王雅琳，劉 輝，武 亮，丁永清

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

近些年隨著甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等甲狀腺疾病檢出率的增高，接受甲狀腺手術(shù)的患者數(shù)量較以往有了大幅度提高。在解剖學(xué)方面，甲狀腺所居的位置較為特殊和復(fù)雜，其后面為氣管，周圍神經(jīng)和血管組織極為豐富，術(shù)中為充分暴露氣管和甲狀腺，降低手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中常以“頸部過伸體位”實(shí)施手術(shù)[1]。該體位雖然便于手術(shù)操作，但術(shù)后發(fā)生頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸肩部疼痛等一系列不適癥狀，顯著增加患者術(shù)后痛苦和不適感，患者極易出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張不安等不良心理情緒，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3]。頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生為臨床護(hù)理工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。本研究觀察了綜合性護(hù)理干預(yù)預(yù)防甲狀腺術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的效果及對(duì)術(shù)后不適的影響，探討更為有效的護(hù)理方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年4月—2020年2月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院擬擇期行甲狀腺手術(shù)的患者108例為研究對(duì)象，年齡18～65歲，甲狀腺手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。排除頸椎病、偏頭痛、高血壓、甲亢、糖尿病者，伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者，精神疾病或認(rèn)知功能障礙者，伴嚴(yán)重感染性疾病者。將納入研究患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。2組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、甲狀腺手術(shù)方式、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組甲狀腺手術(shù)患者一般資料比較

組別例數(shù)ASAⅠ/例ASAⅡ/例手術(shù)時(shí)間/(x±s,min)麻醉時(shí)間/(x±s,min)術(shù)中出血量/(x±s,mL)術(shù)中輸液量/(x±s,mL)對(duì)照組54302491.76±12.62101.40±15.1168.74±10.78240.90±32.14觀察組54282692.24±11.81102.81±13.4570.88±12.34245.21±29.90

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。①健康宣教：向患者和家屬講解甲狀腺手術(shù)的必要性，說明頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征是手術(shù)常見并發(fā)癥，采用合理必要的護(hù)理干預(yù)可以降低其發(fā)生率，消除患者顧慮和疑慮。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者高蛋白、高纖維素、低鹽低脂飲食。③體位護(hù)理：術(shù)中巡回護(hù)士注意將體位墊放置于患者肩背部，頭圈放置在患者頭下以使患者頭后仰，頸部處于正中過伸位，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏等生命體征；術(shù)后給予床頭抬高15°～30°(頭高腳低位)以降低對(duì)頸部傷口的牽拉，有利于緩解頸部疼痛和傷口引流。術(shù)后觀察頸部切口情況，記錄出血量，加強(qiáng)疼痛護(hù)理，預(yù)防感染。

1.2.2觀察組 給予綜合性護(hù)理干預(yù)。①心理護(hù)理：護(hù)士及時(shí)掌握和了解患者圍術(shù)期的緊張、恐懼、焦慮和抑郁等精神心理狀況，積極與患者和家屬進(jìn)行心理交流和無障礙溝通，消除患者緊張不安、焦躁等不良情緒，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)前體位訓(xùn)練：患者在病床上取仰臥位，將高度為20 cm的枕頭墊放置于患者肩下，頭后仰，充分暴露患者頸部使頸部處于過伸位，將氣管、下頜部和胸骨處于相同水平線上，患者循序漸進(jìn)逐漸增加頸部力量，以患者最大耐受程度為準(zhǔn)。每次訓(xùn)練30 min，每日3次，餐后1 h開始實(shí)施。③術(shù)中體位護(hù)理：將患者頭部盡量抬高，并與患者肩部處于同一水平，不僅可充分暴露頸部手術(shù)野，還能使患者維持正常的生理功能。術(shù)中護(hù)士定時(shí)對(duì)患者頭頸部進(jìn)行按摩，以促進(jìn)頭頸部局部血液循環(huán)，每隔15 min按摩1次，每次5 min。④術(shù)后體位護(hù)理：術(shù)后30 min將軟枕墊于患者頭部，將床頭抬高20°，術(shù)后2 h將床頭抬高到35°～40°、術(shù)后4 h抬高到60°。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，盡量讓全身和頭頸部肌肉放松。在調(diào)整體位的同時(shí)，術(shù)后1 h開始對(duì)患者進(jìn)行頭頸部按摩，每次20 min，每日3次，以確?；颊叩氖孢m度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生情況 記錄術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的相關(guān)癥狀和發(fā)生率，其相關(guān)癥狀包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸肩部疼痛。

1.3.2術(shù)后焦慮和抑郁情況 于術(shù)后48 h時(shí)采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者抑郁和焦慮狀況進(jìn)行評(píng)定， 當(dāng)SAS評(píng)分>50分、SDS評(píng)分>53分可評(píng)定為焦慮、抑郁情緒[4]。

1.3.3舒適度 在出院前1 d采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表(GCQ)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，該量表涉及4個(gè)維度(心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域、精神領(lǐng)域)28個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～4分，分值越高代表舒適度越高[5]。

1.3.4護(hù)理滿意度 在出院前1 d采用河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)滿意度進(jìn)行評(píng)定。本調(diào)查問卷包括護(hù)理操作、護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量、工作態(tài)度、人文關(guān)懷5個(gè)部分，包含25個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，滿分100分，分為很滿意(>90分)、滿意(80～90分)、一般(60～79分)和不滿意(<60分)4個(gè)等級(jí)。護(hù)理滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5臨床結(jié)局 記錄2組頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征緩解時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率 觀察組術(shù)后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸肩部疼痛發(fā)生率和頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患者術(shù)后抑郁焦慮情況比較 觀察組術(shù)后焦慮和抑郁發(fā)生率、SAS與SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后抑郁和焦慮情況比較

2.32組患者舒適度情況比較 觀察組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域、精神領(lǐng)域評(píng)分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組甲狀腺手術(shù)患者出院前1 d舒適度評(píng)分比較分)

2.42組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度為90.7%(49/54)，對(duì)照組為68.5%(37/54)，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組甲狀腺手術(shù)患者出院前1 d護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.52組患者術(shù)后臨床結(jié)局比較 觀察組頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征緩解時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后臨床結(jié)局情況比較

3 討 論

頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，亦被稱之為甲狀腺術(shù)后體位綜合征或甲狀腺術(shù)后綜合征，其發(fā)生率為40%～60%，常發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)，給患者心理、生理造成困擾和痛苦[6-7]。臨床研究證實(shí)，甲狀腺手術(shù)中的強(qiáng)迫性頸過伸位持續(xù)時(shí)間越長，患者發(fā)生此綜合征的概率越高，且癥狀越重。頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①術(shù)前患者心理精神壓力大，伴隨的負(fù)面情緒多(緊張、恐懼、焦慮等)，患者常處于應(yīng)激狀況[8]，大腦皮質(zhì)血管運(yùn)動(dòng)中樞失調(diào)，腎上腺活性過度增高導(dǎo)致外周動(dòng)脈血管阻力明顯增高，易誘發(fā)術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征[2]。②術(shù)中強(qiáng)迫性頸過伸位能夠壓迫頸椎間盤周圍韌帶和頸脊神經(jīng)根(包括其支配的枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等)，導(dǎo)致惡心嘔吐、頭頸部疼痛、頭暈等癥狀[9]。③頸過伸位可以壓迫頸6～7橫突孔的椎動(dòng)脈，并使之扭曲和痙攣，導(dǎo)致血流阻力增大，腦組織出現(xiàn)缺氧缺血[10]。④頸過伸位時(shí)，患者的椎前肌肉及相關(guān)韌帶亦處于過伸位置，并壓迫椎后肌肉及韌帶，導(dǎo)致頸椎周圍組織缺血性疲勞[11]。⑤甲狀腺手術(shù)操作中由于牽拉氣管及甲狀腺周圍神經(jīng)組織，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐。⑥術(shù)后焦慮抑郁等不良情緒亦能增加心理負(fù)擔(dān)和應(yīng)激，誘發(fā)頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生，并且兩者形成惡性循環(huán)，相互促進(jìn)，相互影響[7，12]。

綜合性護(hù)理干預(yù)是目前臨床護(hù)理界常用的“以患者為中心”的護(hù)理模式，該護(hù)理模式以人為本，護(hù)士通過全面評(píng)估患者具體病情，全面掌握患者實(shí)際需求，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和證據(jù)，制定系統(tǒng)化、針對(duì)性的護(hù)理策略，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，降低術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)患者康復(fù)[13]。該護(hù)理模式最突出的特點(diǎn)為整合了各個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的單獨(dú)護(hù)理措施，使之成為系統(tǒng)性綜合體，各個(gè)護(hù)理策略環(huán)環(huán)相扣，協(xié)調(diào)一致，相互促進(jìn)，相互協(xié)同，以確保整體護(hù)理質(zhì)量，使患者臨床獲益最大化。在具體護(hù)理實(shí)施策略中，采用針對(duì)性心理護(hù)理，積極緩解患者精神心理負(fù)擔(dān)，減輕焦慮抑郁、緊張情緒。有研究表明，采用針對(duì)性心理干預(yù)能夠緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善不良精神心理情緒狀況，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥[14]。另一項(xiàng)研究證實(shí)，心理干預(yù)有助于減輕患者焦慮程度，強(qiáng)化手術(shù)患者的心理應(yīng)激能力，提高患者術(shù)后舒適度及滿意度[15]。實(shí)施的體位訓(xùn)練可提高患者術(shù)中對(duì)過伸位的耐受性，增加患者治療配合度，降低手術(shù)和強(qiáng)迫體位對(duì)患者造成的應(yīng)激性傷害。術(shù)中抬高頭部并結(jié)合進(jìn)行頭頸部按摩，有助于緩解術(shù)中被動(dòng)體位造成的頸部周圍神經(jīng)、血管和韌帶的缺血性疲勞，減輕局部壓迫[16]。術(shù)后體位護(hù)理中，分別于術(shù)后30 min、2 h、4 h給予患者頭高腳低位，可促進(jìn)靜脈回流，減輕腦局部淤血，降低術(shù)后頭痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。術(shù)后開始間斷給予頭頸部按摩，亦能有效減輕頸椎周圍組織、椎動(dòng)脈、頸脊神經(jīng)根的受壓迫程度，從而降低頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率，還能提高患者的舒適度，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率、焦慮和抑郁發(fā)生率均低于對(duì)照組，術(shù)后SAS與SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，GCQ評(píng)分和患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征緩解時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組。提示綜合性護(hù)理干預(yù)可顯著降低甲狀腺術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率，緩解術(shù)后抑郁焦慮狀況，提高患者術(shù)后舒適度和護(hù)理滿意度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。