多學(xué)科診療門診難點分析及建議

——代佳靈 何 謙 武永康 饒 莉

多學(xué)科診療(Multi-Disciplinary Team,MDT)模式是指以患者為中心、以多學(xué)科專業(yè)人員為依托，以病例討論會為主要形式，為患者提供科學(xué)診療服務(wù)的模式[1]。MDT于20世紀(jì)90年代由美國人提出[2]，1996年英國將之納入國家癌癥診治指南[3]。目前，MDT模式不僅廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療[4-5]，而且也用于復(fù)雜疾病的綜合治療[6]。

2018年8月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《腫瘤多學(xué)科診療試點工作方案(2018-2020年)》，要求通過開展腫瘤多學(xué)科診療試點工作，在全國推廣多學(xué)科診療模式，提升疾病綜合診療水平[1]。目前，多學(xué)科診療在國內(nèi)逐漸發(fā)展成熟，但病種覆蓋仍以腫瘤為主[7]。隨著分級診療政策不斷推進(jìn)，大型綜合醫(yī)院疑難重癥患者數(shù)量增加。為降低就醫(yī)成本，改善疑難重癥患者就醫(yī)體驗，四川大學(xué)華西醫(yī)院整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，創(chuàng)建了多學(xué)科診療門診。本研究通過闡述該院多學(xué)科診療門診的探索及實踐，旨在探討大型綜合醫(yī)院開展多學(xué)科診療門診的必要性及意義。

1 多學(xué)科診療門診的探索

1.1 多學(xué)科診療門診開展現(xiàn)狀

截至2020年12月，該院共開展了52種多學(xué)科診療門診，探索出“三固定”及“兩標(biāo)準(zhǔn)化”模式，即多學(xué)科診療門診開展時間、開展地點、門診專家固定和科室申請流程、患者就診流程標(biāo)準(zhǔn)化。52種多學(xué)科診療門診除包含21種常見腫瘤外，還包括6種罕見病(即視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、淀粉樣變、肥厚型心肌病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肺動脈高壓、系統(tǒng)性硬化等)。其中，35種多學(xué)科診療門診每周開展1次，1種每周開展兩次，1種每月開展1次，其余15種每兩周開展1次。

1.2 多學(xué)科診療門診管理模式

1.2.1 管理組織及管理辦法 多學(xué)科診療門診由門診部統(tǒng)一負(fù)責(zé)，下設(shè)多學(xué)科聯(lián)合門診辦公室，由專人進(jìn)行管理。同時制定多學(xué)科聯(lián)合門診管理規(guī)定、MDT聯(lián)絡(luò)員工作職責(zé)等相關(guān)管理制度，以把控患者準(zhǔn)入條件、專家團(tuán)隊資質(zhì)等，保證門診質(zhì)量。門診部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息中心、運營管理部、宣傳部等部門與臨床及醫(yī)技科室協(xié)同，共同推進(jìn)多學(xué)科診療門診建設(shè)。

1.2.2 科室申請流程標(biāo)準(zhǔn)化 多學(xué)科診療門診的開展采用“自下而上”的方式。學(xué)科根據(jù)發(fā)展需要向醫(yī)院申請成立多學(xué)科診療門診，申請時需確定MDT名稱、牽頭科室及團(tuán)隊成員、團(tuán)隊負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員、開展時間、開展地點及收費標(biāo)準(zhǔn)、患者準(zhǔn)入條件等；參與多學(xué)科診療門診的專家須具有副高及以上職稱，通過門診部審核后可正式開診。

1.2.3 就診流程標(biāo)準(zhǔn)化 為了提高診療效率，多學(xué)科診療門診設(shè)立了患者準(zhǔn)入條件，要求患者須高度懷疑或被確診患有相關(guān)疾病，且已完善相關(guān)檢查。目前，該院多學(xué)科診療門診患者來源為本院專家推薦及患者通過網(wǎng)絡(luò)平臺預(yù)約兩種方式，但以本院專家推薦為主。通過網(wǎng)絡(luò)平臺預(yù)約的患者需由多學(xué)科診療門診聯(lián)絡(luò)人審核相關(guān)資料，通過審核后再進(jìn)入門診討論，具體就診流程見圖1。

圖1 多學(xué)科診療門診患者標(biāo)準(zhǔn)化就診流程

1.3 多學(xué)科診療門診優(yōu)勢

對患者而言，與傳統(tǒng)的單科就診模式相比，多學(xué)科診療門診能方便患者快捷就醫(yī)，減少就診次數(shù)及重復(fù)檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性，縮短患者獲得個性化、規(guī)范化的最佳診療方案時間，降低就醫(yī)成本[8]。

對臨床科室而言，多學(xué)科診療門診有利于培養(yǎng)各亞專業(yè)人才，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)及臨床新技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)學(xué)科實力及影響力。

對醫(yī)生而言，多學(xué)科團(tuán)隊門診提供了其與其他科室交流的平臺，彌補(bǔ)了專科醫(yī)師對疾病認(rèn)識的局限性，改善了臨床決策[9]。

對醫(yī)院而言，多學(xué)科診療門診能夠提升醫(yī)院疑難重癥的診療水平，有助于科研水平的提高，也有助于提高患者滿意度及醫(yī)院聲譽(yù)[10-12]。

2 MDT門診構(gòu)建過程中的問題及對策

2.1 對多學(xué)科診療門診的理解仍需加深

目前，大部分患者及部分醫(yī)師對該診療模式知曉并不充分，醫(yī)院應(yīng)主動宣傳推廣多學(xué)科診療加深患者及醫(yī)務(wù)人員對多學(xué)科診療的理解，讓其了解多學(xué)科診療的優(yōu)勢。一方面，吸引患者主動就醫(yī)，激發(fā)潛在就診需求；另一方面，提高醫(yī)師能動性，使之積極推薦患者。

2.2 多學(xué)科診療門診缺乏組織模式和運作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

近幾年，多學(xué)科診療在國內(nèi)雖有一定程度的發(fā)展，但仍處于探索階段。多學(xué)科診療門診的成功運轉(zhuǎn)離不開規(guī)范的管理制度。因此，構(gòu)建科學(xué)有效、標(biāo)準(zhǔn)的管理體系十分必要。

2.2.1 多學(xué)科診療門診成員資質(zhì)管理及工作流程標(biāo)準(zhǔn)化 為保證多學(xué)科診療門診質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格設(shè)立專家團(tuán)隊資質(zhì)要求，專家必須為副高級及以上職稱，同時固定專家組成員。對于放射科、超聲診斷科、病理科等需求量較大的輔助科室，可以適當(dāng)降低專家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，納入高年資的亞專業(yè)主治醫(yī)師。

因多學(xué)科診療門診的準(zhǔn)備工作較多、討論耗時長，為提高工作效率，需建立多學(xué)科診療門診準(zhǔn)入審核機(jī)制，并制作標(biāo)準(zhǔn)化病歷記錄模板。此外，醫(yī)院應(yīng)制定多學(xué)科診療門診就診流程標(biāo)準(zhǔn)，各個團(tuán)隊也應(yīng)制定不同病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療程序，并加強(qiáng)隨訪，形成診療閉環(huán)，以評估門診意見執(zhí)行情況。

2.2.2 制定合理的多學(xué)科診療門診收費標(biāo)準(zhǔn) 在當(dāng)前醫(yī)療資源緊張的情況下，制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)有助于多學(xué)科診療門診的良好開展。有專家建議對多學(xué)科團(tuán)隊診療成本進(jìn)行核算，并結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)制定腫瘤多學(xué)科診療收費標(biāo)準(zhǔn)[13]，也有學(xué)者建議按多學(xué)科診療中心成本、項目成本、病種成本進(jìn)行核算，為多學(xué)科診療收費及績效分配提供依據(jù)[14]。目前，該院多學(xué)科診療門診的收費標(biāo)準(zhǔn)定為90元/每學(xué)科/人次，診療費全額返給專家。

2.2.3 制定科學(xué)有效的多學(xué)科診療門診績效評價機(jī)制 目前，國內(nèi)對多學(xué)科診療門診尚無統(tǒng)一的績效考核機(jī)制，對多學(xué)科診療模式的績效評價研究也較少。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院將“工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、科研教學(xué)、滿意度”等5個指標(biāo)作為關(guān)鍵指標(biāo)，用于多學(xué)科診療門診績效評估[15]。有學(xué)者指出基于DRGS的CMI(Case Mix Index)指數(shù)作為績效評價的有效指標(biāo)[16]。也有學(xué)者建議可通過學(xué)術(shù)隊伍、科學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù)、人才培養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益6個維度確定具體的評價體系[17]。由此可見，多學(xué)科診療門診績效評價及分配仍需進(jìn)一步探討。

2.2.4 強(qiáng)化多學(xué)科診療門診的質(zhì)控 多學(xué)科診療門診運行過程中會出現(xiàn)個別專家遲到甚至缺席，由低年資醫(yī)生替代的情況。為提高多學(xué)科診療門診質(zhì)量，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用，需要建立完善的質(zhì)控體系。針對出勤率低的問題，一方面，可通過加大宣傳力度加強(qiáng)門診醫(yī)師對團(tuán)隊合作重要性的認(rèn)知，同時將出勤情況納入每月的門診綜合考核；另一方面，門診聯(lián)絡(luò)人需提前告知專家具體的門診時間與地點，避免其遺忘。針對低年資醫(yī)生代替專家的問題，一方面，發(fā)現(xiàn)以后應(yīng)及時與科室聯(lián)系，使之改派專家參與，并反饋團(tuán)隊負(fù)責(zé)人；另一方面，醫(yī)院應(yīng)要求每個科室至少有兩名副高級及以上職稱醫(yī)師作為多學(xué)科診療門診專家組成員，實行A、B角模式，避免臨時找專家。

2.3 推進(jìn)信息化建設(shè)

先進(jìn)的信息系統(tǒng)是多學(xué)科診療門診精細(xì)化管理的重要支撐。為提高門診效率，應(yīng)開發(fā)基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)的“多學(xué)科協(xié)作門診”管理模塊，包含病種配置、患者信息查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、患者管理、門診錄入、開具醫(yī)囑等功能。該模塊須與檢查檢驗系統(tǒng)及影像系統(tǒng)互聯(lián)，能實時查詢患者檢驗檢查結(jié)果等，也能與門診病歷系統(tǒng)及住院病歷系統(tǒng)互聯(lián)，能實時查詢患者既往就診信息及醫(yī)囑記錄。同時不斷進(jìn)行信息系統(tǒng)升級，優(yōu)化醫(yī)師使用體驗。

3 展望

對于大型綜合醫(yī)院而言，多學(xué)科診療門診的開展已勢在必行，但仍需相關(guān)政策保障及制度規(guī)范。隨著社會的發(fā)展，多學(xué)科團(tuán)隊門診后期可增加心理醫(yī)生，以便關(guān)注患者心理健康。有條件的醫(yī)院可開展罕見病多學(xué)科團(tuán)隊門診，方便罕見病患者就診。5G時代可考慮構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+多學(xué)科團(tuán)隊門診”線上診療模式。