自11 點(diǎn)位透明角膜做隧道切口，盡量防止房水流出，以防止異物移位，通過穿刺口向UBM 定位的異物位置注入透明質(zhì)酸鈉約0.1 mL，以維持前房并固定異物。放置前房角鏡，顯微鏡下查找經(jīng)UBM 定位的異物，用異物鑷夾取異物，取出異物后用平衡鹽溶液充分置換透明質(zhì)酸鈉以防止術(shù)后繼發(fā)性青光眼。術(shù)后予溴芬酸鈉滴眼液1 滴，每日2 次，左氧氟沙星滴眼液1 滴，每日4 次點(diǎn)術(shù)眼，共點(diǎn)7 d。若前房炎癥反應(yīng)重，予復(fù)方托吡卡胺滴眼液1 滴點(diǎn)眼，每日4 次，根據(jù)隨訪情況停藥。

1.5 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.5.1BCVA 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表分別于術(shù)前和拆線后測(cè)量術(shù)眼的BCVA，經(jīng)過LogMAR 轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2眼壓 分別于術(shù)前1d 和術(shù)后1d 的上午10:00測(cè)量術(shù)眼眼壓，測(cè)量前讓患者靜坐30 min，共測(cè)量3次，取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA

術(shù)前平均為（0.26±0.11），與術(shù)后（0.15±0.10）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.940，P=0.000）。

2.2 眼壓

術(shù)前平均為（21.74±1.44）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），與術(shù)后（15.81±2.14）mm Hg 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.931，P=0.000）。

2.3 成功率

32 例（32 只眼）前房角異物全部取出，取出物均為栗刺，手術(shù)成功率100%（圖2）。

圖2 栗刺異物圖片。

2.4 并發(fā)癥

虹膜小范圍脫色素2 例。取出異物時(shí)前房出血1 例，經(jīng)術(shù)后半臥位，止血治療，7 d 出血完全吸收。術(shù)后無(wú)白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)炎等發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生率為9.37%。

3 討論

眼內(nèi)異物存留可引起眼的間接損傷，如鐵質(zhì)沉著癥和眼內(nèi)炎[1]。及早診斷清除異物是有效地預(yù)防眼內(nèi)異物所引起的間接損傷的理想手段。因此明確眼球內(nèi)異物診斷是重要前提。前房角非金屬異物的診治鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。前房角異物隱蔽是常規(guī)裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡檢查的盲區(qū)，往往被遺漏。而前房角鏡并非眼科門診常規(guī)檢查，因異物較小，炎性包裹亦常被忽略。因此影像學(xué)檢查仍是眼部異物診斷及定位的主要方法。目前眼科針對(duì)眼內(nèi)異物影像學(xué)檢查有無(wú)骨X 線、眼CT、彩超及UBM。彩超對(duì)于眼表面最小分辨率實(shí)際上往往大于1 mm，并且眼前段過于貼近超聲聲場(chǎng)的近場(chǎng)區(qū)，使前房角成為傳統(tǒng)超聲掃查的盲區(qū)。而X 線片和眼CT 對(duì)非金屬異物很難顯影。UBM 良好的高分辨率及對(duì)異物的精確定位彌補(bǔ)了眼CT 檢查不足，為眼前房角異物診斷提供了極有利的幫助。UBM 是利用高頻超聲微測(cè)能源，結(jié)合計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)，能提供不同斷面眼前段二維圖像，而且具有顯微放大特點(diǎn)，與B 型超聲相比可獲得分辨率更高的圖像，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的觀察更詳盡，可以獲得類似低倍光學(xué)顯微鏡的圖像特征[2-3]。

前房角栗刺異物傷表現(xiàn)隱匿，異物因重力因素多位于下方房角處，0.5～2 mm 大小，因部分異物存留時(shí)間較長(zhǎng)，異物表面炎性物包裹，裂隙燈下難以發(fā)現(xiàn)，易漏診，且多合并眼前段其他損傷，對(duì)眼球危害較大。栗刺多從高處墜落，帶著有力的沖擊力在瞬間穿透角鞏膜，損傷晶狀體、睫狀體，如不及時(shí)取出可導(dǎo)致前部葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障甚至眼內(nèi)炎。唐山市部分縣區(qū)為半山區(qū)地帶，是板栗等果實(shí)的高產(chǎn)區(qū)，每年都有許多農(nóng)民因采摘或處理栗子而刺傷眼睛的病例，以往多借助眼科常規(guī)檢查和影像學(xué)方法如CT、X 線、B 超等對(duì)眼內(nèi)微小異物及植物性異物易漏診，而UBM 可以清楚顯示微小異物及植物性異物，有報(bào)道UBM 對(duì)眼前段微小異物和塑料、有機(jī)物等非金屬或透明異物診斷有CT、X 線、B 超等無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)[4-5]。而UBM 是應(yīng)用于臨床的超高頻超聲診斷儀[6]，其掃描深度為5 mm，寬度為5 mm×5 mm，每秒鐘可掃描5～10 幅圖，圖像分辨力為20～50 μm，能穿過混濁的屈光間質(zhì)、虹膜和鞏膜組織獲取圖像，本組前房角栗刺異物UBM檢查的異物圖像顯示為高于小梁及虹膜回聲的強(qiáng)回聲，邊界清晰、表面光滑，有“彗尾征”超聲偽影，UBM 不僅可應(yīng)用時(shí)鐘定位法對(duì)異物位置進(jìn)行定位，還可以測(cè)量異物與角膜緣的精確位置，有助于指導(dǎo)在前房角鏡下行前房角栗刺異物取出術(shù)，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1～3 周隨訪患者結(jié)膜、前房炎癥反應(yīng)及眼部刺激癥狀明顯減輕。術(shù)后矯正視力明顯提高，考慮與異物取出術(shù)后經(jīng)積極抗炎治療，前房炎癥反應(yīng)減輕，瞳孔區(qū)滲出減少有關(guān)。

綜上所述，UBM 聯(lián)合前房角鏡對(duì)診斷、定位前房角臨床異物有重要臨床意義和價(jià)值，能及早發(fā)現(xiàn)異物，減少漏診、誤診及感染發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用UBM和前房角鏡成為前房角栗刺異物取出的有效方案。