我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間分布特征及影響因素

龐 超，莫春寶

(1.廣西師范大學(xué)法學(xué)院，廣西 桂林 541000；2.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541000)

近20年來，我國法治建設(shè)取得顯著的成果，在醫(yī)療活動中，患者的法律意識與自我保護意識不斷增強，醫(yī)患矛盾凸顯[1]。醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方(醫(yī)療機構(gòu))與患方(患者或患者近親屬)之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛。在所有醫(yī)療糾紛訴訟案件中，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛數(shù)量最多，以往對于醫(yī)療糾紛相關(guān)研究多采用實證研究方法[2-4]，但很少有研究能從全國視角對醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)狀、地區(qū)差異及與之相關(guān)的社會因素進行探討。因此，本研究對2010-2019年全國以及各省市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判文書數(shù)據(jù)進行分析，以期掌握此類案件發(fā)生的現(xiàn)狀及相關(guān)因素，為相關(guān)部門制定科學(xué)合理的醫(yī)療糾紛處理策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于中國裁判文書網(wǎng)，以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案由進行精確檢索，案例性質(zhì)為民事案件，檢索時間限定為2010年1月1日-2019年12月31日，并排除重復(fù)案例。以2010年作為檢索起點，主要是由于2009年《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布為此類糾紛的解決提供了法律指引。將檢索顯示的所有文書數(shù)據(jù)導(dǎo)出并按照省份、年份分類匯總。人口、經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來自歷年《中國統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究指標(biāo)

本研究選取醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判文書數(shù)量來表征此類糾紛在全國發(fā)展的情況。另外，分別利用人均生產(chǎn)總值(單位：元)、高等教育人數(shù)比(每10萬人口中受高等教育的人數(shù))以及每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3個指標(biāo)來反映各地的經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生資源等情況。在分析醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟情況與各社會因素的關(guān)聯(lián)時，考慮到人口因素可能存在的潛在影響，因此在分析前，已先利用訴訟案件數(shù)量除以人口總數(shù)，換算為訴訟案件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計分析

用 Excel 2020 對數(shù)據(jù)進行整理及計算相關(guān)指標(biāo)，利用空間自相關(guān)、空間熱點分析來分析研究期間內(nèi)我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間聚類模式以及識別冷熱點地區(qū)。利用Spearman相關(guān)分析和灰色關(guān)聯(lián)度分析來初步探索此類案件與經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生資源之間的關(guān)聯(lián)。

Spearman相關(guān)分析兩變量間的關(guān)聯(lián)強度用相關(guān)系數(shù)(r)來表示，當(dāng)r>0，表示正相關(guān)；r<0，表示負(fù)相關(guān)；r=0 表示不相關(guān)。灰色關(guān)聯(lián)度分析則通過綜合關(guān)聯(lián)度來表示變量間的關(guān)聯(lián)程度。由于上述兩種關(guān)聯(lián)分析并未考慮到可能存在的由空間異質(zhì)性所導(dǎo)致的潛在影響，因此本研究再分別利用空間最小二乘法回歸以及地理探測器進一步探索案件數(shù)量與經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生因素之間的關(guān)聯(lián)，顯著性水平為0.05。

Spearman相關(guān)和灰色關(guān)聯(lián)度分析分別利用SPSS 24.5統(tǒng)計軟件和灰色系統(tǒng)理論建模軟件7.0(Grey System Theory Modeling Software，version 7.0)完成，空間自相關(guān)、熱點分析以及空間最小二乘法回歸通過GIS軟件完成；地理探測器分析利用Geo Detector軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件情況

2010-2019年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件共108,248件，2012年以前全國訴訟案件發(fā)生數(shù)量處于較低水平，自2013年后迅速增加，2017年后增長速度有所放緩，總體呈迅速增長趨勢。詳見圖1。

圖1 2010-2019年我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件數(shù)量

2.2 我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間分布特征

空間自相關(guān)分析結(jié)果顯示，在研究期間內(nèi)，除2010-2015年的自相關(guān)性不顯著外(P>0.05)，其余年份的自相關(guān)性均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且莫蘭指數(shù)呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，表明訴訟案件的發(fā)生在空間分布上由原來的不聚集，發(fā)展為越來越顯著的聚集現(xiàn)象，見表1。

通過熱點分析可以更清晰地識別出訴訟案件發(fā)生的冷、熱點地區(qū)。結(jié)果顯示，2010-2019年，熱點地區(qū)的數(shù)量不斷增加。2011-2012年，熱點地區(qū)率先出現(xiàn)在我國東部沿海地區(qū)，如：天津、江蘇；隨后熱點區(qū)域在東部沿海地區(qū)不斷擴大的同時，也在向中部地區(qū)擴展，最終形成較為穩(wěn)定的空間分布形勢，即：熱點地區(qū)主要集中在我國中東部、沿海地區(qū)，例如：河南、上海、山西、山東等。另外，2016年冷點地區(qū)為海南及西藏，之后的冷點地區(qū)主要穩(wěn)定在西藏，見表1。

表1 2010-2019年我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間自相關(guān)及熱點分析

2.3 基于全國數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，訴訟案件與經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生因素存在較強的顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05)?；疑P(guān)聯(lián)度分析結(jié)果可知，關(guān)聯(lián)性最強的是衛(wèi)生因素，綜合關(guān)聯(lián)度為0.548，結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件數(shù)與

2.4 基于空間關(guān)聯(lián)的分析結(jié)果

最小二乘法回歸結(jié)果顯示，2010年教育、衛(wèi)生因素與訴訟案件呈顯著的正相關(guān)(P<0.05)，2011-2016年各因素與訴訟案件并未出現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)，2017-2019年教育因素與訴訟案件呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)(P<0.05)，且顯著性在不斷增強，表明近幾年教育持續(xù)促進了此類訴訟案件的發(fā)生，見表3。

表3 歷年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件與各因素間的最小二乘法回歸分析

地理探測器分析結(jié)果顯示，總體上經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生因素與訴訟案件的關(guān)聯(lián)程度呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢。交互作用結(jié)果顯示，各因素間的交互作用的關(guān)聯(lián)強度均高于單因素，見表4。綜合上表明教育因素對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件發(fā)生的作用更大。

表4 地理探測器分析結(jié)果

3 討論

2000年以來，最高人民法院發(fā)布的《民事案由規(guī)定》中關(guān)于侵權(quán)類醫(yī)療糾紛的案由經(jīng)歷了由“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”到“醫(yī)療損害賠償糾紛”，再到“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”的改變。從變化軌跡上看，司法系統(tǒng)拋棄了以前一直使用的“醫(yī)療事故”概念，形成醫(yī)療糾紛案件由行政部門處理轉(zhuǎn)向可以向司法部門提起訴訟的醫(yī)療糾紛處理“二元制”結(jié)構(gòu)，這一改變也符合醫(yī)療機構(gòu)與患者的期望[5]。

3.1 近十年我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量持續(xù)增長

研究表明，2010-2019年我國的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件量快速遞增，其中經(jīng)歷了兩次增長高峰。2009年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的頒布對人們的糾紛解決提供了指引，醫(yī)療糾紛救濟的主要途徑由當(dāng)初的行政法轉(zhuǎn)向民事法領(lǐng)域。這一年也是醫(yī)療糾紛領(lǐng)域法律與訴訟實踐的重大轉(zhuǎn)折。周建裕[6]在對廣東的研究中發(fā)現(xiàn)“醫(yī)鬧”占醫(yī)療糾紛的30%左右，表明患方多利用“醫(yī)鬧”形式來解決醫(yī)療糾紛。我國在2013年后逐漸認(rèn)識到懲治“醫(yī)鬧”的重要性，2013年國家衛(wèi)計委辦公廳、公安部辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》；2014年最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》；2015年后更是將一些嚴(yán)重的“醫(yī)鬧”行為納入刑法進行規(guī)范[6]。這些舉措有力的遏制了以往患方常用的“小鬧小賠，大鬧大賠”的糾紛解決方式，促使人們在發(fā)生糾紛后選擇正確的訴訟途徑。因此，2013年后案件數(shù)量上升可能與這些舉措有一定的關(guān)系，這提示我們公法和私法在調(diào)整醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)當(dāng)并用，互相配合。2015年時案件數(shù)量出現(xiàn)第二個增長高峰，主要是由于2015年5月4日全國法院開始實施立案登記制，為醫(yī)療糾紛當(dāng)事人選擇訴訟解決糾紛打通了渠道，案件數(shù)量從此呈持續(xù)的上升趨勢。

3.2 我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件發(fā)生存在顯著的地區(qū)差異

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件發(fā)生存在顯著的地區(qū)差異，主要集中在我國教育、衛(wèi)生資源豐富、經(jīng)濟發(fā)展快的中東部、沿海地區(qū)，例如：河南、上海、山西、山東等。西藏案件少，可能和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟落后、教育水平低下、衛(wèi)生條件差有關(guān)。這與代瑞婷等[7]、石鎂虹等[8]的研究結(jié)果一致。由此可見，中東部及沿海地區(qū)在享受良好經(jīng)濟、衛(wèi)生、教育環(huán)境的同時也面臨著更大的醫(yī)療訴訟壓力，西藏則是明顯的“三低一少”，即經(jīng)濟、衛(wèi)生、教育水平低，案件數(shù)量也少。

3.3 我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件數(shù)量與多種因素相關(guān)

關(guān)聯(lián)分析顯示，此類案件的增長與經(jīng)濟、教育以及衛(wèi)生條件有關(guān)。其中，教育因素對案件增長具有持續(xù)的促進作用。衛(wèi)生條件好的地方就醫(yī)者更多，則出現(xiàn)糾紛的概率相對更高，郭笑[9]等在分析河南省不同等級醫(yī)院的糾紛發(fā)生率差異時也得出了同樣的結(jié)果。另外，受教育程度的提高使患者的維權(quán)意識加強，而受教育程度低的患者則不傾向于選擇訴訟途徑解決問題。這與邢朝國[10]等的研究結(jié)果一致，其研究表明受教育程度低的人群比受教育程度高的在遇到醫(yī)療糾紛時更容易選擇“忍了算了”。所以西藏案件數(shù)量少顯然不是因為真的沒有矛盾，而是人們尋求解決矛盾的條件不足。

4 建議

第一，應(yīng)當(dāng)合理分配醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療水平，分散上級醫(yī)院的就醫(yī)壓力；加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護人員技術(shù)水平，使診療行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少醫(yī)療事故發(fā)生。第二，為減輕訴訟壓力，建立適合我國醫(yī)療環(huán)境、法治進程的非訴訟糾紛解決機制，借鑒國內(nèi)外有效經(jīng)驗，推進、完善醫(yī)療糾紛解決多元化解決機制的立法，將醫(yī)患矛盾化解在訴前[11，12]。為檢驗新法規(guī)的合理性、可實施性，可以優(yōu)先選擇案件數(shù)量高發(fā)的省市如河南、上海、山西、山東等進行試點試驗。訴訟案件集中的省市也可以率先研究、出臺適合本地的醫(yī)療糾紛非訴解決機制。第三，考慮訴訟案件與受教育程度的正相關(guān)性，在受教育程度低的地區(qū)應(yīng)當(dāng)注重普法教育——提升國民的法律意識能夠使矛盾暴露在陽光下，減少醫(yī)療環(huán)境中隱藏的不穩(wěn)定因素。而受教育程度高的地區(qū)則面臨著大量醫(yī)療訴訟案件的考驗，要重點加強這些地區(qū)的糾紛應(yīng)對策略，尋求高效、便捷、公正的糾紛解決機制，重點培養(yǎng)這類地區(qū)醫(yī)法結(jié)合的人才以提高案件審判質(zhì)量。

5 研究局限

受研究條件的影響，本文主要研究以訴訟為解決方式的醫(yī)療糾紛，然而通過和解、衛(wèi)生行政部門調(diào)解等方式解決的醫(yī)療矛盾不在本文討論范圍內(nèi)。另外，在省一級的空間尺度進行關(guān)聯(lián)分析，空間尺度過大，樣本量相對較小，因此研究結(jié)論可能會被低估。