周 密,徐建強,樊麗潔,郝 巖,傅 捷,王曉宇,劉琳琳,閆雙寶,喬 林
(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科,北京 100088)
股薄肌及半腱?。茨N繩?。┏1挥米髯泽w韌帶重建的材料。常規(guī)通過脛骨近端鵝足部切取股薄肌及半腱肌的方法,可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷的問題,或因為局部外傷、手術(shù)瘢痕造成無法準(zhǔn)確分辨肌腱或者切取肌腱過短等并發(fā)癥。本研究嘗試在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角切取股薄肌及半腱肌,以避免上述并發(fā)癥,現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報告如下。
麻醉前讓患肢屈膝90°,髖關(guān)節(jié)外旋,呈“4”字位,囑患者收縮膝關(guān)節(jié)后方肌肉,于膝后內(nèi)側(cè)觸及腘繩肌收縮,經(jīng)其表面畫橫行標(biāo)記線(圖1a)。其余準(zhǔn)備同常規(guī)前交叉韌帶重建術(shù)。
單次硬膜外麻醉,患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪單,將患肢擺為“4”字位。
按膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)標(biāo)記的切口線沿屈膝皮紋作長約2~3 cm 橫切口。依次切開皮膚和淺、深筋膜層,注意牽開隱神經(jīng)及大隱靜脈,可觸及股薄肌及半腱肌。挑出肌腱,切斷半腱肌副腱束(圖1b)。筋膜下分離肌腱至肌腱脛骨止點處,帶骨膜將其掀起并切斷。末端編織縫合,常規(guī)方法順行向近端切取全長肌腱。肌腱均采用whip-stitch 技術(shù)編織縫合。前交叉韌帶重建均采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)。
圖1 患者,男,25 歲,膝后內(nèi)側(cè)切取腘繩肌腱重建前交叉韌帶 1a: 沿屈膝皮紋作長約2~3 cm 橫切口1b: 挑出股薄肌、半腱肌及半腱肌副腱束
術(shù)后第1 d 開始鼓勵患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)及踝泵練習(xí)。術(shù)后2 周內(nèi)用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0°~30°;2~4周調(diào)整為30°~60°,并開始部分負(fù)重;4~6 周調(diào)整為60°~90°,開始全部負(fù)重;6周后放開支具,恢復(fù)日?;顒?。
本組共23 例患者,其中男19 例,女4 例,左側(cè)12 例,右側(cè)11 例,均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建患者,排除合并多韌帶損傷、半月板損傷或骨軟骨損傷患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意。
術(shù)后隨訪16~28 個月,平均(24.56±4.32)個月。全部病例均完整切取股薄肌及半腱肌,無1 例出現(xiàn)切取肌腱過短或誤切取縫匠肌的情況。有2 例病人出現(xiàn)短暫性小腿內(nèi)側(cè)麻木,均于隨訪期內(nèi)緩解,無病人出現(xiàn)大血管損傷。
股薄肌及半腱肌是膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷常用的自體重建材料,其走行經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角止于脛骨近端內(nèi)側(cè)鵝足部。這兩條肌腱切取較為方便,并發(fā)癥較少。臨床常見在鵝足部作切口,以取腱器向近端逆行推進(jìn),在腱-腹交界處切取肌腱[1,2]。
切取半腱肌最常見的問題是損傷隱神經(jīng)髕下和/或縫匠肌支。在膝關(guān)節(jié)水平,隱神經(jīng)分支繞行縫匠肌并穿出筋膜支配表面皮膚。其髕下支位于鵝足肌腱上緣,且走行與鵝足平行,用上述切口切取肌腱時容易造成損傷。有報道采用前內(nèi)側(cè)鵝足部切口,多達(dá)74%的患者術(shù)后會出現(xiàn)隱神經(jīng)髕下和/或縫匠肌支支配區(qū)感覺障礙[1-5]。還有一些患者曾經(jīng)在鵝足受過外傷,或者先前接受過手術(shù);形成的瘢痕可能會在肌腱分離時形成障礙,造成肌腱切取過短甚至誤切取縫匠肌等并發(fā)癥。為避免上述問題,一些作者采用腓骨長肌來重建前交叉韌帶,但仍存在影響足部功能等潛在隱患[3-10]。
近年來,一些作者采用更為隱蔽的后內(nèi)側(cè)切口來切取半腱肌腱[11-13]。通過該切口將肌腱從鵝足部切取下來時,由于先從后內(nèi)側(cè)深筋膜下順行分離,無需切開深筋膜,可避免損傷。術(shù)中采用屈髖屈膝“4”字位,隱神經(jīng)較為松弛,受傷概率更低。
腘繩肌腱在胚胎發(fā)育過程中,可能會和內(nèi)側(cè)副韌帶、淺筋膜、腓腸肌和其它周圍結(jié)締組織之間形成各種連接束帶,特別是在半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間恒定出現(xiàn)一個副腱。采用前內(nèi)側(cè)鵝足部切口,可能會因為顯露不良,沒有適當(dāng)處理半腱肌副腱,造成切取肌腱過短。采用后內(nèi)側(cè)切口,可直接顯示副腱,避免上述問題[14,15]。此切口處縫匠肌已經(jīng)與腘繩肌分離,向大腿前上外方向走行,因此不存在誤切取的可能;沿皮紋橫切口,切口位置隱秘,對外觀影響小。
本研究結(jié)果顯示,采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角短橫切口切取股薄肌及半腱肌,顯露清楚,操作簡單,并發(fā)癥少,可以作為常規(guī)取腱方法的有效替代。