李暢

城市綠地空間是城市中有植物覆蓋的土地，是環(huán)境流行病學(xué)中重要的環(huán)境因素。從18世紀(jì)英國的倫敦之肺（the lungs of London）城市公園到19世紀(jì)美國的波士頓翡翠項鏈（Emerald Necklace）綠 地 體 系，從20世 紀(jì) 田 園 城 市（Garden City）的森林間距規(guī)劃到21世紀(jì)健康城市（Health City）的綠色基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃，城市綠地空間的演進都與城市公共健康密切相關(guān)。近30年來，城市綠地空間的研究范圍已由環(huán)境美學(xué)拓展到環(huán)境醫(yī)學(xué)，由生理健康拓展至心理健康，由康復(fù)景觀拓展至健康城市[1]。

近年來，國內(nèi)學(xué)界對城市綠地空間改善空氣質(zhì)量、調(diào)節(jié)環(huán)境舒適度、促進體力活動和身心健康的公共健康益處已達成共識，并通過文獻綜述[2-5]、抽樣問卷[6]、對照實驗[7]、重復(fù)測驗[8]、案例分析[9]等方式對各類城市綠地空間的療愈和康復(fù)效果進行了多元探索。受限于研究尺度和樣本規(guī)模，雖然在學(xué)理和實驗層面證實了城市綠地空間的健康效應(yīng)，但在應(yīng)用層面仍然缺乏對其健康效應(yīng)的病理認(rèn)知。本研究通過文獻綜述，分析國際學(xué)術(shù)期刊中涉及城市綠地空間的文獻，以“環(huán)境–人群–健康”的環(huán)境流行病學(xué)視角，探索城市綠地空間響應(yīng)流行疾病的健康效應(yīng)和關(guān)注焦點，以期為公共健康導(dǎo)向下的風(fēng)景園林研究提供借鑒和參考。

1 環(huán)境流行病學(xué)概念

環(huán)境流行病學(xué)（environmental epidemiology）是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)學(xué)科，是應(yīng)用流行病學(xué)的理論和方法，研究環(huán)境暴露與人群健康效應(yīng)，求證“暴露–效應(yīng)”關(guān)系，探索環(huán)境中自然因素和污染因素影響人群健康的流行性規(guī)律，以提供消除環(huán)境污染、防治疾病、促進健康對策的科學(xué)[10]。相對于側(cè)重生產(chǎn)性疾病研究的職業(yè)流行病學(xué)（occupational epidemiology）、側(cè)重于疾病地理空間分布的景觀流行病學(xué)（landscape epidemiology）、側(cè)重于疾病在人群傳播的傳染性流行病學(xué)（infectious epidemiology）等其他流行病學(xué)分支，環(huán)境流行病學(xué)研究是以“暴露為中心”，關(guān)注健康或疾病的環(huán)境分異和暴露水平。區(qū)別于同樣關(guān)注綠地“暴露–效應(yīng)”的康養(yǎng)醫(yī)學(xué)和環(huán)境心理學(xué)等方面的研究，環(huán)境流行病學(xué)更傾向運用大規(guī)模截面數(shù)據(jù)和隊列數(shù)據(jù)進行準(zhǔn)實驗研究，而非小規(guī)模的重復(fù)實驗和對照實驗（表1）。

表1 康養(yǎng)醫(yī)學(xué)、環(huán)境心理學(xué)和環(huán)境流行病學(xué)中的綠地空間環(huán)境研究辨析Tab. 1 Discrimination and analysis of green space environment studies in health medicine, environmental psychology and environmental epidemiology

2 研究現(xiàn)狀

2.1 文獻檢索和數(shù)據(jù)提取

城市綠地空間關(guān)聯(lián)人群健康的環(huán)境流行病學(xué)文獻具有跨學(xué)科的開放性特征，常規(guī)的文獻計量分析方法較難歸納和提煉，因而本研究采用科克倫法（Cochrane methodology）進行文獻篩選[11]。截至2020年3月，在Web of Science、ScienceDirect、PubMed、ProQuest中使用環(huán)境流行病學(xué)與城市綠地空間的相關(guān)專業(yè)術(shù)語①進行交叉組合檢索，去除重復(fù)文獻，共檢索到英文文獻3 058篇，再通過人工排除，選出符合文獻分析要求的132篇文獻，其中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)文獻將用于對照分析，綜述類文獻將用于結(jié)果補充和解釋。

2.2 整體概述

已篩選文獻的分析表明，超過半數(shù)的文獻都是在2017—2019年內(nèi)發(fā)表，反映出近年來國際學(xué)術(shù)界對城市綠地空間健康效應(yīng)的研究日益增長（圖1）。從文獻期刊來源來看，共28種，主要來自公共環(huán)境與職業(yè)健康、環(huán)境科學(xué)與生態(tài)學(xué)領(lǐng)域，期刊本身往往具有跨學(xué)科的研究視野，如International Journal of Environmental Research and Public Health、Health and Place等。從文獻的發(fā)文屬地和研究對象屬地來看，涉及城市綠地空間的環(huán)境流行病學(xué)研究主要來自歐美發(fā)達國家和地區(qū)，少量研究來源于中國大陸和港臺地區(qū)，缺少其他發(fā)展中地區(qū)的研究，原因是這些地區(qū)城市綠地空間和流行病數(shù)據(jù)缺失。此外，由于隊列研究需要持續(xù)觀察的縱向數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)獲取難度較大，因而這些文獻主要采用橫斷面研究（cross-sectional study），運用隊列研究（cohort study）的僅16篇。

1 環(huán)境流行病學(xué)視角下城市綠地空間健康效應(yīng)的相關(guān)文獻分析Relevant literature analysis of urban green space health effects from the perspective of environmental epidemiology

3 城市綠地空間響應(yīng)環(huán)境流行疾病的健康效應(yīng)

基于環(huán)境流行病學(xué)相關(guān)概念的文獻分析發(fā)現(xiàn)，研究城市綠地空間與人群健康效應(yīng)的關(guān)系，求證“暴露–效應(yīng)”是所有已篩選文獻的研究目的，其研究對象大致可以分為“環(huán)境–人群–健康”和“暴露–效應(yīng)”2類。前者是環(huán)境流行病學(xué)研究的核心要素，后者是影響要素作用的機理，涉及時空效應(yīng)、人群效應(yīng)和其他環(huán)境風(fēng)險的中介效應(yīng)。

3.1“環(huán)境—人群—健康”的研究

3.1.1 暴露環(huán)境

暴露環(huán)境是環(huán)境流行病學(xué)研究的邏輯起點。在環(huán)境流行病學(xué)研究中，綠地覆蓋率是城市綠地空間作為暴露環(huán)境的主要指標(biāo)，以遙感衛(wèi)星地圖中的土地利用和土地覆蓋（land use and land cover, LULC）數(shù)據(jù)為主，諸如歸一化植被指數(shù)（normalized difference vegetation index, NDVI）[12]、土壤調(diào)整植被指數(shù)（soiladjusted vegetation index, SAVI）[13]、增強型植被指數(shù)（enhanced vegetation index, EVI）[14]和樹木覆蓋率（tree cover rate）[15]等。此外，綠量感知的主觀調(diào)查問卷[16]亦是環(huán)境流行病學(xué)中對城市綠地空間進行量化的一種途徑，但應(yīng)用相對較少。

3.1.2 暴露人群

暴露人群是環(huán)境流行病學(xué)的主要研究對象，觀察樣本的規(guī)模和屬性直接影響研究的結(jié)果。文獻分析表明，除了少數(shù)以區(qū)域內(nèi)人群發(fā)病率為指標(biāo)的城市層面研究之外，暴露人群的觀察樣本數(shù)量在492～19 118 449之間，中位數(shù)為6 076，樣本規(guī)模較大。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、受教育程度、收入水平、種族、婚姻狀況、就業(yè)狀況、家庭規(guī)模等社會人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以及身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、飲酒、吸煙、藥物使用和體育鍛煉等個體特征屬性差異，往往導(dǎo)致城市綠地空間環(huán)境暴露效果的分異，區(qū)分并控制這些人群屬性導(dǎo)致的混淆變量是所有研究文獻的難點。

3.1.3 健康

健康是環(huán)境流行病學(xué)中可測量的生物效應(yīng)，是暴露環(huán)境作用于暴露人群的結(jié)果[10]。文獻研究表明，城市綠地空間的環(huán)境流行病學(xué)研究主要關(guān)注于生理健康和心理健康，涉及社會健康和整體健康的研究較少。在影響各類健康的疾病類型方面，根據(jù)國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）標(biāo)準(zhǔn)，城市綠地空間健康效應(yīng)涉及6個主要疾病群，以精神疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主，其中以抑郁[17]、高血壓[13]、糖尿病[18]、癌癥[19]和哮喘[20]等慢性病居多，而涉及瘧疾、痢疾和結(jié)核病等的傳染性疾病的較少[21]，反映了當(dāng)前城市綠地空間的非傳染性流行病學(xué)研究傾向，也符合城市化和工業(yè)化背景下的城市環(huán)境基底。

3.2“暴露— 效應(yīng)”的研究

健康效應(yīng)是暴露人群接觸暴露環(huán)境的健康反應(yīng)，區(qū)域性人群的健康效應(yīng)是環(huán)境流行病學(xué)研究的終點。大量的理論研究和實驗證據(jù)均表明，城市綠地空間與暴露人群生理、心理和整體健康具有正向關(guān)系，有助于降低高血壓、心臟病、冠心病、Ⅱ型糖尿病、抑郁、焦慮、癌癥等疾病的發(fā)病率；而少數(shù)研究證實了城市綠地空間的負(fù)向健康效應(yīng)，如增加了哮喘、過敏性鼻炎和皮膚癌等健康風(fēng)險[14,22-23]；此外，亦有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)城市綠地空間與健康效應(yīng)的非顯著關(guān)系[24-26]（圖1）。城市綠地空間環(huán)境暴露水平差異主要是由空間效應(yīng)、時間效應(yīng)、人群效應(yīng)和其他環(huán)境風(fēng)險的中介效應(yīng)所決定，它們對于“暴露–效應(yīng)”的效用大小具有直接或間接影響。

3.2.1 空間效應(yīng)

暴露環(huán)境的空間因素對于綠地覆蓋率的數(shù)據(jù)量化采集和分析至關(guān)重要。在空間尺度上，環(huán)境流行病學(xué)的城市綠地空間主要分為城市尺度、鄰里尺度和住宅尺度3個層次[27]。以緩沖距離（暴露人群至最近綠地的直線距離）為指標(biāo)的可達性評估是城市綠地空間是否具有健康效應(yīng)的關(guān)鍵空間因素，緩沖距離一般在50～1 000 m間。在500 m范圍內(nèi)，可達性與受訪人群健康效應(yīng)呈現(xiàn)出顯著的正向效應(yīng)，即離綠地越近越健康[28]；而超過1 000 m，健康效應(yīng)的效應(yīng)值大小和證據(jù)等級②方面可信度較弱[29]（表2）。城市綠地的可見性亦與健康效應(yīng)呈顯著正相關(guān)[30]?？臻g統(tǒng)計偏差是當(dāng)前城市綠地空間健康效應(yīng)研究中出現(xiàn)強度差異的常見問題。除空間單元規(guī)模和形狀的影響外，以行政范圍（或地理編碼）為質(zhì)心（centre of mass）和以研究對象（例如家庭或?qū)W校）作為空間參考點的空間定位差異也是產(chǎn)生偏差的主要原因。因此，規(guī)范化處理城市綠地空間中的空間尺度、單元形態(tài)和空間定位，是避免城市綠地空間健康效應(yīng)中出現(xiàn)分區(qū)效應(yīng)和比例效應(yīng)等統(tǒng)計偏差的關(guān)鍵點。

表2 城市綠地空間可達性的健康效應(yīng)及證據(jù)等級Tab. 2 Health effects and evidence levels of accessibility of urban green space

3.2.2 時間效應(yīng)

時間因素是城市綠地空間健康正、負(fù)向效應(yīng)的關(guān)鍵。季節(jié)變量（seasonal variation）容易增加城市綠地環(huán)境暴露的風(fēng)險，如綠地中的花粉、土壤真菌和碳?xì)浠衔锶菀滓l(fā)哮喘和過敏[31]；夏季城市綠地空間更易傳染瘧疾[21]。雖然已有文獻證實綠地空間使用時長和頻率與健康效應(yīng)成正比，但也并非絕對。澳大利亞的研究顯示，每周在綠地活動超過10 h以上的人群皮膚癌發(fā)病率比活動0～4 h的人群高出18%[23]。相對于當(dāng)前研究中對綠量、可達性、可見性等靜態(tài)變量的關(guān)注，對時段偏好、頻率和時長等動態(tài)時間變量的研究極少，周期性時間序列的追蹤研究較為缺失。

3.2.3 人群效應(yīng)

根據(jù)環(huán)境流行病學(xué)理論，不同人群相同環(huán)境暴露的發(fā)病率和健康收益差異較大，年齡和性別是人群差異的主要變量。研究表明，城市綠地空間在降低兒童、青少年和女性呼吸系統(tǒng)和心血管疾病，以及降低12歲以下兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等的發(fā)病率具有顯著性[32-33]。在高密度城市中，城市綠地空間有助于降低女性的循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率，以及老年人全因死亡率[34]。孕婦和新生兒等特殊人群對城市綠地空間的暴露效應(yīng)具有敏感性，更容易從城市綠地空間環(huán)境暴露中受益[18,35]。

3.2.4 環(huán)境風(fēng)險的中介效應(yīng)

空氣和噪聲污染等環(huán)境風(fēng)險是影響城市綠地空間健康效應(yīng)的中介變量。城市綠地空間能夠降低空氣和噪聲污染是諸多學(xué)者的研究共識。然而，當(dāng)空氣和噪聲污染反過來作用于城市綠地空間時，也會在一定程度上影響城市綠地空間環(huán)境暴露的健康效應(yīng)。研究表明，就健康結(jié)果而言，空氣污染和運輸噪聲的中介作用對鄰里層面綠地暴露人群呼吸與心血管疾病死亡率影響不大（約有8%和2%～6%的誘因）[32]。當(dāng)污染物暴露量較高時，樹木密度增加與哮喘發(fā)病率降低顯著相關(guān)，而當(dāng)污染物暴露量較低時，樹木密度與哮喘發(fā)病率沒有顯著相關(guān)性[14]。此外，由于城市綠地空間與流行疾病之間關(guān)系的復(fù)雜性，諸多城市化進程所重塑的中介變量，如溫度、濕度、降水、氣候變化、人口密度和社會經(jīng)濟地位（socioeconomic status, SES）等，都直接或間接地影響著城市綠地空間響應(yīng)環(huán)境流行疾病的健康效應(yīng)[21]。

4 城市綠地空間促進公共健康的環(huán)境流行病學(xué)研究熱點

4.1 城市綠地空間的健康劑量— 反應(yīng)測度

大多數(shù)文獻通過病例統(tǒng)計證實了城市綠地空間環(huán)境暴露對人群健康的正向效應(yīng)，由于這些研究指標(biāo)涉及自然環(huán)境背景、城市環(huán)境背景、綠地環(huán)境強度、暴露強度、暴露方式和健康效果等諸多異質(zhì)性的研究指標(biāo)，難以集成所有指標(biāo)進行綜合研究。因而通過單一變量揭示城市綠地空間作為“維生素G”（綠色處方）的劑量–反應(yīng)③成為近年來的研究熱點，在風(fēng)景園林學(xué)領(lǐng)域，研究主要集中于綠地率、綠地規(guī)模這2個綠地指標(biāo)的健康劑量–反應(yīng)上。

在綠地率與健康劑量–反應(yīng)方面，城市尺度的綠地率大小與各種疾病發(fā)病率并無顯著性關(guān)系，截面數(shù)據(jù)分析顯示城市綠地率61%和城市綠地率17%在疾病死亡率方面差異微弱[24]；而鄰里和家庭尺度的綠地率則與健康效應(yīng)呈正比關(guān)系，即鄰里和家庭尺度單元內(nèi)綠地面積的增加可以降低疾病發(fā)病率[36]。在1 km范圍內(nèi)綠地率每增加10%，將在一定程度上降低冠心病、關(guān)節(jié)炎、抑郁等疾病的發(fā)病率，劑量效應(yīng)明顯[33]；如在38%～64%區(qū)間內(nèi)的NDVI每增加10%，口腔和咽喉癌風(fēng)險分別下降11%和16%[19]；又如鄰里綠地百分比增加10個標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation, SD）與小范圍預(yù)期壽命（small-area life expectancy,SALE）增加1年顯著相關(guān)[37]，同樣表明了綠地率的劑量效應(yīng)。在綠地規(guī)模與健康劑量–反應(yīng)方面，袖珍公園（<0.4 hm2）、小型公園（0.4～1.0 hm2）、社區(qū)公園（1.0～5.0 hm2）的綠地規(guī)模與心理健康呈現(xiàn)出正相關(guān)，可訪問公園面積每增加1%，居民的心理健康量表得分增加0.12（滿分5分）[38]。

需要指出的是，在城市綠地空間的健康劑量–反應(yīng)測度研究中，由于缺少對多種健康指標(biāo)和綠色環(huán)境相互作用的混合關(guān)聯(lián)研究，或者是指標(biāo)權(quán)重的差異，當(dāng)前健康劑量–反應(yīng)的結(jié)論在顯著性上往往并非一致，如評估綠地可達性的緩沖距離等級差距導(dǎo)致健康劑量衰減效應(yīng)差異[28-30]。

4.2 城市綠地空間的環(huán)境正義評估

環(huán)境正義是城市綠地空間在環(huán)境流行病學(xué)研究中的一個重點。自20世紀(jì)80年代以來，“健康差異”和“健康公平”頻繁地被環(huán)境流行病學(xué)研究學(xué)者和城市政策制訂者使用，許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在城市低收入、少數(shù)族裔社區(qū)內(nèi)，樹木覆蓋率明顯偏低[39-40]，這種由社會經(jīng)濟地位、族裔和醫(yī)療保險類型等變量造成的環(huán)境不公實際上與城市綠地的健康效應(yīng)相關(guān)聯(lián)。Jennings等分析了不同族裔社區(qū)綠地的植被覆蓋物的結(jié)構(gòu)特征，發(fā)現(xiàn)樹冠百分比（percent canopy）、葉面積指數(shù)（leaf area index, LAI）、樹木密度（tree density）等指標(biāo)與社區(qū)人群的收入水平正相關(guān)，與呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病發(fā)病率負(fù)相關(guān)[15]。Mitchell等的研究亦證實了這一點，平均綠地率34%的高收入社區(qū)全因死亡率風(fēng)險較平均綠地率16%的低收入社區(qū)的低6%，顯示城市綠地空間的可供性在一定程度上影響著健康公平[41]。在心理健康方面的研究中，Sugiyama等通過截面數(shù)據(jù)分析了城市公園與周邊居民抑郁和焦慮指數(shù)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位較高的社區(qū)在公園面積上要高于社會經(jīng)濟地位較低的社區(qū)，前者所受的心理困擾顯著少于后者[42]。

由于與自然接觸可以使弱勢人群受益的等基因效應(yīng)（equigenic effect）[43]，因而在低收入社區(qū)和少數(shù)族裔社區(qū)，增加城市綠地的數(shù)量和改善綠地質(zhì)量是一種有效的健康途徑。然而這又容易導(dǎo)致“綠地紳士化”（Green Gentrification）[44]，引起社區(qū)地產(chǎn)價值和生活成本的上升，從而使弱勢人群流離失所，再度弱化他們與健康環(huán)境的聯(lián)系[45]，這是一個兩難的問題[44]（圖2）。此外，在一些歐洲城市，盡管城市綠地空間在可達性上不存在因社會經(jīng)濟地位變量而產(chǎn)生的群體差異，但是社會經(jīng)濟地位較高的群體更重視鍛煉，而社會經(jīng)濟地位較低的群體則更重視群體性活動，2類人群的需求差異可能會導(dǎo)致綠地空間具有健康效應(yīng)排他性[46]。

2 城市綠地空間健康公平的主要研究框架The main research framework of urban green space health equity

4.3 城市綠地空間的健康環(huán)境干預(yù)

近年來，城市公共健康已經(jīng)由致病性取向（pathogenic orientation）臨床醫(yī)學(xué)干預(yù)轉(zhuǎn)向于健康性取向（salutogenic orientation）預(yù)防醫(yī)學(xué)干預(yù)[47]，城市綠地空間健康環(huán)境干預(yù)的環(huán)境流行病學(xué)實踐逐漸成為熱點，但切入角度各異。一類是將城市綠地空間視為公共健康工具的政策性干預(yù)，在宏觀層面，涉及城市綠地空間提升城市居民生理健康、心理健康和促進健康公平的政策途徑和調(diào)控措施，如美國的健康人民（Healthy People）計劃、英國的自然英格蘭（Natural England）計劃、世界衛(wèi)生組織的健康城市戰(zhàn)略等[9]。另一類是將城市綠地空間視為預(yù)防醫(yī)學(xué)手段的物理環(huán)境干預(yù)，在空間層面探索城市綠地空間數(shù)量、規(guī)模、布局和植物配置等環(huán)境要素改進對居民健康的促進作用，如Mears等研究了城市綠地空間特征與人群健康的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)生態(tài)多樣性水平較低的草皮綠地與負(fù)向健康相關(guān)聯(lián)，因而提出增加綠地植物多樣性、綠地斑塊連續(xù)性的健康環(huán)境干預(yù)措施[48]；又如Branas等追蹤了4 436塊城市空置地塊的綠化項目后發(fā)現(xiàn)，城市空置地塊綠化可在一定程度上降低周邊人群高膽固醇值和緩解精神壓力[49]。

將城市綠地空間視為健康收益投入的健康經(jīng)濟學(xué)方法，主要通過計量化的健康成本效益分析，在理論上探索綠地資源配置的多種可能性。這類研究較少，根據(jù)健康收益導(dǎo)向分為成本效果分析（cost effectiveness analysis, CEA）、成本效用分析（cost utility analysis, CUA）、成本效益分析（cost benefit analysis, CBA）、最小成本分析（cost minimization analysis, CMA）等多種方法[50]?；谕恋厥褂脹Q策的最優(yōu)績效研究發(fā)現(xiàn)，同樣尺度的城市綠地空間，零星分布的多個可達性較佳的小型綠地相較于集中的大型公園而言能在更大程度上減輕健康不平等[51]。此外，在城市綠地空間的健康干預(yù)中，由于2D數(shù)據(jù)（如NDVI）從鳥瞰視角測量的失真性，具有模擬真人視角優(yōu)勢的3D數(shù)據(jù)（如全景照片）結(jié)合大數(shù)據(jù)采集與分析的方法，成為一種新興干預(yù)途徑[52-53]。

5 研究結(jié)論、局限和展望

本研究從環(huán)境流行病學(xué)的視角梳理了城市綠地空間健康效應(yīng)前沿文獻，概述了城市綠地空間健康效應(yīng)所涉及的主要研究指標(biāo)和要素，以及相關(guān)研究熱點。結(jié)果顯示，綠地空間的健康效應(yīng)主要涉及精神疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等6個主要疾病群，主要運用橫斷面調(diào)查的方法進行暴露人群觀察，以千人以上的大樣本研究為主。其中，環(huán)境強度、暴露強度、暴露方式、暴露人群是不同綠地空間健康劑量–反應(yīng)測度的主要指標(biāo)，而社會經(jīng)濟地位、族裔等變量差異是影響城市綠地空間中健康公平的主要因素，城市公共健康干預(yù)的主要手段包括政策性干預(yù)、物理環(huán)境干預(yù)和環(huán)境經(jīng)濟學(xué)方法等。

目前關(guān)于城市綠地空間健康效應(yīng)的環(huán)境流行病學(xué)研究主要集中于歐美等發(fā)達國家，國內(nèi)只有少量文獻綜述和實證研究。受限于環(huán)境流行病跨學(xué)科的復(fù)雜性，仍有大量抗解問題（wicked problems）存在：在研究內(nèi)容方面，盡管現(xiàn)有證據(jù)表明城市綠地空間具有正、負(fù)向的健康效應(yīng)，但對綠地空間形態(tài)、大小、規(guī)模和要素特征與不同健康效應(yīng)之間的劑量–反應(yīng)關(guān)系仍然知之甚少。例如普遍采用的NDVI并不能區(qū)分結(jié)構(gòu)化綠地（如公園）和非結(jié)構(gòu)化綠地（如荒地）之間的質(zhì)量差異，難以揭示綠地要素和不同疾病之間的健康關(guān)系[54]；在研究方法上，利用大規(guī)模截面數(shù)據(jù)進行的準(zhǔn)實驗研究，雖然實驗結(jié)果與現(xiàn)實聯(lián)系緊密，但由于無法控制研究環(huán)境，容易受混淆因子干擾而影響研究結(jié)論，例如城市區(qū)域間醫(yī)療水平變化對區(qū)域間綠地空間健康凈效應(yīng)測評的擾動[27]。由于這些缺陷的存在，當(dāng)前城市綠地空間的研究并不能形成一個邏輯嚴(yán)密的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)鏈和效應(yīng)明晰的綠色處方來作為健康城市決策和規(guī)劃的有效依據(jù)。

當(dāng)前全球城市面臨著公共健康水平不斷降低，需求不斷增長的巨大挑戰(zhàn)，城市人群集體暴露于環(huán)境污染、慢性疾病和傳染性疾病的威脅下，因而探明城市綠地空間響應(yīng)公共健康的機理和對策具有重要價值。從目前的學(xué)術(shù)熱點和現(xiàn)實需求判斷，未來城市綠地空間健康效應(yīng)的環(huán)境流行病學(xué)研究可能會有以下趨向：1）在研究對象上，更加關(guān)注流行疾病的易感人群和綠地環(huán)境暴露的敏感人群等弱勢群體[44]；2）在研究數(shù)據(jù)來源上，更加關(guān)注由地理標(biāo)記圖像、可穿戴設(shè)備所采集的個人生理和心理數(shù)據(jù)等多源微觀數(shù)據(jù)所構(gòu)成的高質(zhì)量數(shù)據(jù)集[52]；3）在研究內(nèi)容上，更加關(guān)注不同綠地結(jié)構(gòu)環(huán)境暴露健康效應(yīng)與劑量–反應(yīng)的時空指標(biāo)和因果關(guān)系[55]；4）在研究目標(biāo)導(dǎo)向上，更加關(guān)注可為健康城市施政決策支撐的應(yīng)用研究[54]。如何響應(yīng)以上研究趨向，是城市綠地空間與流行病學(xué)耦合發(fā)展的新一輪迭代。

注釋(Notes)：

① 環(huán) 境 檢 索 詞：greenness、green space、green infrastructure、urban greenspace、urban park、neighbourhood；人群檢索詞：children、older adults、adults；健康檢索詞：public health、mental health、physical health、social well-being、epidemic disease、cardiovascular、musculoskeletal、mental、respiratory、neurological、digestive。

② 效應(yīng)大小由文獻健康效應(yīng)正、負(fù)向的同向率判斷，在本文中，≥75%、50%～<75%、<50%的同向率分別代表強、中、弱的效應(yīng)；證據(jù)等級由同向性文獻數(shù)量判定，在本文中，≥10、5～<10、<5，分別代表強、中、弱的證據(jù)等級，證據(jù)等級越弱，可信度越低。

③ 環(huán)境流行病學(xué)中“暴露–效應(yīng)”是針對環(huán)境暴露后健康效應(yīng)的正、負(fù)向定性評價，“劑量–反應(yīng)”則是對暴露時間、頻率和環(huán)境要素與效果關(guān)系的定量評價。

圖表來源(Sources of Tables and Figures)：

圖表均由作者繪制。