尹 娜,余文洪
(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科,重慶 400038)
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者維持性血液透析治療的“生命線”,具有通暢率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、可降低患者病死率等優(yōu)點(diǎn)[1]。美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組研究指南及中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)均推薦AVF為血液透析患者的第一選擇[2-3]。因此,提高AVF手術(shù)成功率、挽救術(shù)后即時(shí)失功的AVF是節(jié)約有限的自身血管資源、延長(zhǎng)ESRD患者生命線的有效措施。血栓形成是導(dǎo)致AVF早期失功的最主要原因,如何準(zhǔn)確判斷及處理血栓是外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的處理方式包括手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建等[3],但都存在出血風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴、血管資源損耗等問(wèn)題。近年來(lái),有研究報(bào)道輸尿管導(dǎo)管在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓中的應(yīng)用[4-5],也有研究報(bào)道6F兒童導(dǎo)尿管既能在AVF術(shù)前擴(kuò)張瘺靜脈[6],又能修復(fù)已經(jīng)使用后失功的AVF[7]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),6F兒童導(dǎo)尿管為目前臨床上使用的外徑最小的導(dǎo)尿管,能輕松通過(guò)前臂頭靜脈、貴要靜脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等常用內(nèi)瘺血管,可作為廉價(jià)的取栓器來(lái)處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓。我科對(duì)急性血栓導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者采用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取栓,療效確切,且并發(fā)癥較少,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入2017年7月至2019年6月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科行AVF術(shù)后發(fā)生急性血栓導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的ESRD患者26例,回顧性分析其臨床資料。其中女17例,男9例,年齡18~65歲,平均(41.7±11.2)歲;18例為吻合口及靜脈血栓,8例為吻合口及動(dòng)、靜脈血栓。原發(fā)病中糖尿病腎病9例,狼瘡性腎炎5例,高血壓腎病2例,原發(fā)性腎炎6例,病因不詳4例。所有患者均使用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取血栓。納入標(biāo)準(zhǔn):①AVF術(shù)前行超聲評(píng)估血管,最小動(dòng)脈內(nèi)徑≥1.5 mm、最小靜脈內(nèi)徑≥2 mm(束臂后);②AVF吻合方式為側(cè)側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合轉(zhuǎn)功能性端側(cè)吻合;③術(shù)后24 h內(nèi)閉塞,經(jīng)超聲證實(shí)有血栓形成;④術(shù)中探查確認(rèn)無(wú)外科縫合失誤;⑤使用手術(shù)器械或手法擠栓后仍有血栓殘留;⑥動(dòng)脈噴血無(wú)力。排除標(biāo)準(zhǔn):①AVF血栓已超過(guò)肘部以上靜脈或肱動(dòng)脈;②AVF術(shù)中有血管破裂修補(bǔ);③各種原因不能配合再次手術(shù)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò),所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。
6F兒童導(dǎo)尿管氣囊管徑隨注水量增加而逐漸增加,注水量達(dá)1 mL后以氣囊長(zhǎng)徑增加為主,6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)及實(shí)物見表1、圖1。
表1 6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)
圖1 6F兒童導(dǎo)尿管體外注水2 mL
手術(shù)操作過(guò)程:無(wú)菌手套保護(hù)超聲探頭檢查AVF術(shù)后情況(圖2a、b),用記號(hào)筆仔細(xì)標(biāo)記靜脈的走行及血栓起始段?;颊呷∑脚P位,術(shù)側(cè)上肢外展,局部利多卡因于原傷口周圍麻醉,拆線,打開切口,取栓術(shù)前注射低分子肝素4 100 IU,為防止內(nèi)皮損傷后再次形成血栓,術(shù)中均在超聲引導(dǎo)下操作。6F兒童導(dǎo)尿管入路:側(cè)側(cè)吻合后結(jié)扎并離斷瘺靜脈遠(yuǎn)心端。超聲引導(dǎo)下經(jīng)吻合口遠(yuǎn)心端殘端送入6F兒童導(dǎo)尿管的球囊末端至血栓起始段(圖2c),逐次加量注入生理鹽水0.5~1.5 mL至球囊(圖2d),反復(fù)將導(dǎo)尿管往瘺靜脈遠(yuǎn)心端拖移,并配合手法擠栓,直至血栓拖出(圖2e)。術(shù)中可經(jīng)導(dǎo)尿管尾端置入0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力,以幫助導(dǎo)尿管順利推進(jìn)到達(dá)靶病變位置。取吻合口近心端動(dòng)脈血栓時(shí),務(wù)必采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo),以免血栓被推入肱動(dòng)脈后隨血流沖入尺動(dòng)脈,導(dǎo)致肢體缺血壞死。同時(shí),取動(dòng)脈血栓時(shí)應(yīng)注意夾閉吻合口靜脈近心端及動(dòng)脈遠(yuǎn)心端,以防止血栓誤入通暢血管內(nèi)。術(shù)中捫及震顫、超聲證實(shí)血管內(nèi)無(wú)明顯血栓后,結(jié)扎離斷的瘺靜脈殘端。術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血功能,若無(wú)禁忌則常規(guī)皮下注射低分子肝素1周,術(shù)后再次超聲評(píng)估內(nèi)瘺通暢性(圖2f)。
a、b:術(shù)前超聲證實(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成;c:術(shù)中將導(dǎo)尿管從遠(yuǎn)心端頭靜脈送入;d:超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管送入血栓頭端,打起水囊;e:反復(fù)拖拉導(dǎo)尿管,拖出大量血栓;f:術(shù)后即刻復(fù)查超聲血栓段血流通暢
統(tǒng)計(jì)血栓取出情況及AVF再通率,術(shù)后捫及AVF震顫,術(shù)后即時(shí)超聲證實(shí)血管腔無(wú)血栓或少量血栓判定為AVF再通;術(shù)后未捫及震顫,術(shù)后即時(shí)超聲見管腔內(nèi)大量血栓形成,血管腔未見血流通過(guò)判定為手術(shù)治療失敗。術(shù)后肱動(dòng)脈流量大于600 mL/min,判定為AVF流量能滿足血液透析需要。
26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓,21例(80.8%)患者血栓完全清除,5例(19.2%)患者血栓少量附壁,術(shù)后即時(shí)AVF再通率為100%,均能捫及震顫。肱動(dòng)脈流量(412.5±64.8)mL/min。術(shù)后7例患者出現(xiàn)傷口滲血,經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn);4例出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣,經(jīng)罌粟堿靜滴1次后解除痙攣。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管破裂、內(nèi)膜撕脫、血管夾層、吻合口血腫、竊血綜合征、肢體缺血、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6周,23例患者肱動(dòng)脈流量大于600 mL/min;3例肱動(dòng)脈流量小于600 mL/min的患者均為Ⅰ型狹窄,行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)后肱動(dòng)脈流量大于600 mL/min,AVF均能正常使用,滿足血液透析流量需要。
自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最為理想的血液透析血管通路,但隨著透析患者存活時(shí)間延長(zhǎng),自體血管不斷耗竭,血管通路的問(wèn)題日益突出,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視并珍惜患者的每一寸血管資源。透析患者原發(fā)病病因較多,其中高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素均嚴(yán)重影響內(nèi)瘺手術(shù)的成功率[8-9]。國(guó)外研究顯示,內(nèi)瘺早期失功率為20%~60%[10]。而急性血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的主要原因,內(nèi)瘺術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、炎癥介質(zhì)釋放、微炎癥狀態(tài)和炎癥反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝效果減弱,加上術(shù)后血管痙攣、血管內(nèi)膜充血腫脹,且內(nèi)外凝血途徑被激活,趨于高凝狀態(tài),因此患者易出現(xiàn)急性血栓事件,進(jìn)而導(dǎo)致AVF閉塞[11-12]。
目前處理血栓的方法為:①尿激酶溶栓,但AVF的溶栓成功率報(bào)道不一[13],且急性閉塞的AVF溶栓罕見報(bào)道;②原位切開取栓,但未成熟的瘺靜脈切開處容易二次狹窄,可能無(wú)法在直視下取凈血栓;③經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)可在去除血栓的同時(shí)對(duì)狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張[14],但可能導(dǎo)致瘺血管內(nèi)膜受損;④Fogarty導(dǎo)管取栓療效肯定[15],但Fogarty導(dǎo)管的費(fèi)用昂貴,會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16],受醫(yī)保自費(fèi)限制的患者常拒絕使用。本組26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓,術(shù)后即時(shí)再通率為100%,AVF均能正常使用,療效肯定且并發(fā)癥少。
超聲引導(dǎo)下應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓具有以下優(yōu)點(diǎn):①超聲檢查可較好地反映AVF發(fā)生血栓時(shí)的病理生理學(xué)特點(diǎn),能較準(zhǔn)確地顯示血栓長(zhǎng)度及位置,精確引導(dǎo)操作,有助于早期評(píng)估及預(yù)測(cè)AVF成熟情況[17-18]。②側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF為6F兒童導(dǎo)尿管置入提供了通道,導(dǎo)尿管前端的蘑菇頭充入生理鹽水后可以較好地模擬Fogarty取栓導(dǎo)管前端結(jié)構(gòu),經(jīng)超聲引導(dǎo)下將6F兒童導(dǎo)尿管插入靜脈內(nèi)血栓近心端,隨后注入0.5~1.5 mL生理鹽水?dāng)U充前部氣囊,可增強(qiáng)導(dǎo)尿管氣囊順應(yīng)性;注入生理鹽水后氣囊長(zhǎng)徑由蛙肚橢圓形轉(zhuǎn)變?yōu)閳A柱形,直徑與血管內(nèi)徑相當(dāng),逆行拖出過(guò)程不會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成明顯損傷。③該氣囊在通過(guò)相對(duì)狹窄或血管痙攣部位時(shí)可發(fā)揮一定的擴(kuò)張作用,可一定程度上降低再次血栓的概率[7]。④該處理方式可控制血管擴(kuò)張程度,靜脈擴(kuò)張過(guò)程中可根據(jù)血管內(nèi)徑大小選擇尖端球囊注水,與順應(yīng)性球囊相似。⑤該手術(shù)與原位取栓再次成形術(shù)類似,能夠保留吻合口不改建血管,不容易造成二次狹窄,可最大限度保護(hù)血管資源[19]。
應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓應(yīng)注意全程需在超聲引導(dǎo)下操作,以防止血管損傷;同時(shí),應(yīng)避免兒童導(dǎo)尿管進(jìn)入肱動(dòng)脈,以防止血栓被推入尺/橈動(dòng)脈;術(shù)中在推送導(dǎo)尿管時(shí)若出現(xiàn)支撐力不夠,可拔出原有導(dǎo)絲,換用0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力。
綜上所述,6F兒童導(dǎo)尿管挽救自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞療效肯定,適合側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF患者,可避免近心端二次手術(shù),節(jié)約有限的自身血管資源,超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥少,而且導(dǎo)尿管作為臨床上廣泛應(yīng)用的器材,與取栓導(dǎo)管及擴(kuò)張導(dǎo)管相比,價(jià)格上具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì),且簡(jiǎn)單易行。