羅媛容 陳敏華 廖英桃 胡細玲 陳妙霞

(中山大學附屬第三醫(yī)院 1護理部，廣東 廣州 510630；2精神心理科；3內(nèi)科)

流動老年人口指離開原居住地流入到大城市生活而沒有辦理戶口遷移的60歲及以上人口〔1〕。廣州市作為全國一線移民城市，吸引了大批外來人員，2016年數(shù)據(jù)顯示，我市流動老年人口達19.79萬人，占廣州市老年人口總量的13.41%，遠遠高于全國8.02%的流動老年人口比例〔2〕。對流動老人而言，從原本熟悉的長居地遷移到完全陌生的環(huán)境，生活習慣、地域文化、語言溝通與本地患者均有諸多差異，他們不僅遠離了家鄉(xiāng)熟悉的親戚朋友，更缺乏適當?shù)男蓍e娛樂，在融入和適應城市方面存在很大障礙和困難，同時，他們大部分承擔著家庭的主要家務，致使流動老人容易面臨更多的心理壓力〔3〕，其中，抑郁最為常見，發(fā)生率為8.6%～14.1%〔4，5〕。由于高血壓患病率較高、社區(qū)體檢參與度低等原因，流動老人腦卒中風險大大提高，急性腦卒中在很短的時間內(nèi)讓一個健全的人癱瘓或失語，對任何人來說都是一個強烈的應激原，流動老人因照顧晚輩等需求遷入城市，他們認為腦卒中后基本的生活可能無法自理，治療費用又大，恢復過程很慢，不但不能給家庭分擔壓力，反而帶來極大負擔，因此成為抑郁高發(fā)人群。目前尚未發(fā)現(xiàn)流動老年腦卒中患者抑郁狀況的相關(guān)研究。 本研究旨在了解流動老年腦卒中患者心理健康狀況，并分析患者抑郁的影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 隨機抽取2016年9月至2018年9月廣州兩家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的外來流動老年腦卒中患者。納入標準：神志清醒，智力正常，能合作回答；經(jīng)被調(diào)查人理解許可，簽訂知情同意書。排除標準：正在服用抗焦慮、抑郁或鎮(zhèn)靜類藥物；合并嚴重的心、肺、肝、腎等軀體疾??；合并嚴重的語言障礙、視聽障礙、認知障礙；精神疾病史者。問卷由患者親自完成，共發(fā)放問卷320份，有效應答317份(98.5%)。其中男190例，女127例；年齡60～91歲，平均(65.61±7.46)歲。

1.2研究工具 調(diào)查員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓的院內(nèi)心理照護小組護士，納入調(diào)查對象后，采用患者健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)進行資料收集，評估時間是入院后(14±2)d內(nèi)，評估方式為面對面調(diào)查。問卷經(jīng)過嚴格審核后進行雙錄入。(1)一般資料問卷由研究者參考了各種相關(guān)資料設計而成，內(nèi)容主要有兩部分，一部分是人口學資料：包括年齡、性別、文化水平、職業(yè)類型、醫(yī)保類型等，一部分是社會環(huán)境資料：包括流動特征、經(jīng)濟情況、健康與醫(yī)療行為等。(2)患者健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)在國內(nèi)應用信效度也被證實良好〔6～8〕。該量表共9個條目，采用0(完全不會)～ 3(幾乎每天)級評分，總分0～27 分，得分越高抑郁水平越嚴重。評分標準：0～4分沒有抑郁；5～9分輕度抑郁，治療建議觀察等待，及時復測；10～14分中度抑郁，建議制定治療計劃，考慮心理咨詢和(或)藥物治療；15～19分中重度抑郁，治療建議積極藥物治療和(或)心理治療；20～27分重度抑郁，立即首先選擇藥物治療，建議轉(zhuǎn)至精神疾病專家，進行心理治療和(或)綜合治療。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0 軟件行χ2檢驗，F(xiàn)isher精確檢驗，Logistic回歸分析向前逐步回歸法。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對象抑郁篩查情況 抑郁癥狀群的檢出率為38.2%(121/317)，其中輕度抑郁76例(24.0%)、中度抑郁24例(7.6%)、中重度抑郁16(5.0%)、重度抑郁5例(1.6%)。

2.2流動老年腦卒中患者抑郁篩查狀況的單因素分析 不同性別、文化程度、居住安排、遷移時長、醫(yī)保費用支付方式的流動老年腦卒中患者抑郁檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征的城市外來流動老年卒中患者抑郁癥狀檢出率的比較〔n(%)〕

2.3流動老年腦卒中患者抑郁篩查狀況的Logistic分析 以城市外來流動老年腦卒中患者是否抑郁為因變量(抑郁=1，不抑郁=0)，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行二分類Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，女性、大專及以上文化程度兩類人群是城市外來流動老年腦卒中患者發(fā)生抑郁的高危人群，獨居是抑郁發(fā)生的危險因素，見表2。

表2 城市外來流動老年腦卒中患者發(fā)生抑郁相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，城市外來流動腦卒中患者心理健康狀態(tài)不容樂觀，分析原因如下：(1)腦卒中早期患者缺乏心理準備，對軀體和精神創(chuàng)傷的承受能力和緩沖能力下降，容易產(chǎn)生抑郁情緒；(2)本研究結(jié)果顯示遷移原因中幫助子女照看孫輩或料理家務者接近一半，可見大部分流動老人不是被照顧者而是扮演照料者的角色，他們更擔心患病后會出現(xiàn)有子女而無人照料的情況；另外，社會保障方面，本研究結(jié)果顯示85.2%的流動老年患者均是在戶籍地參保，可能面臨報銷難或根本無法報銷的問題，造成廣州醫(yī)療費用高而享受醫(yī)療保險待遇的情況卻受限的困境，他們擔心難以承擔醫(yī)藥費以及拖累子女。

由于男女之間腦組織和腦功能的先天差異，腦損傷引起的情緒反應也會存在差別。本研究中女性的城市外來流動老年腦卒中患者出現(xiàn)抑郁癥狀的風險較高，原因是多方面的，首先可能與女性心理和生理的特殊性有關(guān)，有研究顯示，腦卒中對于女性的生活質(zhì)量比男性有著更嚴重的影響，主要體現(xiàn)在情緒，睡眠，精力，疼痛和活動性方面〔9，10〕。同時，以往有研究表明，女性肌肉功能可能比男性弱，以此推測女性體力恢復能力較差，這也可能是一項造成心理狀態(tài)差異的重要因素〔11〕。此外，女性患者更多地承擔來自操勞家務或照顧孫輩的外部壓力，更容易誘發(fā)抑郁。但也有報道表明男性承受更大的經(jīng)濟壓力，其抑郁水平更為嚴重，然而這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在中青年患者〔12〕。因此，應不分性別的給予腦卒中患者以心理教育，尤其需要重點關(guān)注外來流動的女性老年患者。

本研究結(jié)果表明患者抑郁癥狀的檢出率與其文化程度呈正比，文化程度越高，出現(xiàn)抑郁癥狀的可能性越高，與相關(guān)文獻報道一致〔13〕?？赡艿慕忉屖抢夏昴X卒中患者文化程度越高，考慮事情越縝密，對自我價值的認知越好，對疾病帶來的變化更敏感，特別是外來流動老人，他們會認為患病后不能照顧自己，反而給家庭帶來麻煩，增加經(jīng)濟負擔，因此要求康復的心情更加迫切，更容易產(chǎn)生抑郁焦慮。

本研究結(jié)果提示我們需要改變以往受教育程度越高、心理狀況越好的認知，關(guān)心體貼文化程度較高的外來流動老年腦卒中患者，注重語言和情感交流，減少精神壓力，鼓勵他們正視疾病，積極配合，早期康復。

本研究結(jié)果表明居住時間越長，會逐漸融入移入地的生活習慣以及文化氛圍，也越來越容易產(chǎn)生認同感和歸屬感，故面對壓力心理抗挫折能力比較強。一項對新城市老年人進行調(diào)查的文獻顯示，移居年限與焦慮、抑郁呈負相關(guān)〔14〕，國外相關(guān)研究亦表明，遷移時間越短，發(fā)生焦慮抑郁的風險越大〔15〕。因此，提示可以以移居年限為切入點，注意加強對遷移年限短的城市外來流動老年卒中患者的心理維護，減輕其因移居和患病帶來的雙重心理壓力。同時也提示，社會層面上應利用社區(qū)資源，激發(fā)社區(qū)活力，開展多種形式的社區(qū)活動，這對促進流動老人社會融入，改善其心理狀況可能具有重大意義。

有研究對中國移民的抑郁狀況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與子女居住的老人抑郁率仍然很高〔16〕，與本研究結(jié)果一致?？赡艿慕忉屖橇鲃永夏昊颊唠m然家庭關(guān)系和諧，但因子女工作繁忙，彼此缺乏溝通，很多時候并不能滿足其情感上的需求。本研究結(jié)果表明家庭依然是流動老人最重要的社會支持網(wǎng)絡，當家庭聯(lián)結(jié)比較薄弱、缺乏相互支持時，腦卒中后更容易出現(xiàn)抑郁。因此，應該為這類患者提供更多的支持與幫助，一方面倡導家庭成員之間的溝通與互動；另一方面加強與患者的交流，了解他們的生活及感情需求，提供針對性指導，促進心理康復。

外來流動老年腦卒中患者具有不同于普通住院老年患者的特殊性，是住院期間產(chǎn)生心理問題的高風險人群，然而目前的研究缺乏該人群抑郁狀況的相關(guān)信息，且大多數(shù)使用的抑郁評估工具條目較多、費時較長，不利于較大樣本的調(diào)查。

基于本研究，提示今后應有所側(cè)重地做好篩查、預防和聯(lián)絡會診等工作，以促進該類患者身心康復：①建議在臨床工作中不僅關(guān)注流動老年腦卒中患者的軀體疾病，更應高度重視該群體的心理健康，將抑郁的篩查作為評估此類人群心理健康的一部分，納入患者常規(guī)檢查的項目中，利用簡單方便的心理評估工具做到早期篩查。②從個人因素和社會環(huán)境因素出發(fā)，重點關(guān)注女性、文化程度較高、遷移年限短和獨居的城市外來流動老年腦卒中患者，針對性給予幫助。